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1例脑梗死合并感染、房颤等疾病的老年患者入院后给予抗血小板、护胃及改善循环等一系列治疗,在应用华法林进行抗凝治疗后,凝血功能异常,并出现大便带血.临床药师对患者进行药学监护,建议暂停使用华法林,立即给予维生素K纠正凝血功能.同时考虑到遗传因素对华法林剂量的影响,建议进行华法林用药相关基因检测(维生素K环氧化物还原酶复合物1基因VKORC1和细胞色素P450家族中CYP2C9).该患者实际服药剂量小于基因检测报告的推荐剂量,但仍出现出血情况,可能与患者并用多种药物等因素有关.临床药师全面分析后,对医护人员进行安全用药知识宣讲,对患者及家属进行用药教育,提高患者依从性,避免服药差错,降低抗凝治疗的不良反应发生率.
作者：卢云；程虹；吴东方；蒋巧俐
来源：中国药师 2018 年 21卷 12期
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