根治性膀胱切除是治疗肌层浸润性膀胱癌的标准术式,尿流改道是根治性膀胱切除术后的后续步骤.目前可控性尿流改道中原位新膀胱应用最为广泛.邢氏新膀胱采用末端回肠构建顺蠕动双输入袢回肠新膀胱,构建方法简单,效果好,可重复性强.

目的 优化高龄膀胱癌患者行腹腔镜根治性膀胱切除加尿流改道术的手术步骤,归纳手术技巧,总结临床经验.方法 回顾性分析2004年7月至2016年10月于首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科接受腹腔镜下根治性膀胱切除加尿流改道术的68例高龄膀胱癌患者(≥75岁)的临床及随访资料.所有患者术前均经病理学确诊为膀胱癌.记录并分析患者围手术期资料、术后病理、术后并发症及随访结果等.结果 68例高龄膀胱癌患者中,男50例,女18例.年龄75～91(79±4)岁.Charlson合并症指数(CCI)评分5～7(6±1)分.手术均顺利完成,无中转开放.输尿管皮肤造口26例,回肠通道术34例(完全腹腔镜16例,小切口辅助18例),原位回肠新膀胱术8例(完全腹腔镜4例,小切口辅助4例;邢氏新膀胱4例、T型回肠新膀胱2例、Studer回肠新膀胱2例),3组手术时间分别为(221±47) min、(315±70) min、(358±90) min;术中出血量分别为100(87,200)ml、300(250,500)ml、250(113,725)ml;恢复进食时间分别为3(2,4)d、6(5,7)d、9(5,12)d;术后住院时间分别为(12±6)d,(24±11)d,(27±11)d.术后病理64例患者为尿路上皮癌,2例鳞癌,2例腺癌.60例患者行盆腔淋巴结清扫,平均清扫(17±7)个.T分期≥T2的患者46例(46/68,67.6％),低级别4例(4/68,5.9％),高级别60例(60/68,88.2％).术后早期(术后30 d内)并发症均为Ⅰ～Ⅱ级,发生率分别为30.8％(输尿管皮肤造口)、29.4％(回肠通道)、37.5％(原位回肠新膀胱),主要为发热、疼痛、感染,给予对症处理后好转.中位随访时间93.5个月,患者无明显肾积水及肾功能受损,5年肿瘤特异性生存率和总体生存率分别为57％和50％.术前生活质量评分56±10,术后为47±6,差异有统计学意义(P＜0.001),患者术后生活质量明显提高.结论 腹腔镜根治性膀胱切除加尿流改道术在高龄膀胱癌患者是安全可行的,具有较大的治疗价值.

目的 探讨完全腹腔镜根治性膀胱切除术+邢氏原位回肠新膀胱的可行性和术后临床效果.方法 回顾性分析2013年7月至2019年8月41例行完全腹腔镜根治性膀胱切除术+邢氏原位回肠新膀胱患者的临床资料,其中北京朝阳医院31例,中国医学科学院肿瘤医院10例.年龄平均59(44 ～78)岁.体质指数平均25.3 (20.1～34.7) kg/m2.Charlson合并症指数评分平均3(2～6)分.术前检查均无尿道狭窄,无尿失禁.核素骨扫描、胸部X线片、B超等检查均未发现远处转移.所有患者行膀胱镜检查取活检或行经尿道膀胱肿瘤切除术,术前病理诊断:肌层浸润性膀胱癌30例(73.2％),非肌层浸润性膀胱癌9例(高危或反复复发)(22.0％),原位癌2例(4.9％).41例均在全麻下先行腹腔镜根治性膀胱切除术+淋巴结清扫术,之后在体腔内采用邢式原位回肠新膀胱进行尿流改道.距回盲部约30 cm向近端截取末端回肠约60 cm,将已截取的回肠近端10 cm移至远端,作为右侧输入襻,之后将中间40 cm肠管去管化,U形缝合后反折缝合成球形,构建成顺蠕动双输入襻回肠新膀胱即邢式原位回肠新膀胱.记录围手术期相关资料、术后＜30 d和30～90 d并发症情况、术后尿控恢复情况(日间、夜间控尿满意均定义为需要尿垫≤1个)及预后.比较手术开展的前21例和后20例患者手术时间、出血量的差异.结果 本研究41例手术均顺利完成.总手术时间平均324.9 (210～480) min.出血量平均177.6(50 ～700)ml.腹腔镜根治性膀胱切除术+淋巴结清扫术时间平均105.5(60～178) min,邢氏新膀胱构建时间平均179.7(121～298) min.前21例与后20例的总手术时间[(365.1 ±61.7)min与(290.9±41.8) min,P＜0.01]、邢氏新膀胱构建时间[(211.7±44.5)min与(170.1±29.1) min,P=0.001]和出血量[(207.1±144.3) ml与(128.0±63.2) ml,P=0.001]比较差异均有统计学意义.术后病理诊断尿路上皮癌40例(2例合并原位癌),小细胞癌1例.清扫淋巴结数量中位值为19(11 ～58)枚.淋巴结阳性7例(17.1％).切缘阳性3例(7.3％),分别为输尿管切缘阳性1例,膀胱切缘阳性2例.病理分期Ta～T1期16例,T2期10例,L期13例,T4期2例.41例术后下地时间中位值为1(1 ～4)d,肠道功能恢复时间中位值为3(1～18)d,术后正常饮食恢复时间中位值为7(3 ～18)d,引流管留置时间中位值为9(3～23)d,输尿管支架拔除时间中位值为15(13 ～35)d,尿管拔除时间中位值为20(6 ～30)d,总住院时间中位值为21(11 ～35)d,术后住院时间中位值为14(7 ～29)d.术后1例进入ICU病房.术后＜30 d Clavien 1～2级并发症19例(46.3％),分别为低白蛋白血症15例、感染2例、低钾血症1例、不全肠梗阻1例,对症处理后均好转;Clavien 3～4级并发症1例(2.4％),为空肠穿孔行手术治疗治愈.术后30～90 dClavien 1～2级并发症2例(4.9％),分别为切口感染和低白蛋白血症各1例,对症处理后好转,无Clavien 3～4级并发症.术后随访时间平均17.6(2 ～ 64)个月.36例(87.8％)生存,其中2例(4.9％)转移,1例(2.4％)复发;5例(12.2％)死亡,死亡原因分别为骨转移1例、多发转移2例,心脏疾病2例.术后12个月复查血肌酐平均77.2(54.3～ 104.1) μmol/L;影像学检查40例无肾积水,1例出现肾积水.41例拔除尿管后均能自行排尿,无需导尿,术后12个月37例(90.2％)日间控尿满意,29例(70.7％)夜间控尿满意.结论 完全腹腔镜根治性膀胱切除术+邢氏原位回肠新膀胱的构建方法简单,术后并发症少,尿控恢复较满意.