目的 提高鼓室成形术手术编码的准确率.方法 利用病案管理系统检索某院2013年8月1日-2017年5月8日期间病案首页中手术为鼓室手术的病例145例,以国际疾病分类第九版临床修订本ICD-9-CM-3手术及医疗操作分类为依据,根据手术记录中描述重新核对手术编码,对核对情况进行汇总分析.结果 根据手术记录应编码为鼓室成形术的133例,编码员编码正确的为84例,占总数63.2％,其中Ⅰ型鼓室成形术为75例,占总数56.4％,Ⅱ型鼓室成形术为2例,占总数1.5％,Ⅲ型鼓室成形术为5例,占总数3.8％,Ⅳ型鼓室成形术为2例,占总数1.5％,Ⅴ型无;编码存在缺陷的49例,占总数36.8％,其中由于编码员未仔细阅读病案,以致错误编码成鼓室成形修正术为9例,占错误总数18.4％,分型错误的为38例,占错误总数77.6％.临床医师手术名称填写有误而编码员未详细阅读手术记录多编1例,占错误总数2.0％,漏编1例,占错误总数2.0％.临床医师手术记录未写明分型的89例,占66.9％,写明分型的为44例,占33.1％.结论 临床医师应根据实际情况选择适宜的手术分型,规范书写手术记录和手术名称;编码员必须仔细阅读手术记录,遇到问题主动与手术医师沟通,提高责任心,临床医师与编码员共同努力,才能提高鼓室成形术编码的准确性.
作者：刘丹；裴珮；李丽华
来源：中国病案 2017 年 18卷 9期
