弥漫性食管痉挛(DES)是一种以引起吞咽困难或胸痛为主要症状的罕见的食管动力障碍,其病因可能与食管抑制性神经功能障碍、食管肌肉厚度增加、胃食管连接处松弛障碍及膈上憩室相关,但其具体机制目前仍未明确.本文将结合目前关于DES的相关研究,在DES的发病机制、诊断以及治疗方法等方面进行综合论述.

1 病例介绍患者男,49岁.因间歇性吞咽困难、胸痛伴呕吐10余年,加重3 d入院.患者近10年来间断出现吞咽困难、胸痛,伴呕吐进食食物,呈渐加重趋势.初为进食固体食物出现吞咽困难、胸痛,后渐出现进食后呕吐,吐后症状缓解,后进食半流或流质食物时亦出现上述症状.多次就诊,考虑慢性胃炎、食管炎,予以相应药物治疗后症状时缓解,易反复.平素一般情况好,大便少,小便正常,近期体质量稍下降.体检:慢性病面容,心、肺阴性,腹平软,未见胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛,墨菲氏征阴性,肝脾肋下未及,腹水征阴性,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常3～4次/min,双下肢无水肿.辅助检查:血、尿、粪常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、血糖、血脂、乙肝三对、心电图、胸部CT、腹部彩超均正常.胃镜(见图1):食管贲门部狭窄:贲门失弛缓症?全消化道钡餐(见图2):贲门口狭窄,舒张不全,呈鸟嘴改变,中下段食管呈串珠状改变,考虑食管失弛缓症;食管压力测定:下食管括约肌高压症、弥漫性食管痉挛症(结合临床考虑贲门失弛缓症);肠镜未见明显异常.

吞咽困难是一种常见的症状 ,指吞咽物质的正常通过存在障碍[1 ].吞咽困难常按部位进行分类 ,分为口咽性吞咽困难与食管性吞咽困难[2 ] ,两者的病因、症状、评估与管理有很大的差别[3 ] .食管性吞咽困难病因繁多 ,如食管癌、消化道狭窄、嗜酸性粒细胞性食管炎、表层脱落性食管炎、贲门失弛缓症、手术后并发症如吻合口狭窄、弥漫性食管痉挛等[4 ] .口咽性吞咽困难的症状通常在吞咽后立即出现 ,但食管性吞咽困难常在食团通过胸部或上腹部延迟后被发现 ,主要表现为食物下降缓慢、暂时或完全性食物卡住感、反流感、烧心感、体质量下降等 ,炎症患者可能有吞咽疼痛感[5 ] .临床护理人员常根据自身以往的工作经验来判断患者吞咽困难的严重程度 ,易导致评估不规范和产生差错 ,延误护理时机 ,故护理人员使用恰当的标准化的评估工具对患者的吞咽困难症状进行合理评估具有重要的临床意义.本文回顾总结了食管性吞咽困难的评估工具 ,以期为相关护理临床实践提供借鉴.

目的 探讨经口内镜肌切开术治疗弥漫性食管痉挛近期疗效和安全性.方法 选取2011年1月至2017年6月弥漫性食管痉挛患者68例,随机分为观察组与对照组(各34例).对照组采用Heller手术治疗,观察组采用经口内镜肌切开术治疗,比较两组患者手术情况、住院时间、术后并发症发生情况、临床症状缓解情况及手术前、术后1年食管括约肌压力.结果 观察组术中出血量、手术时间及住院时间均少于或短于对照组(P<0.05);术后1年两组患者合并吞咽困难、胸痛、反酸等症状人数比例均比治疗前减少(P<0.05),且观察组各症状缓解情况优于对照组(P<0.05);术后1年两组患者食管括约肌压力均低于术前(P<0.05),且观察组食管括约肌压力低于对照组(P<0.05);两组患者并发症发生率(14.71％VS.11.76％)比较,差异无统计学意义(χ2=0.128,P=0.720).结论 经口内镜肌切开术治疗弥漫性食管痉挛临床疗效显著,可有效改善患者相关症状,降低食管括约肌压力,且无严重手术并发症发生.

特发性食管扩张之特点为贲门过度紧闭，以致食管呈弥漫性扩张，患者有食管阻塞症状。本病有很多不同命名，如贲门痉挛、巨食管、单纯性食管扩张、食管无力性扩张、隔肌痉挛、裂孔性食管痉挛、贲门失弛缓性、食管纺锤形扩张以及前室样病等。

除最常见的原发性食管运动障碍贲门失弛症外，几种少见类型的食管运动障碍往往被忽略，因其症状无特异性。为此作者在常规食管压力测定工作中，对此种病例特别予以重视。除外冠心病引起的胸痛，全部食管良性病变和有吞咽困难、胸痛症状并疑为食管病变的病人均属检查对象，共发现14例少见类型的原发性食管运动障碍。8例有胸痛症状，7例有吞咽困难，1例两者皆有之。据文献规定的标准，有3例弥漫性食管痉挛，4例胡桃钳食管，6例食管下括约肌高压症，1例非特异性运动障碍。作者认为，这些少见类型的原发性食管运动障碍临床症状无特异性，只有广泛开展食管测压技术和重视本病的症状，才能及时发现更多的病例，使之接受合理治疗。

患者 男,68 岁.吞咽梗阻感 3 个月,偶感胸痛并反酸,实验室检查无异常发现.X线钡餐示食管中下段钡剂通过缓慢,第一收缩波于食管中段受阻,可见多个对称性非推动性不规则收缩波,食管黏膜未见纠集、破坏征象,贲门开放相对缓慢(图 1 ). CT 平扫示食管中下段管壁弥漫性增厚,周围未见增大淋巴结(图 2).影像诊断:弥漫性食管痉挛.胃镜示食管中下段呈明显螺旋状收缩,所见黏膜散在白色增生改变,贲门开放欠佳(图 3).胃镜诊断:弥漫性食管痉挛(diffuse esophageal spasm,DES)并局部鳞状上皮增生.

目的 探讨内镜隧道手术(TES)治疗贲门失弛缓症及弥漫性食管痉挛患者的临床效果.方法 将66例贲门失弛缓症或弥漫性食管痉挛患者随机分为观察组和对照组,每组33例.观察组患者采用TES行食管贲门括约肌切开术治疗,对照组患者采用胃镜下球囊扩张术治疗.记录两组患者手术时间、术后住院时间和住院费用;分别于术前、术后1个月、6个月、1年和2年,采用Eckardt评分评估患者的临床症状,并采用多层螺旋CT检测患者的食管最大直径、食管下括约肌(LES)静息压和LES松弛压;记录两组患者围术期的并发症发生情况.术后随访2年,比较两组患者手术成功率、复发情况和胃食管反流发生率.结果 观察组患者的手术时间、术后住院时间和住院费用均长于或高于对照组(均P<0.05).两组患者术后的Eckardt症状评分、食管最大直径、LES静息压和LES松弛压均呈先降低后升高的趋势,且在术后1个月、6个月、1年和2年,观察组的Eckardt评分、食管最大直径、LES静息压和LES松弛压均低于对照组(均P<0.05).观察组患者术中皮下气肿的发生率高于对照组(P<0.05),而两组患者术中出血、气胸、气腹、术后感染发生率比较,差异均无统计学意义(均P>0.05).术后2年,观察组患者手术成功率和胃食管反流发生率均高于对照组,术后复发率低于对照组(均P<0.05).结论 与球囊扩张术相比,TES治疗贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛可以更好地降低患者LES压力,缓解临床症状,提高手术成功率,降低术后复发率,但其住院费用较高,术后并发症相对较多.