目的 运用三维可视化技术深入了解网膜囊的解剖特征,以弥补厚层断面解剖与CT图像无法清晰显示网膜囊及其毗邻结构的空间关系的不足.方法 从2号中国可视人数据库(CVH2)获取上腹部图像数据,对网膜囊各隐窝及其毗邻结构进行数据分割,三维可视化重建和多平面重建后进行两种重建图像的整合,并在断层与三维多角度观察网膜囊各隐窝与毗邻结构的空间关系.在53例肝硬化伴大量腹水患者的CT多平面重建图像上观察上述空间关系,并判断上、下隐窝通连情况.结果 网膜囊由上隐窝、前庭部、下隐窝和脾隐窝组成.网膜囊大孔是上、下隐窝的分界标志,也是上、下隐窝通连的唯一路径,CT图像显示其通连方式分为通连和不通连两型,36例(67.9%)患者的CT图像上可见上、下隐窝直接通连,17例(32.1%)患者不通连.网膜孔右侧正对门腔间隙,该间隙最小前后径为4.5 mm.三维图像显示胃裸区位于上隐窝、下隐窝和脾隐窝之间.脾隐窝被左侧的脾裸区包饶.结论 本研究运用CVH2图像可视化技术呈现了网膜囊及其与毗邻结构的空间关系,这将有助于提高网膜囊区域病变的鉴别诊断和解剖定位的准确性,从而降低网膜囊区病变的误诊率.

患者女,48岁.因“阵发性上腹痛3d”入院.患者3d前无明显诱因下出现腹痛,呈阵发性,不剧,初以上腹部为主,后为左腹部疼痛,无放射痛,疼痛无明显加重缓解因素,无恶心呕吐,无腹泻,无畏寒发热,皮肤眼白无发黄.既往曾于上海医院行“骶部、盆腔神经鞘瘤切除术”,术后恢复可.查体:左腹部可及一12 cm×10 cm大小肿块,边界清,质地韧,有轻压痛.全腹部CT平扫及增强扫描:左膈下未见脾脏影,脾脏向前下移位至中腹部,脾动脉旋转、增粗,周围脂肪间隙模糊,脾外形明显增大,较大层面大小约15 cm×10 cm,密度不均,增强扫描脾脏不均匀强化,大部分实质强化程度减低,脾脏周围脂肪间隙模糊(图1～4).诊断结果:(1)游走性脾脏可能;(2)脾动脉旋转、脾脏强化程度减低伴周围脂肪间隙模糊,请结合临床.手术探查:术中见脾脏位于左下腹,约12 cm×8 cm×6 cm大小,色泽暗,质地脆,脾周少量渗液并与小肠、大网膜、腹壁粘连,脾蒂血管及胃短血管呈螺旋形扭转.术中钝性分离脾脏与周围粘连组织,游离脾脏.术后病理检查:送检脾脏组织伴广泛出血性坏死,脾索纤维组织增生,符合蒂扭转改变.

积极外科手术治疗是肾癌伴静脉癌栓患者的标准治疗策略，伴有静脉癌栓的肾癌患者接受手术切除肾脏和癌栓能够使生存获益，TNM分期、Fuhrman分级、肿瘤坏死和癌栓高度等与患者术后生存明显相关（证据级别3级)。肾恶性肿瘤患者中约5%~10%合并有静脉癌栓，其中14%~39%的瘤栓扩展至右心房，因右肾静脉较短，静脉癌栓多发生于右肾癌患者。肾癌合并静脉癌栓尚无统一的分级方法，目前应用广泛的是美国梅奥医学中心（Mayo Clinic ）的分级法，0级：癌栓局限在肾静脉内；Ⅰ级：癌栓侵入下腔静脉，癌栓顶端距肾静脉开口处≤2 cm；Ⅱ级：癌栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉，癌栓顶端距肾静脉开口处>2 cm：Ⅲ级：癌栓生长达肝内下腔静脉水平，膈肌以下；Ⅳ级：癌栓侵人膈肌以上的下腔静脉。经典的Mayo Clinic分级系统在开放手术时代有利于外科医师制定手术策略，减少手术并发症等。随着腹腔镜技术的发展尤其是机器人微创手术时代的到来，新的微创手术分级系统及手术策略也在不断发展。我国解放军总医院泌尿外科张旭院士团队根据术前影像学特征和解剖特点，制定了"301分级系统"，按照每一类静脉瘤栓对应一类手术策略的原则制定手术方案，右肾静脉瘤栓为0级，手术策略为右肾根治性切除术；左肾静脉瘤栓根据其是否跨越肠系膜上动脉分为0 a级和0 b级，0 a级行左肾根治性切除术，0 b级术前行肾动脉栓塞，先左侧位离断左肾静脉，然后换右侧卧位行左肾根治性切除术；第一肝门以下的下腔静脉瘤栓为Ⅰ级，需要翻肝；第一肝门以上至第二肝门为Ⅱ级，需要翻右侧肝叶，不阻断肝脏血流，离断肝短静脉；第二肝门至膈肌水平为Ⅲ级，需要翻左右侧肝叶，并阻断肝门血流；膈肌以上为Ⅳ级，需要建立心肺体外循环，阻断上腔静脉和膈肌以上下腔静脉。本例患者为右侧肾巨大肿瘤并Ⅱ级腔静脉癌栓形成，全麻下行机器人腹腔镜右侧根治性肾切除+腔静脉癌栓取出术。术中取左侧卧位，在平脐部右侧腹直肌外侧缘、腋前线肋缘下和髂前上辣3 cm置入10 mm机器人套管，辅助孔曲卡1个。探查可见右侧巨大肾肿瘤，右侧结肠后腹膜粘连抬高。先行右侧结肠旁粘连松解后，打开右侧结肠旁沟，在肾前间隙肾周筋膜之间的无血管区游离右侧升结肠和十二指肠至腔静脉表面，并打开腔静脉血管鞘游离至腹主动脉表面，找到右侧肾动静脉各一条。用Hem-o-lok双重结扎切断右侧肾动脉。充分游离腔静脉上至近第二肝门，下至髂外静脉分叉处和左侧肾静脉，分别上止血带阻断后，打开腔静脉右侧壁，可见腔静脉内瘤栓，瘤栓远端离肾静脉开口约10 cm，右侧瘤栓部分与腔静脉壁粘连。剪除粘连的腔静脉壁，完整取出瘤栓。抗渗血管缝线连续缝合打开的腔静脉壁，管腔大于50%。依次开放腔静脉远端、近端和左侧肾静脉，吻合处血管未见渗血。然后在腰大肌前方找到右侧输尿管，于右侧输尿管下段离断，提起近端输尿管断端向上游离，并在右侧肾上、内、外、后方沿肾周筋膜游离，将右肾、肾周筋膜、肾脂肪囊、右肾上腺及肿物整块完整切除。检查手术创面无渗血后，降低气腹压，无活动性出血，退镜，拔除曲卡，于右下腹做纵行切口进入腹腔，将切除的右肾整块组织及输尿管经切口取出体外，清点纱布器械无误，查手术野无活动性出血。于右侧肾窝置入胶管引流一条，固定，分层缝合切口。术中出血少，术后安返病房。总之，肾肿瘤伴静脉癌栓手术风险较高，术中有大出血和瘤栓脱落致死的风险，需围手术期充分评估和密切观察处理，术前应结合Mayo Clinic、"301分级系统"和原发肿瘤大小、位置，静脉壁是否被侵犯，侧支循环建立情况等因素综合制定手术策略，减少患者手术并发症和围手术期死亡率。