阵发性室上性心动过速包括房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速及房性心动过速等多种类型。目前临床上常用的鉴别方法包括心动过速时应用心室起搏拖带、希氏束不应期/非不应期的心室期前刺激及心房不同部位起搏的方法，窦性心律下应用希氏束旁起搏、心室不同部位/频率刺激等方法。心室起搏拖带可观察多个指标，为临床最常用的鉴别方法之一，但可能造成拖带后"假V-A-A-V"顺序，希氏束不应期的心室期前刺激可能出现假阴性或者导致心动过速终止，不利于鉴别诊断。窦性心律下行希氏束旁起搏和心室不同部位/频率刺激时，结果可能受起搏位置、旁路位置和不应期影响，易造成假阴性结果等。因其各自的优势和局限性，临床上需综合多种鉴别方法以提高诊断准确性，提高手术成功率。

目的:探索右心室拖带时与心动过速时冠状静脉窦（CS）导管最短室房（VA）间期是否可用于鉴别房室结折返性心动过速（AVNRT）与间隔或右侧旁路参与的顺向型房室折返性心动过速（AVRT）。方法:纳入2015年12月至2017年12月在重庆医科大学附属第一医院心内科行射频导管消融的室上性心动过速（SVT）患者，排除了心动过速时CS导管明确离心性传导者、1种机制以上的SVT以及不能拖带者，最终纳入患者120例。通过常规电生理检查明确患者诊断并行射频导管消融，消融前行右心室起搏拖带。比较拖带与心动过速时10极CS导管最短VA间期。其通道应选择VA间期最短及局部心房波最早者。结果:AVNRT患者CS导管最短VA间期差值显著大于AVRT患者[（85.5±28.8）ms对（-4.3±15.7）ms， P<0.000 1]。任一个AVNRT患者（慢快型、快慢型或慢慢型），差值均>40 ms；任一个AVRT患者（无论是间隔旁路还是右侧旁路），其差值均<30 ms。 结论:比较右心室拖带时与心动过速时CS导管最短VA间期可有效鉴别AVNRT或AVRT。

1 临床资料 患者一,女,64岁.因阵发性心悸、胸闷3年收治.查体未见明显异常体征.心电图(ECG)见图1.心脏彩超未见异常,左室射血分数(LVEF)56％.诊断:阵发性室上性心动过速.入院行心脏电生理检查,心室及冠状窦程序刺激未见旁道及房室结双径路证据,予异丙肾上腺素激发后冠状窦近端S1S2刺激诱发心动过速,腔内心电图(EGMs)示AA间期350 ms,AV1∶1下传,心室起搏见室房分离,心室拖带后停止为V-A-A-V表现,支持房速.

患者男,66岁,心悸1月入院.6年前诊断心脏间皮瘤,规律化疗;2年前因窦性心动过缓、窦性停搏植入双腔起搏器(SureScanEN1DR01),心房电极为被动电极(型号4574).1月前开始发作心悸,持续性;心电图示房性心动过速(简称房速),P波2:1下传心室.心内标测示右心耳尖部(右房电极头端)激动最早,拖带标测结果良好.此处消融2.96 s房速终止,其发生机制考虑为围绕右房电极头端微折返,肿瘤侵犯右心耳尖部之右房电极附近,使局部传导速度、不应期发生改变,并且右房电极头端可以做为解剖屏障,是发生围绕右房电极周围微折返性房速的病理基础.

目的 总结冠状窦(coronary sinus,CS)呈偏心性激动的不典型房室结折返性心动过速(atrioventricular nodal reentry tachycardia,AVNRT)的电生理特点、鉴别诊断及消融方法.方法 回顾性收集2014年1月至2018年12月在复旦大学附属中山医院心内科进行射频消融治疗的524例AVNRT患者的临床资料.其中,CS呈偏心性激动的不典型AVNRT患者共16例,男性6例、女性10例,平均年龄(56.6±11.4)岁.分析16例不典型AVNRT患者的体表心电图和腔内心电图特点、诱发方式、鉴别诊断及射频消融策略.结果 16例CS呈偏心性激动的AVNRT患者的心电图均表现为RP间期>PR间期,P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中倒置;发作时12例患者房室传导比例为1:1,4例患者为2:1或3:1;13例患者可以轻易通过心室拖带的方式进行鉴别,2例患者需要多次拖带才能成功,1例患者多次拖带下心房-心室(atrioventricular,VA)仍然分离;14例患者在右心房后间隔靠近三尖瓣环处成功消融,3例患者在CS内成功消融.结论 CS呈偏心性激动的不典型AVNRT可以优先通过心室拖带进行鉴别诊断,多数患者采用常规的消融策略可以安全有效地治愈,而少部分患者需要在CS内进行消融.