自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis ,AE)是指一类由抗体触发免疫机制介导的脑炎,此类抗体的靶抗原包括神经细胞表面抗原和神经细胞内抗原.抗神经细胞表面抗原的抗体主要结合位点位于神经细胞表面蛋白、离子通道或受体,如抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)、抗富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白1(LGI1)、抗γ-氨基丁酸B型受体(GABABR)与α氨基-3-羟基-5-甲基-4-异噁唑丙酸受体(AMPAR)等.

自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis,AE)泛指一大类由于免疫系统对中枢神经系统抗原产生抗原抗体反应而导致的疾病,以急性或亚急性发作的癫痫、认知障碍及精神症状为主要临床特点.抗 GABAB-R 抗体合并抗 NMDA-R抗体阳性的AE临床上罕见,目前国内仅有1例报道[1],现将我科收治的1例抗GABAB-R抗体合并抗NMDA-R抗体阳性AE患者的临床特点、诊治经过报道如下并复习相关文献.

目的 探讨以共济失调起病的抗 NMDA R脑炎(抗 N-甲基-D-天门冬氨酸受体脑炎)的临床特征.方法 报道2 例以共济失调起病抗 NMDA R脑炎患者的临床资料并复习相关文献.结果 2 例患者主要表现为进行性共济失调症状,经脑脊液及血清检测出 NMDA R抗体,确诊为抗 NMDA R 脑炎. 1 例患者未经免疫治疗但恢复效果良好,1 例患者经最初免疫治疗但效果欠佳.结论 抗 NMDA R 脑炎表现形式多样化,主要表现为癫痫、精神症状、意识障碍、口-面-舌的异常运动等,以共济失调形式起病少见,血清及脑脊液 NMDA R抗体检测阳性可确诊,治疗预后与患者是否合并免疫相关性疾病及肿瘤可能有一定相关性,轻型的抗 NMDA R脑炎是否存在自限性仍需进一步研究.

1 临床资料患者,女,29岁.因"右侧肢体麻木6 m,记忆力减退4 m,言语欠清2 m"于2019年2月1日入院.现病史:患者缘于6 m前,无明显诱因及原因出现右足麻木,时有头晕,4 m前出现记忆力减退,伴右侧偏身麻木,2 m前出现言语欠清且记忆力明显下降,无法正常工作.发病以来体重无明显变化,二便正常.患者2015 年曾行肺结核手术且有输血史.2018年6月开始接种乙肝疫苗.否认家族中有遗传倾向疾病.神经系统查体:意识清楚,轻度构音障碍,计算力、记忆力下降,右侧肢体浅感觉减退,四肢肌力5-级,右上下肢腱反射(■),双侧 Babinski 征、Chadocki 征( +),双侧指鼻试验、快速轮替试验、跟膝胫试验欠稳准.简易精神状态检查(MMSE)评分26/30 分.辅助检查:血常规、血生化、血沉、C-反应蛋白、HIV抗体、梅毒螺旋体抗体、结核杆菌抗体、维生素B12、叶酸等正常或阴性.脑脊液常规、生化正常,脑脊液免疫学、蛋白学监测分析:白蛋白和免疫球蛋白定量结果正常,IgG生成指数正常,未见寡克隆区带.血清及脑脊液AQP4抗体IgG 阴性、抗 MOG 抗体 IgG 阴性、抗 MBP 抗体IgG阴性.脑脊液及血清其它免疫组化:抗 NMDA-R抗体、抗CASPR2抗体、抗 AMPA1-R 抗体、抗 AMPA2-R 抗体、抗LGI1抗体、抗GABAB-R抗体及抗GAD65抗体均阴性.颈椎MRI(2018 年11 月13 日):C5/6 颈椎间盘突出.颅脑 MR (见图1)显示:双侧放射冠、半卵圆中心、侧脑室周围脑白质及胼胝体可见多发对称性片状略长 T1 略长 T2 信号, T2 FLAIR呈高信号,DWI为高信号,ADC值无明显减低,脑室池扩大,脑沟裂增宽. DTI显示胼胝体纤维丢失(见图2).颅脑增强MRI示异常信号未见明显强化.脑电图:异常脑电图(慢波阵发,前部为主).肌电图检测正常.视觉诱发电位示:双眼全、半(鼻,颞)视野 P100 波形分化差,重复性差, P100潜伏期延长,波幅正常,提示双侧视觉传导径路异常.诊断和治疗:患者住院期间,结合症状与辅助检查,考虑中枢神经系统脱髓鞘性病变,不除外多发性硬化,予甲泼尼龙抗炎、抑制免疫,维生素B1、B12营养周围神经,患者病情未见明显好转于2019年2月17日自动出院. 2019年3月26日患者及其父亲基因检测结果示(见图3、图4):血液样本在CSF1R基因外显子区域存在一处杂合突变:c. 2381T＞C(胸腺嘧啶＞胞嘧啶),导致氨基酸改变p. I794T(异亮氨酸＞苏氨酸),家系验证结果显示此杂合突变来自于其父.

目的 观察抗N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体脑炎患儿的临床表现和脑电图的特征,分析临床表现、脑电图特征与脑脊液抗体滴度的相关性.方法 选择2016年8月—2019年8月64例抗NMDA受体脑炎患儿为研究对象,按脑脊液抗体滴度水平分为低滴度组[脑脊液抗体滴度(1:1)～(1:3.2),19例]、中滴度组[脑脊液抗体滴度(1:3.2)～(1:32),28例]、高滴度组(脑脊液抗体滴度高于1:32,17例).收集所有患儿一般资料、临床表现资料、脑电图资料等,分析其在不同脑脊液抗体滴度时的差异,并分析临床表现、脑电图特征与脑脊液抗体滴度的相关性.结果 低滴度组、中滴度组、高滴度组一般资料[年龄、性别、白细胞计数、抗NMDA受体脑炎严重程度评价(MRS)评分、意识状态评价(CRS-R)评分]比较差异无统计学意义(P>0.05).低滴度组、中滴度组、高滴度组各临床表现(精神症状、癫痫发作、意识障碍、语言障碍、自主神经症状、中枢性低通气)发生率依次升高(P<0.05).低滴度组、中滴度组、高滴度组脑电图异常表现(θ波、δ波、额颞棘波、额颞尖波、快慢结合波、痫样放电波)发生率升高(P<0.05).Spearman秩相关性分析显示:精神症状(r=0.863)、癫痫发作(r=0.784)、意识障碍(r=0.763)、语言障碍(r=0.736)、自主神经症状(r=0.744)、中枢性低通气(r=0.736)、广泛性慢波(r=0.786)、14～20 Hz快波(r=0.813)、快慢结合波(r=0.681)、痫样放电波(r=0.735)的异常程度与脑脊液中抗体滴度值均呈正相关(P<0.05).结论 抗NMDA受体脑炎患儿以精神行为异常、癫痫发作等为主要临床表现,以广泛性慢波、14～20 Hz快波、痫样放电波等为主要脑电图异常表现,且临床异常表现、脑电图异常的程度与脑脊液中抗体滴度提升有关.