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目的 探讨质量管理工具在降低住院患者跌倒发生率中的作用.方法 对57例次跌倒不良事件采用5W1H方法对跌倒事件进行整理,并绘制折线图、柱状图、柏拉图进行统计分析,确定需要解决的问题;用根本原因分析法分析跌倒发生的根本原因;用SWOT法分析跌倒管理中的优劣势、机会和威胁或挑战.采取的改良措施包括修订跌倒管理制度、加强人员培训、采取多种形式宣教、改善环境、完善设施、强化高危时段的防范、实施跌倒质量管理考核等.结果 跌倒发生率由2012～2013年的0.028％降至2014年的0.009％ (P＜0.01).结论 应用恰当适宜的质量管理工具分析护理不良事件发生的原因,实施具体可行的改进措施,可有效降低住院患者跌倒发生率.
作者：王文杰；王梦荷；陈新；余可斐
来源：护理学杂志 2015 年 30卷 9期
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