目的:基于光学相干断层成像（OCT）探讨药物洗脱支架（DES）置入后5年以上支架内再狭窄（ISR）患者的新生内膜增生（NIH）特性。方法:本研究为横断面研究。连续入组2010年3月至2022年3月于解放军总医院接受OCT检查的DES-ISR患者。依据发现ISR距离DES置入时间，将入选患者分为支架置入时间≤5年组和支架置入时间>5年组。对OCT图像进行定量和定性分析，比较两组患者的临床资料及病变特征，并通过多因素logistic回归分析支架内新生动脉粥样硬化（ISNA）的临床独立相关因素。结果:纳入DES-ISR患者230例，年龄（63.1±10.4）岁，男性188例（81.7%），包含249个病变。DES-ISR中位发现时间为6（2，9）年。支架置入时间≤5年组117例（ISR病变122个），支架置入时间>5年组113例（ISR病变127个）。与支架置入时间≤5年组相比，支架置入时间>5年组中异质性［65.4%（83/127）比48.4%（59/122）， P=0.007］、弥漫性［46.5%（59/127）比31.2%（38/122）， P=0.013］以及伴有巨噬细胞聚集［44.1%（56/127）比31.2%（38/122）， P=0.035］的NIH更多见，且ISNA患病率更高［83.5%（106/127）比72.1%（88/122）， P=0.031］。多因素logistic回归分析结果显示，ISNA的独立相关因素为女性 （OR=0.44，95% CI 0.21~0.90， P=0.026），脂质型ISNA的独立相关因素包括女性（ OR=0.48，95% CI 0.23~0.99， P=0.046）及低密度脂蛋白胆固醇水平（ OR=1.62，95% CI 1.01~2.59， P=0.046），而钙化型ISNA与支架置入时间（ OR=1.18，95% CI 1.07~1.29， P=0.001）独立相关。 结论:支架置入>5年的DES-ISR患者ISNA患病率更高且病变更复杂。性别、低密度脂蛋白胆固醇水平及支架置入时间与ISNA、脂质型ISNA及钙化型ISNA独立相关。

Neoatherosclerosis(NA)within stents has become an important clinical problem after coronary artery stent implantation.In-stent restenosis and in-stent thrombosis are the two major complications following coronary stent placement and seriously affect patient prognosis.As the common pathological basis of these two complications,NA plaques,unlike native atherosclerotic plaques,often grow around residual oxidized lipids and stent struts.The main components are foam cells formed by vascular smooth muscle cells(VSMCs)engulfing oxidized lipids at lipid residue sites.Current research mainly focuses on optical coherence tomography(OCT)and intravascular ultrasound(1VUS),but the specific pathogenesis of NA is still unclear.A thorough understanding of the pathogenesis and pathological features of NA provides a theoretical basis for clinical treatment.This article reviews the previous research of our research group and the current situation of domestic and foreign research.

支架内再狭窄(in-stent restenosis,ISR)和支架内血栓(in-stent thrombosis,IST)是目前经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗的两大主要并发症,也是阻塞性冠脉病变介入治疗的主要限制因素.支架内新生动脉粥样硬化(in-stent neoatherosclerosis,ISNA)是ISR和IST共同的病理基础,目前研究主要基于光学干涉断层显像(optical coherence tomography,OCT)、血管镜、血管内超声(intravascular ultrasonography,IVUS)等临床影像学观察及尸检报告研究,其具体体机制及治疗手段尚不清楚.全面透彻地理解ISNA的流行病学特征、病理学特征及病因机制不仅有助于预防和治疗支架后并发症,也能为新一代冠脉支架开发奠定基础.该文就ISNA与支架发展史、ISNA病理特征及ISNA病因机制的研究进展进行综述.

目的 探讨药物洗脱支架(DES)置入术后再狭窄病变处支架内新生动脉粥样硬化斑块(ISNA)的光学相干断层成像(OCT)影像学表现及其影响因素.方法 入选2013年7月至2015年12月在遵义医学院附属医院行冠状动脉造影显示DES置入后发生支架内再狭窄的冠心病患者25例(DES置入时间≥8个月),对其临床资料进行回顾性分析.介入治疗前于靶病变处行OCT检查,根据OCT结果将患者分为非ISNA组(13例患者,共13处病变)和ISNA组(12例患者,共12处病变).ISNA定义为OCT图像上可见支架内新生内膜形成且富含脂质或钙化.结果 (1)ISNA组慢性肾脏病患病率和低密度脂蛋白胆固醇水平均高于非ISNA组(P均＜0.05).ISNA组置入支架时间长于非ISNA组[53.0(14.0,81.0)个月比15.0(8.5,32.5)个月,P＜0.01].ISNA组患者临床表现为急性冠状动脉综合征的比例为8/12,非ISNA组患者临床表现为稳定性心绞痛的比例为10/13,差异有统计学意义(P＜0.01).(2)OCT定量分析显示,ISNA组管腔面积小于非ISNA组[(3.45±1.82)mm2比(4.17±1.68)mm2,P＜0.01],新生内膜面积[3.89 (2.26,5.52) mm2比2.96(1.99,4.22) mm2,P＜0.01]、新生内膜负荷[53.15(40.18,67.30)％比41.54(32.08,56.91)％,P＜0.01]和新生内膜厚度[0.98(0.63,1.36) μm比0.72(0.51,1.03) μm,P＜0.01]均大于非ISNA组.(3)OCT定性分析显示,ISNA组均质性内膜比率低于非ISNA组[(41.42±22.56)％比(72.06±18.68)％,P＜0.05],而异质性内膜比率高于ISNA组[(58.57±22.56)％比(27.94± 18.68)％,P＜0.05];支架周围微血管比例两组之间差异无统计学意义(9/12比5/13,P＞0.05),而内膜内微血管比例ISNA组高于非ISNA组(7/12比2/13,P＜0.05);ISNA组薄帽纤维粥样斑块(7/12比0,P＜0.01)、带腔内膜破裂(7/12比1/13,P＜0.05)和管腔内红色血栓(7/12比1/13,P＜0.05)比例高于非ISNA组.结论 OCT检查表明ISNA在DES置入术后的再狭窄病变中较常见;置入支架时间、慢性肾脏病患病率和低密度脂蛋白胆固醇水平可能与ISNA形成有关.

目的 本研究旨在通过光学相干断层成像(optical coherence tomography,OCT)观察,探究药物洗脱支架经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)术后发生的新生动脉粥样硬化(neoatherosclerosis,NA)相关危险因素的评估以及他汀类药物降脂治疗的作用.方法 回顾性分析从2013年6月至2016年6月在北京大学第一医院进行冠状动脉支架置入术后复查OCT的40例患者.根据患者低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)控制水平是否达标分为达标组(19例, LDL-C<1.8 mmol/L)和非达标组(21例,LDL-C≥1.8 mmol/L).比较两组患者病史、生化指标及服药情况,通过OCT进行NA定性及定量分析.结果 非达标组LDL-C水平[(2.42±0.79)mmol/L比(1.30±0.35)mmol/L,P<0.001]及胆固醇水平[(4.38±1.01)mmol/L比(3.07±0.87)mmol/L, P<0.001]均高于达标组,差异均有统计学意义;非达标组他汀类药物口服剂量[(15.26 ±2.30)mg/d比(22.38±2.10)mg/d,P=0.032]低于达标组,差异有统计学意义.两组患者OCT 图像特征定量分析比较,非达标组管腔面积 [(6.14±0.16)mm2比(5.68±0.14)mm2,P=0.038] 及新生内膜再狭窄率[(25.12±1.10)%比(19.70±1.10)%,P=0.001]高于达标组,差异均有统计学意义.两组患者冠状动脉造影结果定量分析比较,非达标组参照血管直径[(2.62±0.18)mm比(3.08±0.15)mm,P=0.049]及最小管腔内径(MLD) [(1.88±0.15)mm比(2.55±0.15)mm,P=0.002]低于达标组,差异均有统计学意义;非达标组血管直径狭窄率(diameter stenosis,DS)[(27.22±3.95)%比(17.42±2.52)%,P=0.040]高于达标组,差异有统计学意义.两组患者OCT 图像定性分析比较,非达标组NA(78.9%比38.1%,P=0.009),异质性新生内膜(78.9%比38.1%,P=0.009),脂质斑块(73.7%比 38.1%,P=0.024),钙化斑块(26.3%比4.8%,P=0.049)发生率高于达标组,差异均有统计学意义.多因素回归分析显示,低密度脂蛋白水平(P=0.009),他汀类药物剂量(P=0.040)、男性( P=0.042)及血清肌酸酐水平(P=0.012)为NA影响因素,且低密度脂蛋白水平及他汀药物剂量,为其独立影响因素.低密度脂蛋白水平与支架内新生动脉硬化呈正相关性,口服他汀类药物剂量与之呈负相关性(均P<0.05).结论 PCI术后支架内再狭窄(in-stent restenosis,ISR)和NA密切相关,LDL-C达标可以显著减少NA发生风险,相对强化的他汀类药物治疗策略可以预防NA发生.

1 IntroductionIn-stent restenosis (ISR),characterized by neointimal proliferation and/or neoatherosclerosis in the vessel of the stent,can cause a reduction in lumen diameter after stent implantation,which can directly induce the recurrence of angina symptoms or an acute coronary syndrome in patients and is usually life-threatening.[1-3] ISR has also been considered as formidable clinical problem for the interventional cardiologists.

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)彻底改变了冠心病的治疗方法.药物洗脱支架(drug-eluting stent,DES)则进一步成功地解决了早期支架内新生内膜过度生长的问题,降低了晚期血栓事件的风险,改善了患者的预后.然而,由于强大的抗内膜增生药物的影响,血管愈合时间大大延迟,包括晚期支架内血栓形成和晚期支架内再狭窄在内的晚期支架失败仍然是一个值得关注的问题,而越来越多的影像学及病理学证据表明,支架内新生动脉粥样硬化(in-stent neoatherosclerosis,ISNA)是导致晚期支架失败的重要原因.本文旨在从ISNA的流行病学、形态学特征、潜在机制等方面作一综述.