探讨中医"脾"功能失调与慢性肾脏病肠道微生态失调的内在关系,阐述"脾"影响肠道菌群的组成和功能,机体代谢、免疫功能,从而参与慢性肾脏病的发生发展过程,为中医药"敦土制水"法治疗慢性肾脏病提供现代理论依据."敦土制水"是我国中西医结合肾脏病奠基人之一陈以平"斡旋三焦"治肾理论体系的重要组成部分.肠道微生物构成的微生态系统在各方面深刻影响着慢性肾脏病的进展与其相关并发症的发生."脾肾失调"是CKD的病因之本,而脾居中焦,具有"升清""运化"和"卫"的功能,与肠道菌群的组成和功能及其对机体代谢、免疫等作用相似,肠道菌群的组成平衡和功能稳定可视为"脾主升清"的正常状态.慢性肾脏病患者脾肾亏虚,脾不升清、土不制水,则肠道微生态平衡失调,肠道菌群失去自我稳定状态,组成和功能发生改变,引起CKD的发生发展."敦土制水"法重在强健脾运,可调节肠道菌群,治疗慢性肾脏病有良好临床疗效.

膜性肾病(membranous nephropathy,MN)是一种肾小球疾病,多发于中老年人,80％患者表现为肾病综合征,可归属中医水肿、肾水等范畴. MN在我国发病率逐年攀升,占住院患者肾活检的32. 98％ [1],75％的MN发病机制不明,称为特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy,IMN). 本期肾海探骊论坛特邀国内肾病领域的中医、中西医结合专家陈以平、谢院生、刘宝利、刘伟敬和刘玉宁教授从中西医角度探讨IMN的诊断与治疗. 本次论坛由刘玉宁教授主持.

我国老年慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)的患病率高达30％～50％[1],肾病综合征(nephrotic syndrome,NS)是老年CKD的最主要临床表现,占33％～60％ [2,3].老年NS患者具有基础疾病多(高血压、糖尿病、动脉硬化、心肺功能不全等)、并发症明显(感染、急性肾损伤、栓塞、心脑血管疾病等)、易合并肾衰竭、肾穿刺接受度低、激素及免疫抑制剂疗效欠佳及副作用突出(如类固醇性糖尿病、感染、栓塞、诱发肿瘤、肝肾损害等)等特点[4～7],成为临床治疗难点.近年来越来越多学者主张对老年肾病患者制定激素及免疫抑制方案应持慎重、温和(避免过大剂量)及适可而止(疗程不易盲目延长)的态度,以兼顾临床疗效与安全[7～10].

目的 采用数据挖掘技术辅助研究陈以平教授治疗特发性膜性肾病的用药规律.方法 收集陈以平教授辨治特发性膜性肾病的门诊病例资料和处方,采用复杂网络工具箱实现网络信息统计及分析,采用基于信息熵的互信息方法进行相关性评估,并引入随机置换检验自动确定关联度的显著性阈值;在此基础上建立复杂网络,采用支持度和置信度衡量药物之间关系的重要性,通过关联规则对方剂中的核心药对进行挖掘.结果 ①共收集218例患者的资料,提取613首处方,涉及198种药物,药物的累计使用频次为10140次.②使用频次超过60的药物有21种,即白术、黄芪、当归、苍术、山药、茯苓、猪苓、白花蛇舌草、僵蚕、薏苡仁、丹参、党参、半枝莲、芙蓉叶、金樱子、狗脊、淫羊藿、菟丝子、葛根、川芎、重楼,可以视为陈以平教授治疗特发性膜性肾病的基础药物;其中白术、黄芪、当归、苍术、山药、茯苓的使用频率超过90％,可以视为核心药物.③补气药、清热药、利水渗湿药、活血祛瘀药、化湿药的使用频次较多.④通过关联规则的分析,共得到627个药对,其中AVCH＞1的核心药对24个;同时,根据BK算法得到4个基本方.结论 陈以平教授治疗特发性膜性肾病多从脾虚湿热、瘀阻脉络人手,采用益气清热、利水渗湿、活血化瘀等治法;核心药物有白术、黄芪、当归、苍术、山药、茯苓,并得出24个核心药对,4个基本方.

陈以平教授根据肾脏病发生、发展和演变过程中三焦及其所属脏腑出现的水火失调、气化失畅、气机郁滞的基本病理,以及由此而导致的外感、内生湿热毒邪弥漫三焦所引起的临床证候,结合自己多年的临床用药经验,创造性地将三焦辨证运用于肾脏病的辨证论治,并对经方进行曼妙加减,形成了自己独特的辨证体系和经验方药.其治法包括调理水火、疏调气机、助推气化、补虚泻实、辛苦通降、分消走泄等,临证若能领会精髓,遣方用药,则效如桴鼓.

局灶节段肾小球硬化症(focal segmental glomerulosclerosis,FSGS)是以部分肾小球(局灶)及部分肾小球毛细血管袢(局灶)发生硬化性改变为其病理特征,临床主要表现为蛋白尿、肾病综合征,常伴有镜下血尿、高血压和肾衰竭[1].成人原发性FSGS自发缓解率低,超过50％患者在6～8年内进展至终末期肾衰竭[2].陈以平教授是上海市名中医,在中西医结合治疗FSGS方面积累了丰富的经验,对FSGS的病因病机、辨证论治均有其独到的经验.

膜性肾病是肾病综合征病理类型之一,约占原发性肾病综合征的20％ ～35％ [1]. 临床表现以大量蛋白尿、水肿为主,部分患者可伴有镜下血尿、高血压等侯,多伴随一系列并发症影响患者长期预后. 2012年国外研究报道成人膜性肾病患者发生血栓风险高达37. 0％ [2]. 膜性肾病患者常出现的凝血功能亢进、血液流变学异常、血栓栓塞、高脂血症等并发症均属于中医"血瘀证"范畴. 陈以平教授在国内率先提出"膜性肾病肾小球基底膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着当属中医理论中湿热胶着成瘀"的创新性思维[3]. 更有相关研究提出上皮下免疫复合物的沉积、基底膜的增厚、细胞增殖、足细胞病变、以及晚期肾小球硬化等病理变化均归属于中医微观辨证之"瘀血"证[4,5]. 针对膜性肾病患者最常出现的高凝状态,西医常用肝素类、蛇毒类、纤维蛋白溶解类行抗凝溶栓治疗,针对微观辨证之"瘀血"证多以激素联合细胞毒药物以助免疫复合物的消散,但长期使用易出现过敏反应、出血、感染、肝肾功能受损等毒副作用. 邓跃毅教授结合多年临床经验,在辨证论治基础上加入活血化瘀通络类中药,标本兼治、分阶段论治,可起到增效减毒排淤的作用,最终有效保护患者肾功能.

目的 探讨和总结我国中西医结合肾病学科奠基人之一、上海市名中医陈以平教授治疗IgA肾病的临床经验和用药规律.方法 收集陈教授治疗IgA肾病典型医案500份,通过“中医传承辅助平台”软件,对用药特点、配伍规律、随证加减、治则治法等进行数据挖掘及聚类分析.总结陈以平教授对于IgA肾病不同临床表现的常用治法及方药.通过熵聚类研究分析常见症状的常用药味组合.结果 共500份病例纳入研究,共计1 499条医案;共得251味药物,常用中药出现频次从高到低分别为白术、苍术、生黄芪、薏苡仁、黄精等20味.以血尿为主,治以滋阴清热、健脾化湿法.以蛋白尿为主,治以疏利少阳、健脾益肾法.以慢性肾功能不全为主,治以斡旋三焦、活血泄浊法.以肾功能不全伴高尿酸血症为主,治以益肾泄浊、活血通络法.结论 通过数据挖掘技术以方测证,佐证了陈老治疗IgA肾病寒温并用、苦辛并进、攻补兼施,疏利三焦的学术思想.

目的:探讨陈以平教授采用中医及中西医结合治疗中重度IgA肾病的远期疗效和安全性.方法:通过回顾性病例对照研究,选取CKD 2～4期接受中药、中药联合激素或中药联合激素骁悉治疗半年以上,随访时间≥18月的患者139例,分为A组(基础治疗+中药)76例,B组(基础治疗+中药+激素)32例,C组(基础治疗+中药+激素+骁悉)31例.比较其在治疗前后肾功能、24h尿蛋白定量等方面的差异、计算累积肾脏生存率、记录不良反应.结果:三组基线资料比较,C组24 h尿蛋白定量高于A组和B组(P＜0.05),其余各临床病理资料差异均无统计学意义(P＞0.05).在治疗结束时,三组血清白蛋白均有所上升,A组显著高于B组、C组(P＜0.05).血清肌酐、eGFR、尿酸治疗后组间比较差异无统计学意义(P＞0.05),但B组eGFR有所上升,且B组eGFR斜率高于A组、C组(P＜0.05).至随访结束,三组间24 h尿蛋白定量差异不明显(P＞0.05).A组、B组、C组累积肾脏生存率分别为72.37％、81.25％、77.42％,其组间差异无统计学意义(P＞0.05).在治疗过程中,C组发生不良事件8例,A组2例、B组1例.结论:在陈以平教授中医及中西医合治疗中重症IgA肾病的比较中发现,中药联合激素对肾功能的保护优于单纯中药、中药联合激素骁悉,而中药联合激素骁悉能更好的降低尿蛋白,但骁悉的不良反应发生率较高,在治疗时应密切随访.

目的 通过数据挖掘探讨陈以平教授治疗IgA肾病(IgAN)的核心有效处方.方法 选取陈以平教授治疗IgAN的门诊病例,根据临床疗效评判标准,分别按照估算肾小球滤过率(eGFR)斜率和24 h尿蛋白定量,判定有效病例和无效病例.在对患者的阶段用药强度标准化后,使用基于倾向评分的加权t值法挖掘潜在获益药物,并在药物配伍网络的基础上,通过BK算法发现潜在核心有效方的候选方,采用复杂网络结合基于倾向评分加权的Logistic回归分析对候选方的核心性和有效性进行评估,最终获得核心有效处方.结果 共纳入309例患者资料,6 323首处方,共获得26味对eGFR斜率、9味对24h尿蛋白定量有潜在获益的药物,最终发现4个以eGFR斜率和2个以24h尿蛋白定量为评判标准的核心有效处方,分析结果基本符合临床实际情况.结论 陈以平教授治疗IgAN中减少蛋白尿或改善肾功能用药多以益气活血为主.