目的:探讨加速康复外科(ERAS)方案在腹腔镜根治性膀胱切除(LRC)+体腔内尿流改道术(ICUD)围手术期应用的效果。方法:回顾性分析2014年3月至2020年9月首都医科大学附属北京朝阳医院83例接受LRC+ICUD患者的临床资料，根据围手术期管理模式不同分为ERAS组和常规康复外科(CRAS)组。ERAS组29例，男26例，女3例；年龄(62.07±9.26)岁；ASA分级Ⅰ~Ⅱ级26例，Ⅲ级3例；行新辅助化疗4例；有腹部手术史7例。CRAS组54例，男44例，女10例；年龄(61.59±10.16)岁；ASA分级Ⅰ~Ⅱ级50例，Ⅲ级4例；行新辅助化疗9例；有腹部手术史10例。两组患者术前一般资料差异均无统计学意义( P>0.05)。两组患者均行LRC+ ICUD。ERAS组较CRAS组对围手术期管理措施进行了优化，主要包括：术前针对手术方案的选择、术后护理及康复训练等方面进行宣教，优化术前肠道准备措施；术中保温及严格液体管理等；术后早期拔除胃管，早期进食及下床活动，优化术后镇痛方案。比较两组患者围手术期相关指标及并发症情况。 结果:ERAS组行Bricker回肠通道术20例，Studer原位回肠新膀胱9例；病理分期T a、T is、T 1、T 2、T 3、T 4a期分别有3、3、7、7、5、4例；N 0、N 1、N 2、N 3期分别有23、2、3、1例；病理诊断低级别尿路上皮癌3例，高级别尿路上皮癌24例，其他组织学亚型2例。CRAS组行Bricker回肠通道术31例，Studer原位回肠新膀胱23例；病理分期T a、T is、T 1、T 2、T 3、T 4a期分别有5、3、12、9、15、10例；N 0、N 1、N 2、N 3期分别有35、6、7、6例；病理诊断低级别尿路上皮癌6例，高级别尿路上皮癌45例，其他组织学亚型3例。两组手术方式、病理分期、病理类型差异均无统计学意义( P>0.05)。ERAS组较CRAS组围手术期最大白蛋白降低率[(25.73±8.63)%与(32.63±9.05)%， P＝0.001]、住院时间[9 (7，13)d与12(9，16)d， P＝0.006]、术后30 d内并发症发生率[55.2% (16/29)与83.3% (45/54)， P＝0.009]均降低。多因素logistic回归分析结果显示，最大白蛋白降低率≥20%与30 d内轻度并发症( P＝0.049)独立相关，最大白蛋白降低率≥25%与住院时间≥10 d( P＝0.038)独立相关。 结论:对于接受LRC+ICUD的患者，采用ERAS可以减少围手术期白蛋白丢失，缩短住院时间，降低术后30 d内并发症，加快康复速度，改善临床疗效。

随着腹腔镜及机器人设备及微创技术的发展,近年机器人辅助/腹腔镜下体腔内尿流改道(ICUD)应用显著增多.目前研究表明ICUD创伤更小、胃肠道并发症更少,有望成为国内外大型医疗中心首选的尿流改道手术方式.因此,本文对机器人辅助/腹腔镜下ICUD技术现状作一述评.

目的 探讨完全腹腔镜根治性膀胱切除术+邢氏原位回肠新膀胱的可行性和术后临床效果.方法 回顾性分析2013年7月至2019年8月41例行完全腹腔镜根治性膀胱切除术+邢氏原位回肠新膀胱患者的临床资料,其中北京朝阳医院31例,中国医学科学院肿瘤医院10例.年龄平均59(44 ～78)岁.体质指数平均25.3 (20.1～34.7) kg/m2.Charlson合并症指数评分平均3(2～6)分.术前检查均无尿道狭窄,无尿失禁.核素骨扫描、胸部X线片、B超等检查均未发现远处转移.所有患者行膀胱镜检查取活检或行经尿道膀胱肿瘤切除术,术前病理诊断:肌层浸润性膀胱癌30例(73.2％),非肌层浸润性膀胱癌9例(高危或反复复发)(22.0％),原位癌2例(4.9％).41例均在全麻下先行腹腔镜根治性膀胱切除术+淋巴结清扫术,之后在体腔内采用邢式原位回肠新膀胱进行尿流改道.距回盲部约30 cm向近端截取末端回肠约60 cm,将已截取的回肠近端10 cm移至远端,作为右侧输入襻,之后将中间40 cm肠管去管化,U形缝合后反折缝合成球形,构建成顺蠕动双输入襻回肠新膀胱即邢式原位回肠新膀胱.记录围手术期相关资料、术后＜30 d和30～90 d并发症情况、术后尿控恢复情况(日间、夜间控尿满意均定义为需要尿垫≤1个)及预后.比较手术开展的前21例和后20例患者手术时间、出血量的差异.结果 本研究41例手术均顺利完成.总手术时间平均324.9 (210～480) min.出血量平均177.6(50 ～700)ml.腹腔镜根治性膀胱切除术+淋巴结清扫术时间平均105.5(60～178) min,邢氏新膀胱构建时间平均179.7(121～298) min.前21例与后20例的总手术时间[(365.1 ±61.7)min与(290.9±41.8) min,P＜0.01]、邢氏新膀胱构建时间[(211.7±44.5)min与(170.1±29.1) min,P=0.001]和出血量[(207.1±144.3) ml与(128.0±63.2) ml,P=0.001]比较差异均有统计学意义.术后病理诊断尿路上皮癌40例(2例合并原位癌),小细胞癌1例.清扫淋巴结数量中位值为19(11 ～58)枚.淋巴结阳性7例(17.1％).切缘阳性3例(7.3％),分别为输尿管切缘阳性1例,膀胱切缘阳性2例.病理分期Ta～T1期16例,T2期10例,L期13例,T4期2例.41例术后下地时间中位值为1(1 ～4)d,肠道功能恢复时间中位值为3(1～18)d,术后正常饮食恢复时间中位值为7(3 ～18)d,引流管留置时间中位值为9(3～23)d,输尿管支架拔除时间中位值为15(13 ～35)d,尿管拔除时间中位值为20(6 ～30)d,总住院时间中位值为21(11 ～35)d,术后住院时间中位值为14(7 ～29)d.术后1例进入ICU病房.术后＜30 d Clavien 1～2级并发症19例(46.3％),分别为低白蛋白血症15例、感染2例、低钾血症1例、不全肠梗阻1例,对症处理后均好转;Clavien 3～4级并发症1例(2.4％),为空肠穿孔行手术治疗治愈.术后30～90 dClavien 1～2级并发症2例(4.9％),分别为切口感染和低白蛋白血症各1例,对症处理后好转,无Clavien 3～4级并发症.术后随访时间平均17.6(2 ～ 64)个月.36例(87.8％)生存,其中2例(4.9％)转移,1例(2.4％)复发;5例(12.2％)死亡,死亡原因分别为骨转移1例、多发转移2例,心脏疾病2例.术后12个月复查血肌酐平均77.2(54.3～ 104.1) μmol/L;影像学检查40例无肾积水,1例出现肾积水.41例拔除尿管后均能自行排尿,无需导尿,术后12个月37例(90.2％)日间控尿满意,29例(70.7％)夜间控尿满意.结论 完全腹腔镜根治性膀胱切除术+邢氏原位回肠新膀胱的构建方法简单,术后并发症少,尿控恢复较满意.

体腔内尿流改道(ICUD)已由早期的传统腹腔镜操作逐渐发展至机器人辅助腹腔镜手术.ICUD在机器人手术中的推进不仅受益于操作技术的完善和术者经验的积累,还受益于临床研究证据的支持,为ICUD的推广提供了更为夯实的理论和实践基础.本文将从最新循证医学证据出发,结合笔者的操作经验,对ICUD的发展进行更为深入地探讨,以期推动ICUD的微创化进程.