目的 探讨托伐普坦治疗射血分数保留型心力衰竭(HFpEF)合并低钠血症的疗效和安全性.方法 选择2020年1月1日-2023年6月1日南阳医学高等专科学校第一附属医院心内科收治的HFpEF合并有低钠血症患者106例,根据随机数字表法分为常规治疗组(53例)和托伐普坦组(53例).常规治疗组患者给予常规治疗;托伐普坦组患者在常规治疗组的基础上给予托伐普坦片15 mg,24 h后增至30 mg,然后根据血清钠水平增减剂量,最大剂量不超过60mg/d,血清钠水平≥150mmol/L时停药.两组患者均治疗6个月.比较两组患者治疗前后的心功能指标[左室射血分数(LVEF)、左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、氨基末端脑利钠肽前体(NT-proBNP)]、24 h尿量、血清钠、血肌酐、尿素氮水平及其变化幅度,并记录不良反应发生情况.结果 治疗前,两组患者各指标组间比较,差异均无统计学意义(P＞0.05).治疗后,两组患者的LVEF、24h尿量、血清钠水平均显著高于同组治疗前,且托伐普坦组显著高于常规治疗组;LVESD、LVEDD、NT-proBNP均显著低于同组治疗前,且托伐普坦组显著低于常规治疗组(P＜0.05或P＜0.01).托伐普坦组患者的心功能指标、24 h尿量、血清钠水平的变化均较常规治疗组更明显(P＜0.05).两组患者治疗前后的血肌酐、尿素氮水平及变化幅度,以及恶心呕吐、头晕、高钠血症、尿频的发生率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05).结论 托伐普坦能够改善HFpEF合并低钠血症患者的心功能,增加血钠水平,且不影响其肾功能,不增加不良反应的发生风险.

目的 探讨salusin-β、CX3CL1、可溶性生长刺激表达基因 2 蛋白(sST2)在急性心力衰竭(AHF)患者血清中的表达,以及三者联合对AHF诊断及预后评估的临床价值.方法 选取2020年12月至2021年12月沧州市人民医院收治的225例AHF患者作为观察组,另外选取120例健康体检者作为对照组.采用酶联免疫吸附法检测患者血清salusin-β、CX3CL1、sST2水平,采用Pearson相关性分析研究AHF患者血清salusin-β、CX3CL1、sST2 水平与左心室射血分数(LVEF)的相关性;采用ROC曲线分析salusin-β、CX3CL1、sST2 对AHF诊断及预后评估的临床价值,采用Kaplan-Meier曲线分析salusin-β、CX3CL1、sST2 与AHF生存率的关系.结果 观察组患者血清salusin-β、CX3CL1、sST2水平高于对照组,LVEF低于对照组(t=7.788、6.960、8.610、13.908,P<0.05).射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)组、射血分数中间值的心力衰竭(HFmrEF)组、射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)组患者血清salusin-β、CX3CL1、sST2水平依次下降,组间比较差异具有统计学意义(F=32.725、31.224、36.308,P<0.05).Pearson相关性分析显示,AHF患者血清salusin-β、CX3CL1、sST2水平分别与LVEF水平呈负相关(r=-0.364、-0.524、-0.382,P<0.05).预后不良组salusin-β、CX3CL1、sST2 水平高于预后良好组,差异具有统计学意义(t=9.137、8.242、7.155,P<0.05).ROC曲线显示,salusin-β、CX3CL1、sST2 三者联合诊断AHF患者为HFrEF的AUC为 0.848.salusin-β、CX3CL1、sST2 三者联合评估AHF患者预后的AUC为 0.935,敏感度和特异度分别为 92.90%、80.00%.salusin-β高表达组、CX3CL1 高表达组、sST2高表达组1年生存率均低于低表达组(Log rank=68.342、77.547、70.883,P<0.05).结论 salusin-β、CX3CL1、sST2 在AHF患者血清中均表达上调,三者联合能够较好地诊断AHF及评估预后,临床上可作为AHF早期诊断和预后评估的生物标志物.

目前射血分数保留型心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)占心力衰竭(heart failure,HF)患者的50％左右,因其临床表型多样,合并多种疾病,发病率和死亡率均较高,已成为研究的重点.循证学证据证明血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)、β受体阻滞剂、盐皮质受体拮抗剂、地高辛等药物在射血分数降低型心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF)中可改善患者预后,控制症状,但与HFrEF不同的是,HFpEF患者应用这些药物并未获益.

射血分数保留性心力衰竭(Heart Failure with Preserved Ejection Fraction,HFpEF)占心力衰竭总数的近50％[1].一项社区动脉粥样硬化风险研究的数据表明,850,000例心力衰竭患者在美国每年被诊断出,其中约50％为HFpEF.China-EF研究纳入国内132家医院13,687例心力衰竭患者数据分析显示,左室射血分数(LVEF)≥50％的心力衰竭患者占心力衰竭总数的46.9％.随着我国人口老龄化进程加剧以及高血压、糖尿病、肥胖等疾病患病率不断增加,HFpEF患病率急剧增长.越来越多证据表明,HFpEF病理生理学涉及全身多器官,是一种自然衰老的表现,伴有多种合并症,进一步形成恶性循环.目前临床指南对于各种病因导致的HFpEF进行分类,主要分为五大类,对于不同病因导致HFpEF,目前指南推荐的是积极治疗已有病因,但对于病因可能会发展到HFpEF的可能,未提出明确预测和干预手段.基于当前证据,LVEF在心力衰竭(HF)分类中的作用是不准确的.因此,通过原因或风险因素的HF分类将是最合理的方法对于治疗HFpEF[2].目前对于HFpEF的指南推荐治疗药物,未对运用到不同表型上的差异进行明确表述,本文通过对不同研究方向对各类病因型的HFpEF提出新型的方法以及HFpEF推荐药物在不同表型上的差异进行综述.

目的 探讨沙库巴曲缬沙坦对射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)患者右心结构及功能的影响.方法 选取2020年8月至2022年6月于安徽医科大学附属合肥医院心内科门诊收治的120例HFpEF患者,根据随机数字表法分为观察组和对照组各60例,观察组应用沙库巴曲缬沙坦(50 mg,bid)治疗,对照组应用缬沙坦(50 mg,bid)治疗,比较观察组和对照组患者治疗后右心收缩功能、舒张功能指标的变化.结果 治疗后,两组心肌做功指数(Tei index,Tei指数)较治疗前下降(P＜0.05),右室面积变化分数(RVFAC)、三尖瓣环平面收缩期位移(TAPSE)、三尖瓣环侧壁收缩期峰流速(TAPSV)均较治疗前升高,其中观察组Tei指数较对照组下降,而RVFAC、TAPSE、TAPSV均较对照组升高(P＜0.05).同时肺动脉平均压(mPAP)、右心房容积指数(RAVI)、舒张期室间隔厚度(IVST)在缬沙坦或沙库巴曲缬沙坦治疗后均下降(P＜0.05),右侧房室瓣环处心肌舒张早期峰值流速(Ve)/舒张晚期峰值流速(Va)较治疗前升高,其中观察组mPAP、RAVI、IVST均较对照组下降,Ve/Va较对照组升高(P＜0.05).结论 沙库巴曲缬沙坦能有效改善HFpEF患者右心收缩及舒张功能,可通过降低炎症因子以及纤维化相关因子水平改善心室重构.

目的 证实长链非编码 RNA LIPCAR(LncRNA LIPCAR)在慢性心力衰竭患者中的表达,探讨LncRNA LIPCAR的表达水平与心脏左室射血分数(LVEF)、血清中氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)的相关性及其对心力衰竭诊断的效能.方法 选取住院患者共80 例作为研究对象,依据左室射血分数值将其分为正常对照组(n=20)、心力衰竭射血分数降低组(n=20)、射血分数保留组(n=20)、射血分数中间值组(n=20),采用荧光定量PCR法检测血浆LncRNA LIPCAR水平,双向测流免疫法检测NT-proBNP含量.应用Pearson线性相关分析查验心衰患者LncRNA LIPCAR水平与LVEF值、NT-proBNP的相关性,根据受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)比较LncRNA LIPCAR联合NT-proBNP水平、LVEF值对心力衰竭的预测价值.结果 慢性心力衰竭患者LVEF值低于正常对照组(P<0.05);心力衰竭射血分数降低组、射血分数中间值组患者LncRNA LIPCAR值明显高于正常对照组(P<0.05).慢性心力衰竭患者LncRNA LIPCAR水平与LVEF值呈负相关(P<0.05),与NT-proBNP水平呈正相关(P<0.05).LncRNA LIPCAR、NT-proBNP水平、LVEF值单独及三者联合预测慢性心衰患者的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.910、0.989、0.847 和1.000.结论 LncRNA LIPCAR在射血分数降低及中间值心衰患者中异常表达,联合NT-proBNP水平、LVEF值对心力衰竭诊断及预后的预测价值更高.

目的:探讨肺部超声B线对急性心肌梗死病人射血分数保留心力衰竭(HFpEF)发生的预测价值.方法:纳入75例入院时无心力衰竭的急性心肌梗死病人,根据住院期间有无心力衰竭发生分为事件组和非事件组.入院后进行肺部超声B线评估,并接受经胸超声心动图检查.采用Mann-Whitney U检验、多因素Logistic回归分析、受试者工作特征(ROC)曲线评估B线预测HFpEF的发生.结果:2例病人被诊断为心源性休克,3例为急性肺水肿,1例死亡.病人入院后48 h内行床边肺部超声检查,事件组B线中位数为14.53条,非事件组为6.03条,差异有统计学意义(P＜0.000 1).与非事件组比较,事件组左室射血分数(LVEF)降低,N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)及糖尿病、高脂血症发生率升高,差异均有统计学意义(P＜0.05).B线预测HFpEF发生率为0.85,95％Cl[0.76,0.93],最佳截断值是12条,敏感度为85％,特异度为76％.多因素Logistic回归分析结果显示,NT-proBNP、LVEF、B线是HFpEF发生的影响因素.结论:肺部超声B线可预测急性心肌梗死病人HFpEF发生.

目的 观察时间限制性进食(TRF)对射血分数保留性心力衰竭(HFpEF)小鼠心功能障碍、心肌重构、心肌线粒体结构及功能、心肌氧化应激反应、心肌能量代谢的改善及对血清和心肌组织FGF21水平的调节作用,以探讨TRF对HFpEF心肌损伤的改善作用及机制.方法 30只成纤维细胞生长因子21(FGF21)敲除(Fgf21-/-)小鼠均分为FGF21敲除自由进食(ALb)组和FGF21敲除TRF组,30只野生型(WT)小鼠均分为野生ALb组、野生TRF组.上述四组均给予60%高脂饲料,并且在每日饮水中加入Nω-硝基-L-精氨酸甲酯盐酸盐(L-NAME,0.5 g/L)建立HFpEF模型.野生TRF组和FGF21敲除TRF组小鼠接受TRF,每晚21:00至次日5:00进食,其余时间禁食;野生ALb组和FGF21敲除ALb组小鼠24 h均开放进食.四组均喂养8周,观察小鼠心肌损伤相关指标:心脏功能(LVEF、E/A、E/E'、BNP)、心肌重构情况(心肌肥厚程度相关指标心脏指数HW/TL、心肌细胞平均横截面积,心肌纤维化程度相关指标心肌胶原沉积程度及心肌纤维化相关基因Col1a1、Col3a1、Fn1和CTGF mRNA)、心肌线粒体结构及功能(损伤线粒体比、ATP生成量、心肌ATP含量、复合物Ⅰ活性、复合物Ⅴ活性)、心肌氧化应激水平(ROS、SOD活性,MDA含量)、心肌能量代谢情况(脂肪酸氧化关键分子CD36、CPT1b及 13C Ac-CoA百分比,葡萄糖代谢相关基因Glut1、Glut4、PFK1 mRNA表达水平)以及血清、心肌组织FGF21表达水平.结果 各组喂养8周时,与野生ALb组相比,野生TRF组小鼠E/A、E/E′值及血清BNP水平降低(P均<0.01);心脏质量、HW/TL值及心肌细胞平均横截面积降低(P均<0.01);心脏左室胶原占比及Col1a1、Col3a1、Fn1、CTGF mRNA表达降低(P均<0.01);心肌损伤线粒体占比减小,线粒体ATP生成量、线粒体复合物Ⅰ和Ⅴ活性升高(P均<0.01);心肌ROS生成及MDA含量减少,SOD活性升高(P均<0.01);心肌CD36和CPT1b表达升高,13C Ac-CoA百分比上升(P均<0.01);心肌Glut 1、Glut 4和PFK 1 mRNA表达降低(P均<0.01);血清FGF21水平、心肌FGF21蛋白及mRNA表达均增加(P均<0.01).与野生TRF组相比,FGF21敲除TRF组小鼠E/A、E/E′值及血清BNP水平升高(P均<0.01);心脏质量、HW/TL值及心肌细胞平均横截面积增加(P均<0.01);心脏左室胶原占比及Col1a1、Col3a1、Fn1、CTGF mRNA表达增加(P均<0.01);心肌损伤线粒体占比增加,ATP生成量、复合物Ⅰ和Ⅴ活性降低(P均<0.01);心肌ROS生成及MDA含量增多,SOD活性下降(P均<0.01);心肌CD36和CPT1b表达减少,13C Ac-CoA百分比下降(P均<0.01);心肌Glut 1、Glut 4和PFK 1 mRNA表达增加(P均<0.01).结论 TRF对HFpEF小鼠的心脏功能及心肌重构、心肌线粒体结构及功能、心肌氧化应激反应、心肌能量代谢均具有改善作用,且可促进FGF21的表达;TRF可通过提高FGF21表达水平,进而增强心肌脂肪酸代谢、改善心肌线粒体结构功能并抑制氧化应激水平,改善HFpEF小鼠的心功能障碍及心肌重构,从而改善心肌损伤.

目的 观察射血分数保留心力衰竭(HFpEF)患者肠道菌群在门、纲、目、科、属、种水平上的种类、丰度变化,分析变化明显菌群丰度与血清NT-proBNP水平的相关性.方法 选取HFpEF患者30例(HFpEF组)及同期体检健康者30例(对照组).入院后,采集两组粪便样本,通过16S rDNA高通量测序技术检测肠道菌群在门、纲、目、科、属、种水平上的种类及丰度,并比较.收集两组血清NT-proBNP水平数据,采用Spearman相关分析两组差异显著的肠道菌群丰度与血清NT-proBNP的相关性.结果 与对照组相比,门水平上 HFpEF组中疣微菌门相对丰度高(P<0.05);纲水平上,HFpEF疣微菌纲、杆菌纲相对丰度高(P<0.05);目水平上,HFpEF组疣微菌目、乳杆菌目相对丰度高(P<0.05);科水平上,HFpEF组瘤胃菌科、肠杆菌科、毛螺旋菌科相对丰度低(P>0.05),阿克曼菌科高(P<0.05);属水平上,HFpEF组阿克曼菌属高(P<0.05);种水平上,HFpEF组嗜黏蛋白阿克曼菌种高(P<0.05).疣微菌门的相对丰度与血清NT-proBNP水平有相关性(r=0.283,P<0.05).结论 与健康人群相比,HFpEF患者肠道菌群在门、纲、目、科、属、种水平上的种类分布均存在差异,疣微菌门和阿克曼菌属的相对丰度高;疣微菌门相对丰度与血清NT-proBNP水平有正相关.

2023年《The New England Journal of Medicine》(NEJM)出版52期，共发表研究型论著208篇。今年主编推荐的"NEJM最佳论文"重点关注了各种疾病的新疗法，如"通用"嵌合抗原受体T细胞对肿瘤的治疗、新的抗肿瘤靶点、新的肾脏疾病治疗靶点等，还有药物的新应用，如度普利尤单抗用于嗜酸性粒细胞计数升高的慢性阻塞性肺病患者，胰高血糖素样肽-1激动剂司美格鲁肽用于射血分数保留的心力衰竭肥胖患者，三重激素受体激动剂利拉鲁肽治疗肥胖，氯胺酮治疗难治性抑郁等。针对围术期领域，本年度相关论文主要集中于血液管理、心搏骤停的救治、评估与监测、重症患者的治疗与管理、新的治疗方法或药物新的治疗场景等领域。本文精选以上5个主题的17篇相关亮点研究，以飨读者。