糖尿病视网膜病变(diabetes retinopathy,DR)是最常见的糖尿病(diabetes mellitus,DM)慢性并发症之一,是工作年龄人群首位的致盲性眼病.其眼底表现为视网膜微血管瘤、出血、水肿、渗出、玻璃体积血,甚至视网膜脱离等,归属于中医眼科"消渴目病""视瞻昏渺""云雾移睛"等范畴.其眼底病变进行性加重,病因病机虚实夹杂,错综复杂.张铭连教授基于目络理论和多年的临床研究,认为其主要病理机制为"目络郁(瘀)阻",调血通络法为其主要治法.本文将阐释基于目络理论制定的调血通络法在治疗DR的认识和临床应用.

[目的]探讨2型糖尿病视网膜病变(type 2 diabetic retinopathy,T2DR)的中医证型分布及其与血清炎症因子、脂联素(APN)水平的相关性,为T2DR的中医辨证分型提供客观依据.[方法]采用横断面病例对照研究方法,选择2022年9月至2023年3月在江西省赣州市人民医院眼科诊断为T2DR的患者共42例84眼,观察T2DR患者眼底荧光血管造影(FFA)分期与中医辨证分型的关系,分析不同中医证型与血清炎症因子及APN水平的关系以及不同FFA分期的血清炎症因子及APN水平差异,探讨T2DR患者各变量与不同中医证型之间的相关性.[结果](1)42例T2DR患者中,男性27例,女性15例,平均年龄为(54.0±12.0)岁;其中,肝肾亏虚、目络失养证14例(33.3％),阴精不足、燥热内生证15例(35.7％),气阴两虚、络脉瘀阻证9例(21.4％),阴阳两虚、血瘀痰凝证4例(9.5％),脾失健运、水湿阻滞证0例(0.0％).(2)肝肾亏虚、目络失养证患者中双眼眼底FFA分期≥4期[增殖期糖尿病视网膜病变(PDR)]者占78.6％(11/14),阴精不足、燥热内生证患者占73.3％(11/15),气阴两虚、络脉瘀阻证患者和阴阳两虚、血瘀痰凝证患者均占100％(9/9;4/4),但组间比较,差异无统计学意义(P=0.272).(3)42例T2DR患者中,有35例(83.3％)患者的肿瘤坏死因子α(TNF-α)、28例(68.3％)患者的C反应蛋白(CRP)、38例(90.5％)患者的糖化血红蛋白(HbA1c)水平均高于正常值;但不同FFA分期患者的血清炎症因子TNF-α、CRP、白细胞介素6(IL-6)、血管内皮生长因子(VEGF)及APN、HbA1c水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05);同时,不同中医证型的血清APN、TNF-α、CRP、IL-6、VEGF水平比较,差异也均无统计学意义(P＞0.05).(4)相比肝肾亏虚、目络失养证患者,阴阳两虚、血瘀痰凝证患者的眼部病程较短,两者的相关性接近差异有统计学意义(r=-0.467,P=0.051);相比阴精不足、燥热内生证患者,阴阳两虚、血瘀痰凝证患者的CRP水平较高(r=0.592,P=0.010);相比气阴两虚、络脉瘀阻证患者,阴阳两虚、血瘀痰凝证患者的CRP水平较高(r=0.668,P=0.013)和糖尿病病程更长(r=0.629,P=0.021).[结论]血清TNF-α及CRP在T2DR中有更高的表达;肝肾亏虚、目络失养证和阴精不足、燥热内生证为T2DR的常见证型;阴阳两虚、血瘀痰凝证与CRP密切相关,同时阴阳两虚、血瘀痰凝证型患者有更长的糖尿病病程.

目的 基于望目辨证理论和白睛成像AI技术分析高胆固醇血症的目络特征及发病机制的关联性研究.方法 纳入甘肃中医药大学附属医院门诊及住院部接受检查的受试者100例,其中高胆固醇血症(TC)组58例,胆固醇水平正常(NC)组42例.两组均接受研究人员使用"MyEyeD-10白睛无影成像健康智能分析系统"[又称目诊仪(械注准20182160164)]进行对白睛眼象特征的高清采集、特征提取和综合分析,进行数据统计TC组和NC组的中医证型、目络特征形态、目络血脉颜色、目络病变分布区域.结果 TC组的中医证型是痰浊内阻(46.55％,27/58)显著高于NC组(23.81％,10/42)(P＜0.05);TC组的主要目络形态特征"斑"特征分值(4.24±2.63)显著高于NC组(2.92±1.43)(P＜0.05);TC组的"血脉"特征分值(12.88±7.33)显著高于NC组(6.54±3.92)(P＜0.05);TC组目络血脉颜色"黯红色",特征分值(11.21±5.46)显著高于NC组(7.29±7.13)(P＜0.05);TC组目络区域特征为"A"区(黑睛下方,对应脏腑区域"脾与胃"),特征分值(12.14±6.87)显著高于NC组(6.86±4.93)(P＜0.05).结论 高胆固醇血症引起目络疾病的机制是可能与机体伤于脾胃,脾失运化,久则痰湿浊瘀内生,浮现于目络而出现"斑""血脉黯红"相关病变有关联,为中医望目辨证的客观化、精准化提供参考依据.

[目的]对比真实世界中不同中医证型增殖型糖尿病视网膜病变(PDR)患者行抗血管内皮生长因子(VEGF)联合玻璃体切除术(PPV)治疗的临床疗效.[方法]采用前瞻性真实世界研究方法,纳入2019年3月至2019年12月在广州中医药大学第一附属医院眼科行抗VEGF联合PPV治疗的PDR患者36例(42只眼),根据中医辨证分型,分为气阴两虚兼络脉瘀阻证15例(18只眼)、肝肾亏虚兼目络失养证14例(17只眼)、阴阳两虚兼血瘀痰凝证7例(7只眼).患者先行抗VEGF治疗,5～7 d后行PPV治疗,在抗VEGF治疗和PPV术中抽取房水.比较不同中医证型PDR患者的疗效,术前和术后3个月患眼的最佳矫正视力(BCVA),抗VEGF治疗前后的房水细胞因子水平,术后3个月黄斑中心凹视网膜厚度(CRT)、中心凹无血管灌注区(FAZ)面积和黄斑中心、内环、外环、完整血流密度以及术后并发症情况.[结果](1)不同中医证型PDR患者的疗效比较,差异有统计学意义(P＜0.05).其中,以气阴两虚兼络脉瘀阻证的疗效最优,其次为肝肾亏虚兼目络失养证,再次为阴阳两虚兼血瘀痰凝证,其总有效率分别为88.89%(16/18)、52.94%(9/17)、42.86%(3/7).(2)术后3个月,气阴两虚兼络脉瘀阻证患者的最小分辨角的对数视力(LogMAR)BCVA明显优于阴阳两虚兼血瘀痰凝证,差异有统计学意义(P＜0.05);3种中医证型患者抗VEGF治疗后的房水VEGF-A水平均明显低于治疗前,气阴两虚兼络脉瘀阻证患者抗VEGF治疗后的房水胎盘生长因子(PLGF)、血管生成素样蛋白4(ANGPTL4)水平明显高于治疗前,肝肾亏虚兼目络失养证患者抗VEGF治疗后的房水白细胞介素8(IL-8)水平明显高于治疗前,差异均有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01);在黄斑外环、完整血流密度方面,气阴两虚兼络脉瘀阻证、肝肾亏虚兼目络失养证明显大于阴阳两虚兼血瘀痰凝证,差异均有统计学意义(P＜0.05);而在CRT、FAZ面积和黄斑中心、内环血流密度方面,3种中医证型间比较,差异均无统计学意义(P＞0.05).(3)术后并发症方面,阴阳两虚兼血瘀痰凝证的发生比例较高,但差异无统计学意义(P＞0.05).[结论]真实世界中不同中医证型PDR患者行抗VEGF联合PPV治疗以气阴两虚兼络脉瘀阻证疗效最好,其次为肝肾亏虚兼目络失养证,再次为阴阳两虚兼血瘀痰凝证;不同中医证型PDR患者抗VEGF治疗后房水细胞因子的变化不完全相同;术后3个月时气阴两虚兼络脉瘀阻证和肝肾亏虚兼目络失养证患者黄斑外环、完整血流密度较大,治疗的预后可能会更好.

干眼是多因素导致的慢性眼表疾病,与下丘脑-垂体内分泌系统密切相关.天癸与下丘脑-垂体-性腺轴关联.基于天癸理论探讨天癸与目生理联系、天癸与干眼之间的病机联系,认为天癸衰少所致冲任虚瘀、目络阻滞是干眼发病的重要因素;天癸不足所致肝肾藏泄失衡为干眼的病机本质;天癸阴阳失衡所致目阴阳失调为病机关键.提出疏导冲任,活血化瘀为治疗干眼之要;补益肝脾肾,益源生癸为治疗干眼之本;药性相平,适配天癸阴阳为治疗干眼用药准则.以期基于天癸理论为干眼治疗提供参考与借鉴.

瞳神络病学说是指将中医络病理论应用于瞳神疾病(眼底病变)的辨证治疗体系,是目络辨证与脏腑辨证相结合,通过调和脏腑、疏通气血、补虚泻实以达到目的稳态.该学说始于《黄帝内经》,方出仲景《伤寒论》,法于叶天士《临证指南医案》,并发展于后世.瞳神疾病的核心病机是目络瘀阻,临床特征可概括为久、瘀、顽、杂、固.根据其发病的特点,审因辨证、明辨病机,确立了通络明目法为其治疗总则.根据目络、气血损伤的程度及病程长短等因素创立了治络八法,即辛香畅络、活血通络、凉血清络、涤痰通络、搜剔通络、温阳通络、益气固络、荣养补络,获得了较好的疗效.瞳神络病学说丰富了中医络病的理论内涵,为疑难性眼病的治疗提供了新的思路.

目前糖尿病的发病率越来越高.持续的高血糖和长期代谢紊乱影响了机体正常的免疫反应,出现了细胞凋亡异常增加,导致眼表部分结构与功能改变而诱发干眼.糖尿病患者的干眼从中医的整体观念和辨证论治的理论体系考虑,其病因病机均在于原发病糖尿病本身.肺、脾、肾三脏阴津亏虚,燥热偏盛;消渴日久,阴损及阳,正气不足,瘀血内生,五脏六腑之气、血、津液不得上乘于目而成干眼.因此我们认为,气阴两虚,目络瘀阻为糖尿病干眼的主要病机,运用益气养阴活血法可取得较好效果.

为了探讨缺血性眼病的病机特点,基于中医学络病理论,结合临床实践,认为缺血性眼病的发生是一个由气及血的渐进过程,气滞或气虚是缺血性眼病的发病基础,目络瘀阻是缺血性眼病的核心病机.在目络瘀阻病机演变过程中,“虚、瘀、毒、水(湿)”四种病理因素互相影响,气滞络瘀、络虚生瘀、瘀久酿毒、毒邪伤络、饮生阻络、痰瘀互结,目络瘀阻贯穿全过程,最终导致络损神伤.

"开导之后宜补论"首见于傅仁宇的《审视瑶函》,指出"医人若能识病之轻重,察病之虚实,宜开导而开导之,既导之后,随即补之,使病目者,气血无伤害之弊,庶可称通权达变之良医矣"."开导之后宜补论"侧重开导与补益并重,根据疾病不同阶段,有顺序的治疗眼病,以免单纯补益而致闭门留寇,开导后用补益法气血无伤,疾病向愈.1 理论依据"开导之后宜补论"在疾病治疗中分为"开导法"与"补益法".根据疾病的发生、发展过程,全身与局部辨证相结合,给予合理治疗.《眼科阐微》中指出"先用开窍之药,将脉道通利,使无阻碍,虚者还虚,实者还其实,一用滋补之剂,助出光明,是以开窍为先,盖窍通而补养流行之药始能如也".阐述了虚、实证皆需通利脉道.《审视瑶函》指出"夫目之有血,为养目之源,充和则有发生长养之功,而目不病,少有亏滞,目病生矣".张子和曰:"圣人虽言目得血而能视,然血亦有太过不及也.太过则目壅塞而发痛,不及则目耗竭而失明."指出了血与目的密切关系.目病多为脏腑功能失调、目络瘀阻、气血不畅.神光发越的前提是目中脉道通利,经血上荣于目;目中脉道闭塞则为病.凡使脉道通利、目络通达、气血充和之法均称为"开导法",常用的开导法有软坚散结、活血化瘀、疏肝理气等.

目络学说的建立主要基于经络理论与临床实践的结合,本文主要目的是探讨目络学说在眼科临床上的应用.笔者认为目络疾病在病因方面以热、毒、痰、湿、郁、瘀、虚为主,目络瘀阻是其主要病机.目络瘀阻包括目络虚损、目络阻滞和络损血溢三个方面;气虚、血虚、阴虚、阳虚等虚亏之证分属于目络虚损,气郁、血瘀、热毒、痰湿等实证分属于目络阻滞.在治疗上,宜调血通络为法,根据虚损和阻滞之分有所偏重,目络虚损者,宜益气养血;目络阻滞者,宜活血通络;络损血溢者宜止血宁血.在用药上,宜用调血、通络之味,且善用辛味通络,如荆芥、防风、羌活、细辛等;虫药通络,如水蛭、地龙、全蝎等.目络学说进一步完善了络病学在缺血性眼病和出血性眼病的应用.