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目的:应用医疗失效模式与效应分析( HFMEA)预防住院精神病患者跌倒事件的发生,提高护理质量,保障患者安全。方法根据HFMEA方法,成立防跌倒小组;绘制防跌倒流程图,进行失效模式与潜在风险原因分析,计算事先风险指数( RPN);找出关键失效模式及相关原因,制订改进方案并落实。结果本院实施HFMEA后,5项关键模式的RPN值明显低于实施前( P<0.05);住院患者的跌倒率由实施前的0.64%下降到0.28%。结论运用HFMEA管理方法对跌倒发生的潜在失效模式进行根本原因分析及流程改进,可降低跌倒发生率,提高护理质量。
作者:马灵亚;蔡靓;任雪英
来源:中华现代护理杂志 2016 年 22卷 22期
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