Abstract： 患者男，27岁，因"突发意识不清，伴右侧肢体无力30 min"，于2018年10月3日入联勤保障部队第九四〇医院急诊科后转入干部病房。患者于2018年10月3日17：20无明显诱因突然从沙发滑落在地，随即出现意识不清，呼叫不能应声，右侧肢体失动，无抽搐、恶心、呕吐或二便失禁，无胸痛、心悸、胸闷或气短，于17：54入联勤保障部队第九四〇医院急诊科。体格检查：双上肢血压分别为147/91 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)及142/90 mmHg，脉搏95次/分，格拉斯哥昏迷评分法(Glasgow coma scale，GCS)评分9分，美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)评分17分，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率95次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。神经系统检查：意识朦胧，烦躁，失语，右侧上肢体肌力Ⅱ级，右侧下肢体肌力Ⅱ级，右侧肢体肌张力、腱反射减弱，余无特殊。心电图示窦性心律96次/分，V1～V5导联ST段弓背向上抬高0.05～0.40 mv。心肌坏死标志物水平正常。头颅CT检查未见明显异常。患者既往身体健康，无高血压、糖尿病病史。无吸烟、饮酒史。无心脑血管疾病家族史。急诊实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能未见异常。初步诊断：(1)超急性期急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)；(2)急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)。患者病情危重，计划行经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)，但考虑到术中抗凝及双重抗血小板药物会增加患者后续阿替普酶溶栓脑出血风险，且会延误脑梗死再灌注。遂与家属沟通后，行紧急溶栓治疗。2018年10月3日18：08经静脉给予阿替普酶[勃林格殷格公司(上海)，国药准字SJ20160054]70 mg(患者体质量77.8 kg，根据0.9 mg/kg体质量计算总剂量，初始7.0 mg静脉推注，后续1 h行63.0 mg静脉滴注)。患者意识逐渐恢复，语言连贯性差，右侧肢体肌力恢复，自诉右侧上肢麻木、笨拙感，GCS评分13分，NIHSS评分4分。患者未诉胸痛、胸闷症状。2018年10月3日19：00复查肌钙蛋白Ⅰ 0.14 μg/L(正常值≤0.02 μg/L)，肌酸激酶同工酶56 IU/L(正常值≤18 IU/L)；19：09复查头颅CT未见异常；后续19：23查头颅磁弥散加权成像示右额叶及双顶叶散在的斑点状稍高信号影，示脑梗塞(图1A、B)，颅脑磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)示颅底动脉环欠完整、双侧后交通动脉缺如(图1C)；20：34心电图示窦性心律，V1～V5导联ST段弓背向上抬高0.05～0.40 mv，提示病变冠状动脉未溶通。静脉滴注丁苯酞氯化钠注射液[石药集团有限公司(石家庄)，国药准字H20100041]，25 mg，每日2次，持续10 d；长期口服阿托伐他汀钙片[辉瑞制药公司(无锡)，国药准字H20051407]，20 mg，每日1次。患者入住重症监护病房，GCS 13分，NIHSS 4分。完善患者经胸心脏彩色超声未见心脏压塞，无房室壁及瓣膜血栓。腹部彩色超声、肾动脉彩色超声、胸部X线、颈部血管彩色超声及经颅彩色多普勒超声未见异常。血糖、免疫球蛋白、补体、免疫常规、甲状腺功能、抗核抗体系列、抗中性粒细胞胞浆抗体系列及抗心磷脂抗体均正常。于病程第3天开始给予口服阿司匹林肠溶片[拜耳制药公司(杭州)，国药准字HJ20160685]100 mg/d联合硫酸氢氯吡格雷[赛诺菲制药公司(杭州)，国药准字H20171238]75 mg/d抗血小板治疗。病程第9天，2018年10月11日行冠状动脉造影后行PCI，见左主干无狭窄，左前降支中段100%闭塞(图2A)，远端心肌梗死溶栓治疗血流分级(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)0级，左回旋支未见明显狭窄。在左前降支狭窄处行PCI，残余狭窄80%～90%(图2B)。先后分别将2枚药物洗脱支架[山东吉威医疗制品有限公司(威海)，Excel冠脉支架，直径3.5 mm×长度36.0 mm，直径3.5 mm×长度14.0 mm]由远至近放置于狭窄病变处，再次造影见支架膨胀完全，原狭窄消失(图2C)，远端血流TIMI 3级。患者返回病房，皮下注射低分子量肝素钠[意大利阿尔伐韦士曼制药公司(苏州)，国药准字H20140281]5 000 U(每12 h 1次)抗凝，口服低剂量琥珀酸美托洛尔缓释片[阿斯利康制药公司(武汉)，国药准字J20150044]11.875 mg(根据血压和心率缓慢增加剂量)，每日1次；盐酸贝那普利片(北京诺华制药有限公司，国药准字H20000292)，5 mg，每日1次。术后第1年及第5年对患者进行随访，患者未发生胸痛、胸闷或呼吸困难，言语功能正常，右手持物略笨拙。