目的:探讨机器人辅助经心包膈上下腔静脉阻断切开取栓术治疗下腔静脉Ⅳa级癌栓的可行性及安全性。方法:回顾性分析2013年1月至2019年6月收治的4例接受机器人辅助经心包膈上下腔静脉阻断切开取栓术治疗肾癌伴Ⅳa级癌栓患者的临床资料。4例均为男性，中位年龄53.5(53～70)岁；平均体质指数23.25(20.7～26.3)kg/m 2。4例因腰痛和(或)血尿就诊。肿瘤位于右侧2例，左侧2例；肿瘤平均最大径8.1(3.6～11.2)cm。所有患者术前均经彩色多普勒超声、CT三维重建和(或)MRI检查，明确癌栓分级均为Ⅳa级(膈肌以上，心房以下)。术前平均腔静脉癌栓长度12.3(11.8～18.0)cm。4例手术均在泌尿外科、肝胆外科、心血管外科、超声科及麻醉科医生团队配合下完成。手术方法：机器人辅助翻肝暴露肝后段下腔静脉；在术中超声引导下，解剖膈肌中心腱和心包，直至暴露膈上心包内下腔静脉和右心房；依次阻断第一肝门和下腔静脉；行腔静脉切开取栓及下腔静脉重建。观察围手术期指标及并发症情况。 结果:4例手术均顺利完成。手术时间中位值553.5(338～642)min，第一肝门阻断时间中位值18.1(14～32)min；失血量中位值1 900(1 000～2 600)ml。所有患者术后均转入重症监护室(ICU)，ICU住院时间中位值7(4～8)d，术后引流管留置时间中位值为8(4～12)d。术后平均住院时间13(11～20)d。术后并发症Clavien分级Ⅱ级1例，Ⅲ级3例；其中1例阵发性室上性心动过速，1例淋巴瘘，1例胸腔积液伴肺不张，1例肝肾功能不全及淋巴瘘。并发症经对症治疗后均有所好转。无围手术期死亡病例。结论:机器人辅助经心包膈上下腔静脉阻断切开取栓术是治疗肾肿瘤伴Ⅳa级下腔静脉癌栓的一种可选择的方法，该术式可免体外循环、免开胸，手术并发症在可控范围内，无围手术期死亡病例，该术式安全、可行。

患者女，44岁，因"阴道漏尿5月余"入院。入院前2周漏尿次数增加，尿频、尿急、尿痛，且排尿不畅。入院查体于阴道前壁触及囊性包块。尿培养结果提示大肠埃希菌阳性。尿路CT造影及静脉肾盂造影未见明显膀胱阴道瘘征象。盆腔MRI考虑尿道阴道瘘，周围包裹性积液(图1)。经会阴盆底超声(GE，探头型号RIC5-9-D)于尿道中段周围(距离尿道内口约13 mm处)见一范围约26 mm×8 mm×19 mm (左右径×前后径×上下径)的囊样结构，并延伸至阴道前方(图2A，探头频率22 Hz)；超声断层成像(tomography ultrasound imaging，TUI)显示尿道周围囊性结构呈环状，内部可见多条高回声分隔及多个强回声斑，并可见管状结构于5点及11点处与尿道连接，并似可见管状结构与阴道前壁连接(图2B，探头频率33 Hz)。Valsalva动作后，阴道内可见"自显影"(图2C)，提示尿道憩室阴道瘘可能，建议膀胱镜进一步检查。

目的:明确宫颈癌全段腹主动脉旁淋巴结转移的解剖学分布，探讨临床靶区（CTV）的勾画边界。方法:回顾分析86例宫颈癌转移至腹主动脉旁淋巴结的患者。应用CT增强影像、淋巴结与周围结构的三维重建图像，明确腹主动脉旁转移淋巴结的解剖学边界。结果:86例左肾静脉以下腹主动脉旁转移淋巴结，位于腹主动脉分叉处至左肾静脉上缘之间，沿腹主动脉和下腔静脉周围分布，在十二指肠出现后，下腔静脉右前方未发现肿大淋巴结。所有转移淋巴结均位于双侧卵巢血管和输尿管内侧，肠系膜下静脉紧邻其左前方；自上而下位于肾静脉、十二指肠、肠系膜血管后方；位于腰椎体和腰大肌前方。27例左肾静脉以上腹主动脉旁转移淋巴结，位于双侧膈脚后方，在腹主动脉后方沿奇静脉、半奇静脉上行，25/27例位于食管贲门交界水平（平第11胸椎）之下，5/27例伴有下腔静脉后内侧和右侧膈脚之间转移淋巴结，上界至腹腔干水平。结论:推荐全段腹主动脉旁淋巴结CTV勾画边界：上界，平第11胸椎（食管贲门交界水平）；左肾静脉以下侧界，肠系膜下静脉、卵巢血管和输尿管的内侧缘；左肾静脉以上侧界，双侧膈脚；前界，肾静脉以上腹主动脉的侧后壁、肾静脉、十二指肠、肠系膜血管的后缘；后界，腰椎体和腰大肌的前缘。

患者,男性,66岁,以间断性乏力且逐渐加重半年,伴脐周腹痛1个月于我院就诊.该患者腹痛以右下腹为著,为持续性隐痛,夜间为著,无腰背部放射.既往患有2型糖尿病,有阑尾炎手术切除史.入院查体:腹部饱满,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,脐下可触及包块,质韧,边界不清,有压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,莫菲征阴性.全腹叩诊呈鼓音,肠鸣音正常,移动性浊音阴性.双下肢水肿,近期体重减轻2.5 kg.彩色多普勒超声检查示:腹主动脉远端至髂血管分叉水平可见大小约5.9 cm(上下径)×2.9 cm(前后径)×4.8 cm(左右径)的不均质低回声团块,边界不清晰(图1),包绕腹主动脉、下腔静脉及双侧髂血管,被包绕血管管腔均变窄,管壁增厚(图2),团块内无明显血流信号(图3),右侧肾盂分离前后径1.0 cm,右侧输尿管上段内径0.6 cm (图4),呈突然截断征,周围软组织回声较致密.病灶周围腹膜后可见多发椭圆形淋巴结,较大的长径1.0 cm.

笔者在解剖1具成年女性尸体时,发现左侧肾静脉裂孔及肾动脉走行变异,此类变异较为罕见,现报道如下.左肾静脉为1支起于肾门中央,外径12.12 mm,向右横行11.16 mm形成一长径为9.60 mm ,短径为3.34 mm的卵圆形静脉裂孔,该裂孔有肾动脉的分支穿过(图1).左肾上腺静脉和左卵巢静脉汇入左肾静脉,最后注入下腔静脉.左肾动脉于肠系膜上动脉起始点下方4.04 mm处起自腹主动脉,起始外径为7.06 mm,于左肾静脉上方向左外上行7.24 mm发出一支肾副动脉后,延续为肾动脉主干.肾副动脉向左上方移行,发出肾上腺下动脉后,继续走行最后汇入肾上极.肾动脉主干向左下方移行20.30 mm后分成上下2干.上干入肾门形成肾上前段动脉;下干穿入静脉裂孔并在其中走行6.12 mm后,分为上下2支,上支为进入肾门的肾下前段动脉,下支为进入肾门的下段动脉和后段动脉的共干支.

下腔静脉畸形罕见,主要包括双下腔静脉、左下腔静脉、下腔静脉后段缺失等.双下腔静脉畸形是指在肾静脉以下有左右两条对称的下腔静脉,其发生与在胚胎期发育过程中双侧上主静脉持续存在而未退化有关[1].Trigaux等[2]研究发现双下腔静脉变异发生率为0.3％,此类畸形由于多无临床症状和体征,以往多在尸检或其他器官疾病行相关辅助检查时偶然发现,目前多为个案报道或小样本临床研究[3-8].我院2019年8月22日收治1例双下腔静脉畸形并双下肢深静脉血栓形成患者,手术置入肾上下腔静脉滤器,总结报道如下.

1 临床资料 患者,女,30岁,因鼻内镜术后鼻中隔穿孔1年收治入院.患者于10年前无明显诱因下出现流脓涕,色黄质稠,伴鼻塞,间断口服药物(具体不详)治疗,症状未见明显改善.1年前于外院就诊,诊断:慢性鼻窦炎不伴鼻息肉,行鼻内镜手术,术后门诊随访期间再次出现流黄脓涕,伴头晕、闷胀等不适,并出现涕中带血.经鼻内镜检查发现鼻中隔穿孔,予外用药物(具体不详)涂抹穿孔处治疗,但穿孔未缩小反而逐渐增大,否认梅毒、结核等病史.遂于2018-03-22来我院门诊就诊.经鼻内镜检查提示:鼻中隔前段大穿孔,双侧下鼻甲肿胀,未见鼻腔新生物;未见鼻中隔矫正术切口痕迹(图1A).鼻窦CT平扫示:双侧上颌窦、左侧蝶窦炎症(图1B).综合上述病史、症状、体征及辅助检查结果分析,该鼻中隔穿孔可能与鼻内镜手术有关.入院完善相关检查,排除手术禁忌,鉴于患者患有慢性鼻窦炎,围术期予以盐酸左氧氟沙星注射液(0.2 g,2次/d,静脉滴注)抗感染治疗.于2018-03-27在气管插管静脉复合麻醉下行鼻内镜下鼻中隔穿孔修补术,术中见鼻中隔前部大穿孔,前后径约2.5 cm,上下径偏前0.9 cm,偏后0.5 cm,穿孔上方黏膜增厚.用2 %利多卡因加0.1 %盐酸肾上腺素(5 ml∶1 ml)棉片行双侧鼻腔黏膜收敛表面麻醉2次,每次间隔3～5 min,以扩大术野.自左侧鼻中隔穿孔缘11∶00方向为起点,用15号小圆刀取前上绕后下的黏膜切口,直达软骨及骨面,分离穿孔上缘,制作蒂在穿孔后上方的黏软骨-骨膜瓣(大小约3.5 cm×1.5 cm),以黏膜瓣能充分覆盖穿孔为原则;分离穿孔前缘及下缘,与带蒂黏膜瓣的前缘及下缘用5-0可吸收线间断缝合各2针;同法在右侧鼻中隔穿孔下方及鼻底取蒂在后下方的黏骨膜瓣,大小与左侧相当,分离穿孔边缘右侧黏软骨-骨膜,翻转黏膜瓣使其前缘及上缘与鼻中隔穿孔的前缘及上缘紧密贴合,用可降解耳鼻止血绵(纳吸绵)填塞双侧鼻腔并固定黏膜瓣2 w.出院后予左氧氟沙星滴眼液滴鼻,每次每鼻各2滴,3次/d,以预防感染.术后第19天复查鼻内镜:黏膜愈合良好(图1C).后随访8个余月,伤口愈合良好,未再发生穿孔(图1D).