目的:探讨盆膈上筋膜在经肛全直肠系膜切除术（taTME）中解剖定位的作用。方法:回顾性分析2017年8月至2019年11月期间在吉林大学中日联谊医院胃肠结直肠肛门外科进行taTME的22例中低位直肠癌患者的病例资料，及对应的手术录像资料。分析盆膈上筋膜在taTME中的定位作用。结果:遵循全直肠系膜切除原则，经肛门进行操作以盆膈上筋膜作为指引。22例患者均顺利完成手术，无中转开腹。手术时间（277.7±67.5）min，术中出血量（40.1±23.2）ml。淋巴结送检数（17.1±3.9）枚、肿瘤距远切缘距离为2.0（1.0~4.0）cm，所有病例标本切缘均为阴性，所有病例标本系膜完整，均符合全直肠系膜切除术标准。所有患者均未出现直肠穿孔、骶前出血、输尿管损伤等术中并发症。2例（9.1%）患者于术后1周出现吻合口漏，经非手术治疗后好转，顺利出院。所有患者均接受术后随访，中位随访时间12（5~24）个月。1例（4.5%）患者复发，其余21例（95.5%）患者无明显不适主诉，排粪功能与性功能均正常。结论:在taTME中，准确辨识盆膈上筋膜，有利于对盆腔自主神经束的保护，盆膈上筋膜是不可忽略的重要解剖结构。

目的:评价一次性电子输尿管软镜裸镜联合钬激光治疗10~20 mm肾结石的疗效。方法:选取本院2019年1月至2021年6月收治的80例10~20 mm肾结石患者进行前瞻性研究，将患者随机分为观察组(裸镜)和对照组(置放输尿管软镜鞘)，每组各40例。均采用一次性电子输尿管联合钬激光碎石术进行治疗。比较两组患者的术中发热、术中出血、手术时间、术后结石清除率及不良反应等情况。结果:两组患者均一次性手术成功进镜并碎石。术中无输尿管穿孔、撕脱、大出血等并发症发生。两组患者的术中出血量、术中发热、手术时间、术后4周结石清除率比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05)；而对照组的术后出血、术后发热发生率高于观察组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)。 结论:一次性电子输尿管软镜裸镜联合钬激光治疗10~20 mm肾结石是安全、有效的。

报道1例输尿管皮肤造口患者更换双J管后出现的严重并发症。在斑马导丝引导下将双J管置入回肠，导致输尿管回肠瘘。提示当输尿管出现扭曲、狭窄以及炎症时，输尿管腔内不规范的操作导致输尿管穿孔的风险较高。规范化诊治以及合适的导丝选择可以降低输尿管穿孔的风险。

目的:探讨F4.8可视肾镜治疗女性输尿管下段结石合并狭窄的临床疗效和安全性。方法:回顾性分析2017年6月至2019年12月武警河南省总队医院收治的32例女性输尿管下段结石合并狭窄患者的病例资料，中位年龄(16～75)(35±10)岁。术前经彩色多普勒超声、静脉尿路造影、CT等检查确诊。结石直径平均(13.0±3.6)(3～20)mm。结石梗阻时间平均(5±17)(2～35)d。单侧输尿管结石27例，双侧输尿管结石5例。所有患者术前均有肾积水，集合系统分离平均(23±15)(15～45)mm。17例术前接受过体外冲击波碎石(ESWL)治疗>2周；6例结石直径<6 mm者接受排石药物治疗>7 d。本组32例均拟行输尿管镜碎石术，术中因输尿管狭窄，输尿管镜(F8/9.8或F6.5/8.5)置镜失败。更换F4.8可视肾镜进行手术。患者取截石位，F4.8可视肾镜接生理盐水，直视下经尿道进入膀胱后，观察输尿管开口情况，21例输尿管开口狭窄，其中8例行输尿管镜手术时造成假道、部分撕脱，F4.8可视肾镜进镜时，利用手控推水压力，配合间断、持续等方式适当加大水流压力，冲开输尿管口和壁内段输尿管后，直接进镜至输尿管管腔。9例为输尿管壁内段走向异常、下段狭窄，F4.8肾镜配合水流压力变化，循管腔缓慢轻柔顺势进入并上行至输尿管管腔。F4.8肾镜通过狭窄处后找到结石，用钬激光将结石粉碎。其中1例钬激光碎石过程中出现结石上移，F4.8肾镜难以触及，留置斑马导丝后退镜并更换F6.5/8.5输尿管镜，在导丝引导下硬性扩张并通过狭窄处输尿管，找到结石并粉碎。2例为输尿管壁内段鸟粪样或泥沙样感染性结石，梗阻重且局部水肿明显，管腔狭窄，斑马导丝无法置入，F4.8可视肾镜进入输尿管，用镜体将梗阻的结石破坏后退镜，结石排入膀胱。碎石结束后留置F4.7双J管和尿管。结果:本组32例均一期顺利完成碎石，手术时间平均(35.0±8.7)(15～43)min。住院时间平均5.3(4～7)d。术后3例出现发热，体温>38.5℃，根据血、尿细菌培养结果应用敏感抗生素后体温正常。应用F4.8肾镜手术均未发生输尿管穿孔、假道、撕脱等并发症。术后3 d复查腹部X线片，24例结石排净，8例有结石残留，净石率为75%。术后1个月拔除双J管，复查彩色多普勒超声、静脉尿路造影提示均无结石残留；集合系统分离平均(12±9)(0～35)mm。静脉肾盂造影检查示造影剂均能通过输尿管。结论:采用F4.8可视肾镜治疗女性输尿管下段结石合并狭窄安全、有效，在常规输尿管镜进镜困难时可尝试使用。

目的:探讨输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾盏憩室内结石的疗效和安全性。方法:回顾性分析2017年1月至2020年5月复旦大学附属华山医院收治的56例肾盏憩室内结石患者的临床资料。男25例，女31例；平均年龄37.4(22～67)岁。憩室内结石位于肾上盏32例，中盏16例，下盏8例；左侧32例，右侧24例；结石单发10例，多发46例；结石直径平均11.5(3.0～17.5)mm。56例术前均有不同程度的患侧腰部疼痛症状和/或血尿，其中17例既往接受体外冲击波碎石术(ESWL)治疗失败。56例中9例伴尿路感染。56例均行输尿管软镜钬激光碎石术，寻找到肾盏憩室后，应用钬激光将憩室颈口或憩室薄弱处切开、扩大，将憩室内结石碎成3mm以下的颗粒，较大的结石碎块使用取石网篮逐个取出，术后留置F6双J管。分析手术情况、术后并发症和结石清除率等。结果:56例均找到憩室内结石，其中找到憩室开口48例(85.7%)。53例顺利碎石，3例结石嵌顿于盏颈狭长的肾下盏憩室内，受输尿管软镜末端弯曲度限制，碎石失败。其中2例结石位于肾脏后组盏，改行经皮肾镜取石术；另1例结石位于肾脏前组盏，术后改行ESWL。17例既往行ESWL失败者中，16例(94.1%)顺利碎石。56例平均手术时间68.1(37～105)min；平均住院时间1.8(1～3)d。并发症发生率为15.1%(8/53)，均为轻度并发症(Clavien分级Ⅰ～Ⅱ级)，无肾盂或输尿管穿孔、明显出血等严重并发症发生。术后随访平均6.3(3～12)个月，术后结石清除率为83.0% (44/53)。7例残留结石≥4 mm，其中6例行二期输尿管软镜钬激光碎石术，另1例行ESWL和体外物理振动排石治疗。经二期治疗后结石清除率和症状缓解率分别为92.5%(49/53)和96.2%(51/53)，随访期内未见结石复发。结论:输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾盏憩室内结石，利用人体自然腔道，微创、安全，结石清除率和症状缓解率高，无严重并发症，是治疗肾盏憩室内结石可以选择的方法。

目的:探讨内镜下治疗上尿路尿路上皮癌的适应证、疗效和安全性。方法:回顾性分析2014年12月至2019年12月北京清华长庚医院收治的14例上尿路尿路上皮癌患者的临床资料。男5例，女9例。中位年龄75.5(44~84)岁。就诊原因为血尿11例，腰痛2例，无症状1例。5例既往有膀胱癌病史，1例有对侧肾盂癌病史。孤立肾4例，肾功能不全3例，双侧肾盂癌1例，因一般状态差(美国麻醉医生协会评分≥3分)无法耐受肾输尿管全长切除术4例，术前病理诊断为低级别非浸润性尿路上皮癌，要求行保肾治疗者2例。14例共15侧肿瘤，肿瘤主体位置位于肾盂6侧、上盏4侧、中盏3侧、下盏2侧。肿瘤直径中位值2.0(0.8~4.0)cm。患者术前经CT/CTU、MRI以及尿脱落细胞学或病理活检确诊为尿路上皮癌。本组14例共15侧手术。13侧行超声引导下经皮肾穿刺扩张，建立F24标准通道，在肾镜下采用1470半导体激光(60~80W)或铥激光(15~20W)汽化消融肿瘤组织，必要时电凝止血；2侧经尿道置入输尿管软镜，镜下采用200μm钬激光光纤行肿瘤消融，并使用钕激光止血。肿瘤汽化消融范围包括肿瘤周围0.5~1.0 cm正常肾盂黏膜，深至肾窦脂肪层，必要时汽化消融结束后基底部再次取活检。结果:本组15侧手术均顺利完成，中位手术时间51.7(39~115)min，术中出血量20.0(2~50)ml。术后5例发生并发症，1例为发热(体温>38.5℃)；4例为出血需输血(术后血红蛋白<70 g/L)，输2~4 U悬浮红细胞，无需肾动脉栓塞患者。病理诊断均为尿路上皮癌，病理分级为高级别6侧，低级别9侧；病理分期T a期8侧，T 1期5侧，T 2期2侧。中位随访31(11~70)个月，10例术后出现复发，复发中位时间11.3(4~41)个月。4例复发后行保守治疗，包括免疫治疗加放疗1例，全身化疗1例，等待观察2例；3例复发后再次行内镜下治疗，包括经皮肾镜下肿瘤激光消融2例，经尿道膀胱肿瘤切除术1例，术后随访均存活；3例复发后行肾输尿管全长切除术，术后随访2例死亡，1例存活。随访中共6例死亡，死亡中位时间为术后21(11~33)个月，其中5例为肿瘤特异性死亡，1例死于胃穿孔。随访期内中位无瘤生存期为11(4~41)个月，2年肿瘤特异性生存率为78.6%，其中高级别患者为50.0%，低级别患者为100.0%。 结论:对于分期较早(≤T 2期)且不能耐受肾输尿管全长切除术、孤立肾、肾功能不全或双侧上尿路尿路上皮癌的患者，内镜下治疗可作为安全、有效的替代方案，尤其对于低级别非浸润性患者可取得较好效果，但患者必须有良好的依从性，术后需定期行影像学、内镜或尿脱落细胞学随访。

目的:探讨经自然腔道取标本（NOSES）的机器人直肠肿瘤手术可行性和安全性。方法:采用描述性病例系列研究方法。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）术前经肠镜病理证实为恶性肿瘤，或虽为良性肿物但无法局部切除或经肛切除者；（3）预期能达到R 0切除；（4）术前评估肿瘤长径≤5 cm，或虽肿瘤长径>5 cm但与肠管长轴平行，预计标本能够从肛门拖出。排除合并肠梗阻、穿孔、出血或远处转移者以及存在腹腔镜手术禁忌证或既往有腹部大手术或粘连病史者。回顾性收集2016年3月至2019年7月期间，在中南大学湘雅二医院胃肠外科行NOSES机器人直肠肿瘤手术的162例患者病例资料。其中，男性患者94例，女性患者68例，年龄（57±13）岁，体质指数为（23.5±3.2）kg/m 2，肿瘤下缘距离肛缘距离为（8.2±2.9）cm。采用5孔法放置机器人Trocar，行全直肠系膜切除术（TME），左结肠动脉常规予以保留。经肛门置入腔镜无菌套，套内将切除标本经肛门拖出。观察手术安全性指标（包括手术时间、术中出血量以及术后并发症情况等）和肿瘤根治性指标（淋巴结检出数、转移阳性淋巴结数以及阳性切缘情况等）。 结果:162例患者均完成机器人NOSES，无中转开腹病例。手术时间为（188.7±79.8）min，术中出血量为（47.1±33.2）ml。肿瘤长径为（3.4±1.5）cm，最大为12 cm。按照手术方式统计，154例患者行TME术，1例患者为TME并肝转移瘤切除，1例TME并横结肠部分切除，2例TME并卵巢切除，2例TME并子宫切除，1例因左肾血管平滑肌瘤行TME并左肾部分切除，1例因术中左侧输尿管损伤行TME并左侧输尿管修补。所有患者均经直肠取出标本。行预防性回肠双腔造口率为6.8%（11/162）。淋巴结检出（14.9±5.1）枚。术后病理检查显示，156例为腺癌，其中Tis期1.3%（2/156）、T 1期9.0%（14/156）、T 2期26.3%（41/156）、T 3期35.9%（56/156）、T 4期27.6%（43/156）。34.6%（54/156）的腺癌患者有淋巴结转移，1例同时性肝转移。所有病例环周切缘（包括上下切缘）均为阴性。术后患者的进食时间为（4.2±4.1）d，术后住院天数为（11.4±7.7）d。术后总并发症发生率为12.3%（20/162），吻合口漏发生率4.9%（8/162）。4例（2.5%）因吻合口漏后行回肠造口。术后90 d内，无肛门功能异常及死亡病例。 结论:机器人NOSES治疗直肠肿瘤具有良好的可行性及安全性。

目的:探讨急诊Ⅰ期输尿管软镜治疗急性结石性梗阻性肾功能衰竭的可行性和有效性。方法:选取2016年12月至2018年10月收治的45例急性结石性梗阻性肾功能衰竭患者，因急诊手术中输尿管硬镜进镜失败或结石移位，改行输尿管软镜手术，置入输尿管软镜导引鞘或裸镜进镜，成功后行输尿管软镜下钬激光碎石术。观察软镜导引鞘置入成功率、软镜置入成功率、Ⅰ期结石清除率、软镜手术时间、术后尿量、血清钾、肌酐、尿素氮恢复情况及并发症。结果:导引鞘置入成功率46.67%(21/45)，软镜进镜成功率80%(36/45)，Ⅰ期结石清除率80%(36/45)；其中结石移位患者30例，导引鞘置入成功率70%(21/30)，软镜进镜成功率90%(27/30)，Ⅰ期结石清除率90%(27/30)。术中改软镜后手术时间(57.87±12.36) min，无中转开放手术，未出现大出血、感染性休克、输尿管穿孔、断裂等严重并发症，术后血清钾、肌酐、尿素氮平稳下降。结论:急诊Ⅰ期输尿管软镜治疗急性结石性梗阻性肾功能衰竭，尤其作为硬镜下结石移位后的补充术式，安全，有效，值得临床上进行推广，但对于输尿管狭窄或扭曲的患者，还应该慎重。

目的:探讨逆行输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscopic lithotripsy，FURS)治疗儿童肾及输尿管上段结石的疗效与安全性。方法:回顾性分析湖南省儿童医院2015年3月至2021年3月行逆行输尿管软镜碎石术的215例肾及(或)输尿管上段结石患儿临床资料，其中男141例，女74例；平均年龄4.6岁(1.2~14.4岁)。左侧结石104例，右侧结石87例，双侧结石24例。肾结石179例，其中双侧结石19例；输尿管上段结石36例，其中双侧结石5例。结石直径5~28 mm。患儿均经泌尿系B超、静脉尿路造影(intravenous urography，IVU)及腹部平片(abdominal X-ray，KUB)或CT确诊，排除其他泌尿系严重畸形。收集所有患儿手术及住院时间、结石清除以及术后并发症等情况。结果:215例患儿的239侧结石中，共228侧成功完成逆行输尿管软镜碎石术，其中19侧一期在超滑导丝引导下置入输尿管软镜至肾盂，209侧经双J管扩张输尿管4周后置入输尿管软镜碎石。余11侧结石因输尿管软镜不能达到结石位置或不能探及结石而改行微创经皮肾镜碎石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)。除5例因结石较小，术后未留置双J管外，其余患儿术后均留置双J管2~4周。术后4周复查B超或CT，148侧结石全部排尽，一期清石率64.9%(148/228)；75侧进行了2~3次碎石术。术后3个月复查总清石率为89.9%(205/228)；如将直径≤4 mm无临床意义的残石计算在内，则清石率为93.4%(213/228)。平均手术时间55 min(25~115 min)，术后平均住院时间3.5 d(2~5 d)。术后早期出现肾脏血肿1例，输尿管下口撕裂5例，肾盂输尿管交界处损伤3例(其中肾盂输尿管交界处穿孔1例)，均经留置双J管4周后治愈。随访期间，1例出现肾盂输尿管交界处狭窄，术后6个月时经肾盏输尿管吻合术治愈。随访至2022年3月，成功获得清石的患儿中，共10例出现结石复发。结论:逆行输尿管软镜碎石术治疗儿童肾及输尿管上段结石清石效果好，并发症少，安全有效。

放射性肠损伤是指放射治疗盆腔、腹腔或腹膜后肿瘤所引起的肠道并发症，可累及小肠、结肠和直肠。尽管放疗技术的进步使放疗对靶区外组织的损伤大大减少，但90%接受放疗患者会出现腹泻、腹痛、便血等急性症状，50%的患者因消化道症状影响生活质量，20%~40%患者的症状为中到重度。依据病理学分期、特征和临床表现，放射性肠损伤可分为急性和慢性放射性肠损伤，一般以3~6个月为界。放射性肠损伤的主要预防措施为减少照射剂量和缩小照射野。急性放射性肠损伤主要表现为黏膜炎性反应，多为自限性病程，其治疗以对症治疗和营养治疗为主。慢性放射性损伤由于肠管慢性缺血和纤维化具有不可逆性，所以外科手术切除病变肠管是最理想的治疗措施。慢性放射性损伤的手术适应证为3、4级的肠损伤，包括梗阻、出血、肠坏死、穿孔和瘘；目前的手术方式为确定性肠切除加一期或二期消化道重建手术。放疗结束后实施确定性手术的最佳时机尚有争议，根据笔者团队经验，在放疗结束1年后可能是比较理想的手术时机。对于急诊手术、合并重度营养不良、腹腔感染、肠管广泛放射性损伤以及腹腔粘连无法分离的患者，先行造口或腹腔引流，待患者恢复肠内营养，炎性反应消退后，再考虑确定性手术。术前预置输尿管导管，通过影像学评估结直肠位置和髂血管损伤程度，以及术前营养支持治疗可有效降低系统并发症的发生风险。