患者男性,68岁,2020年9月23日因血尿2个月,加重1周入院.患者2014年7月在外院因发现膀胱肿瘤行膀胱肿瘤手术(具体不详).CT示:膀胱癌,侵犯前列腺、左侧精囊腺、输尿管下段,左侧骼血管膀胱肿大淋巴结,多考虑转移性.遂行经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethral resection of bladder tumor,TURBt).

膀胱癌作为泌尿外科常见肿瘤一直备受关注，近年来其发病率在逐步上升，尽管早期检查和经尿道膀胱肿瘤手术的开展为膀胱癌患者的治疗起到了积极作用，但是局部进展和转移性膀胱癌患者的临床治疗效果并不理想。早期的化疗、放疗和近些年来靶向治疗、免疫治疗以及各种方案的联合治疗在临床上不断广泛应用。临床对膀胱癌的多种治疗方案，希望为老年晚期膀胱癌患者带来更多获益。

目的:探讨HER2表达水平对既往化疗失败的转移性尿路上皮癌(UC)免疫治疗疗效的影响。方法:回顾性分析北京大学肿瘤医院2017年6月至2021年4月行免疫治疗的77例既往化疗失败的转移性UC患者的临床资料。男49例，女28例；中位年龄为62(29~79)岁；肿瘤原发于膀胱28例(36.4%)，肾盂25例(32.5%)，输尿管24例(31.2%)；转移部位为淋巴结45例(58.4%)，肺40例(51.9%)，骨20例(26.0%)，肝16例(20.8%)。膀胱UC患者中，18例行根治性膀胱切除术，4例行膀胱部分切除术，5例仅行经尿道膀胱肿瘤电切术；肾盂和输尿管UC中，38例行根治性患侧肾输尿管全长切除术，3例行部分切除术，2例行姑息性切除术。术后膀胱灌注化疗15例；术后辅助放疗6例；术后膀胱复发行局部放疗3例；转移灶放疗7例，微波消融治疗1例。所有患者既往均接受过一线化疗，既往接受过二线及以上化疗者30例(40.0%)；接受过含铂类方案化疗者70例(90.9%)。所有77例均接受PD-1单抗治疗。免疫组化染色(IHC)检测患者初诊时肿瘤组织(74例为原发灶，3例为转移灶)HER2蛋白表达水平；对于HER2 IHC (++)的患者用第二代测序(NGS)检测患者肿瘤组织HER2基因拷贝数(CN)，以CN≥4定义为HER2拷贝数扩增[CN(+)]，以CN<4为HER2拷贝数非扩增[CN(-)]。将HER2 IHC (0)定义为HER2阴性，IHC (+)或IHC (++)/CN(-)定义为HER2低表达，IHC (++)/CN(+)或IHC (+++)定义为HER2高表达。采用χ 2检验或者Fisher精确检验评估患者HER2表达与PD-1单抗治疗后客观缓解率(ORR)的相关性，采用Kaplan-Meier法和log-rank检验比较不同HER2表达状态患者的中位无进展生存时间(PFS)和总生存时间(OS)差异。 结果:77例接受PD-1单抗治疗的中位时间为6.4(1.5~ 47.8)个月，中位治疗次数11 (2~ 45)次。77例中位随访时间为30.9(1.4~ 48.1)个月，ORR为33.8%(26/77)。其中38例PD-1单抗治疗后进展，接受了后续治疗，采用抗体药物偶联剂治疗17例，化疗18例，化疗联合抗血管生成药物治疗12例。免疫治疗后总体中位PFS为5.8(95% CI 3.0~ 8.6)个月，中位OS为23.6(95% CI 8.5~ 38.7)个月。对77例初诊肿瘤组织行HER2 IHC检测，(0)、(+)、(++)、(+++)患者分别为33例(42.9%)、19例(24.7%)、20例(26.0%)、5例(6.5%)；20例IHC (++)患者行HER2 CN检测，1例为CN(+)，19例为CN(-)。HER2阴性、低表达、高表达患者的ORR分别为42.4%(14/33)、31.6%(12/38)、0(0/6)( P ＝ 0.08)，三者的中位PFS分别为11.0、3.7、1.8个月，整体比较和两两比较差异均有统计学意义( P<0.05)。HER2阴性和HER2低表达患者接受PD-1单抗治疗后的中位OS分别为23.6个月和22.7个月，而HER2高表达患者的中位OS尚未达到，总体比较差异无统计学意义( P ＝ 0.623)。 结论:对于化疗失败后接受PD-1单抗治疗的转移性UC患者，HER2高表达者的PFS显著低于低表达或阴性者。HER2表达有可能预测既往化疗失败后转移性UC免疫治疗的疗效，结论需进一步研究证实。

回顾性分析1例转移性激素敏感性前列腺癌患者的临床病理资料，并复习相关文献。患者，68岁。2017年9月4日因排尿困难伴尿频、尿急持续6个月入院。血PSA>100 ng/ml。磁共振检查示前列腺占位，与精囊腺分界不清，盆腔多发骨病变。骨扫描检查提示全身多发骨转移。穿刺确诊前列腺腺泡腺癌，Gleason评分5+5＝10分。临床分期T 3N 0M 1b期。因排尿梗阻行姑息性经尿道前列腺切除术，并采用药物去势联合阿比特龙+泼尼松的内分泌治疗。PSA持续控制在<0.006 ng/ml，治疗6个月后复查PSMA PET/CT和磁共振检查提示胸骨及胸骨旁软组织病灶，予30GY/10Fx局部放疗，并持续内分泌治疗，疾病控制满意。转移性激素敏感性前列腺癌治疗方案多样，药物去势联合阿比特龙+泼尼松的内分泌治疗能有效控制疾病且不良反应轻微。姑息性经尿道前列腺切除术可以改善排尿梗阻症状，也可能改善患者预后。

目的:探讨最大限度经尿道膀胱肿瘤切除术(mTURBT)联合全身化疗治疗后达到明显降期(≤pT 1期)的肌层浸润性膀胱癌(MIBC)患者保留膀胱综合治疗的长期疗效和不良反应。 方法:回顾性分析中国医学科学院肿瘤医院2013年12月至2020年12月行保留膀胱综合治疗的22例非转移性MIBC患者的病例资料，男10例，女12例。中位年龄66岁。单发肿瘤17例，多发肿瘤5例。治疗前肿瘤分期T 2期17例，T 3期5例。中位肿瘤大小为3.0(0.8~5.3)cm；所有患者均无原位癌和上尿路积水。患者首先接受mTURBT，切除所有肉眼可见的肿瘤病灶，明确病理分期，然后接受3~4个周期吉西他滨联合顺铂方案(吉西他滨1000 mg/m 2，第1天和第8天静脉滴注；顺铂75 mg/m 2，第1天静脉滴注；每21天为1个周期)化疗。22例化疗后再次行TURBT，根据病理结果分别采用同步放化疗或主动监测。治疗后6个月采用膀胱过度活动症症状评分(OABSS)评估患者膀胱功能。 结果:本研究22例中，mTURBT+全身化疗后临床完全缓解(pT 0期)12例，降期达pT a~T 1期10例。14例行同步放化疗，其中4例发生>Ⅲ度化疗不良反应；8例行主动监测，其中3例全身化疗后发生>Ⅲ度不良反应。22例中位随访36.7个月，保留膀胱成功率为90.9%(20/22)，其中9例发生肿瘤复发，2例死亡；5年无复发生存率(RFS)为52.2%，5年总生存率(OS)为86.1%。mTURBT+全身化疗后降期为pT 0期的12例中，3例复发，5年RFS为66.7%，OS为100.0%；mTURBT+全身化疗后降期为pT a~T 1期的10例中，6例复发，其中2例死亡，5年RFS为40.0%，OS为72.0%。20例成功保留膀胱患者治疗后6个月OABSS为(1.00±1.03)分。 结论:以mTURBT+全身化疗后明显病理降期作为判断标准，联合同步化放疗，对MIBC患者保留膀胱是可行的，化疗后病理降期为pT 0期患者的预后更好，长期不良反应少见。

患者男性，75岁，2019年10月15日因"反复尿频、尿急、尿痛19年，加重3 d"于湖南省人民医院泌尿外科就诊，腹部CT示：膀胱右侧壁所见考虑膀胱癌，并右侧输尿管开口处梗阻。于2019年10月18日行"经尿道膀胱镜检+膀胱肿物电切术"，术后病理检查示：呈腺性膀胱炎改变，部分伴中度非典型增生。再于2019年10月24日行"经尿道膀胱肿物电切术"，术中快速病理检查示：高级别乳头状尿路上皮细胞癌伴炎性细胞侵润。遂行"膀胱癌根治性切除术+回肠输出道术"，术后病理检查示：高级别尿路上皮癌，侵及膀胱壁全层；未侵及其他组织，尿道口切缘净；盆腔淋巴结反应性增生。术后予以抗感染、止血等对症支持治疗，患者及其家属拒绝行辅助治疗，术后恢复可后出院。术后1个月患者为取出输尿管支架入院复查，行泌尿系CT未见复发和转移，于2019年12月10日拔除输尿管支架后出院。术后5个月入院复查，行泌尿系CT未见复发和转移，建议患者行全身PET-CT明确是否存在其他部位转移，同时建议患者行辅助化疗延缓疾病进展，患者及其家属均表示拒绝，予以对症支持治疗后出院。术后10个月复查时，患者有尿道疼痛且尿道口有脓性分泌物流出，2020年8月24日泌尿系CT示：未见术区及阴茎有转移（图1）。予以抗感染、止痛、营养支持等治疗，2020年9月2日行"经尿道尿道镜检术"，术中见前尿道内狭窄环，尿道球部见脓腔，尿道近端闭合，遂冲洗引流脓液。2020年9月9日行"尿道狭窄扩张术"，以8 F导尿管冲洗尿道，患者症状缓解出院。2021年5月患者发现阴茎近阴囊处肿大，表面凹凸不平，质地硬，伴阴茎近端皮肤破溃，少许脓性分泌物流出，伴间断性隐痛。2021年8月30日患者再次入院，泌尿系CT示：阴茎体积增大伴新发软组织影，考虑恶性肿瘤性病变，阴茎癌？膀胱癌转移？（图2）。2021年8月31日行"阴茎根部组织活检术"，活检组织位于阴茎及阴囊交界处，术后病理检查示：符合转移性尿路上皮癌伴鳞状分化。患者拒绝行化疗及手术治疗，予以抗感染、定期换药后转当地医院继续治疗，当地医院与患者及其家属沟通后考虑行抗感染、补液支持等保守治疗，予以阴茎破溃口定期换药，患者阴茎皮肤破溃处反复流脓流血，治疗效果不佳，1个月后患者死于晚期肿瘤全身衰竭。

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一,世界范围内每年有超过430000例新发膀胱癌患者,美国每年有74000例被诊断为膀胱癌,膀胱癌在男性肿瘤患者中居第4位,女性患者中居第11位,男女发病比例约3:1[1].膀胱癌有70%以上表现为非肌层浸润性,大多可以通过经尿道膀胱肿瘤电切术得到有效的治疗,但具有易复发性、进展性和转移性[2].膀胱癌术后复发率高,有一部分进展为肌层浸润性,可能的原因是膀胱癌患者膀胱黏膜局部微环境的形成,使得肿瘤细胞容易逃避免疫监视得以生存复发,后期发生远处转移.肿瘤复发和转移是一个多阶段、多步骤的复杂过程,肿瘤细胞所处的微环境在其中起重要作用.

目的 探讨术前纤维蛋白原(FIB)和血小板(PLT)计数评估上尿路尿路上皮癌(UUTUC)病人预后的价值.方法 回顾性分析2005年1月-2011年12月于我院行手术治疗的140例非转移性UUTUC病人的临床资料.比较术前不同FIB和PLT水平病人临床病理特征的差异,应用Kaplan-Meier法和Log-rank检验进行生存分析,应用Cox比例风险回归模型进行预后的危险因素分析.结果 低FIB(＜4.0 g/L)组与高FIB(≥4.0 g/L)组病人临床病理特征比较,仅病理分期差异有统计学意义(x2=7.241,P＜0.01).高PLT组各临床病理指标与低PLT组比较差异均无显著性(P＞0.05).低FIB组与高FIB组肿瘤特异性生存率和无复发生存率差异有统计学意义(x2=8.192、7.162,P＜0.05).病理分期、术前FIB是病人肿瘤特异性生存的独立危险因素(HR=13.097、0.429,P＜0.05).结论 术前FIB是UUTUC病人肿瘤特异性生存的独立危险因素,术前FIB≥4.0 g/L的病人预后差.术前PLT计数对UUTUC病人预后无明显影响.

肾透明细胞癌(clear cell renal cell carcinoma,CCRCC)占肾癌全部病理类型的85％[1],是肾癌中最多见的一种病理分型.在被诊断为肾细胞癌(renal cell carcinoma,RCC)的患者中约有20％-30％的患者存在肾外转移,约有20％-30％的患者在接受手术后12-24个月内出现远处转移[2].肾癌最常见的转移部位分别是肺、骨、淋巴结、皮肤、肝、脑等[3],然而肾透明细胞癌的尿道转移极为稀有.2017年2月15日我院收治1例尿道转移性肾透明细胞癌患者,手术切除原发病灶及转移灶后给予靶向治疗至今,患者一般情况可.现结合文献复习总结如下.

目的 探讨膀胱透明细胞腺癌(clear cell adenocarcinoma,CCAC)的病理学特征、免疫表型、诊断与鉴别诊断.方法 分析2例CCAC和1例肾源性腺瘤的临床病理特征和免疫表型,并复习相关文献.结果 肿瘤组织呈不同比例腺管、小管、乳头状及实性片状结构,肿瘤细胞呈立方、柱状及多边形,胞核外形欠规则,核仁明显,核分裂活跃,胞质淡染至透明;乳头结构鞋钉样胞核明显,实性片区细胞异型性明显且见坏死.免疫表型:肿瘤细胞中Pax-8、p53、CK7均呈弥漫强阳性,AMACR、CA125和CEA均局灶阳性,p63、ER和CK20均阴性.结论 CCAC属于罕见的恶性肿瘤,需与肾源性腺瘤、尿路上皮癌伴腺样分化或Mullerian分化、透明细胞(富于糖原)型/富于脂质型尿路上皮癌、前列腺尿道部前列腺腺癌、其他部位转移性透明细胞癌等鉴别.CCAC预后差,完整切除是其首选治疗方式.