近20年来，胰腺外科手术理念与技术有了巨大的更新和进步，在显著提高胰腺癌手术安全性与切除率的同时，也衍生出对手术指征、手术时机、切除范围等传统外科问题的再审视与思考。患者预后改善是判断手术指征的“金标准”，传统形态学“不可切除”的标准将不断被突破，可否切除的判断将从“能否切除”过渡到“应否切除”。在临床研究之外，提倡进行标准范围的淋巴结清扫。对于新辅助治疗后的交界可切除及局部进展期胰腺癌，可行扩大范围的淋巴结清扫。各种手术入路皆为可行之选，入路服从于解剖的需要，解剖服从于根治的需要，根治服从于预后改善的需要。对于部分局部进展期胰腺癌患者，动脉鞘剥除及“海德堡三角”清扫有助于提高切除率，降低局部复发率，但对远期预后的影响尚有待进一步临床观察。胰肠吻合质量较吻合方式对胰瘘发生率的影响更大。对于开展样本量大、临床经验丰富的术者，腹腔镜或机器人辅助手术具有微创优势，但对胰头癌行胰十二指肠切除，尚无充分证据证明其肿瘤学优势。

目的:探讨海德堡三角清扫胰十二指肠切除术治疗胰头癌的临床疗效。方法:采用回顾性队列研究方法。收集2017年1月至2018年7月电子科技大学附属医院四川省人民医院收治的51例胰头癌患者的临床病理资料；男33例，女18例；中位年龄为56岁，年龄范围为42~74岁。51例患者中，24例行标准胰十二指肠切除术（清扫第12、13、17组淋巴结）联合介入动脉灌注化疗（TAI），设为标准组；27例行海德堡三角清扫胰十二指肠切除术（清扫第7、8、9、12、13、16、17组淋巴结）联合TAI，设为海德堡组。观察指标：（1）两组患者术中情况比较。（2）两组患者术后情况比较。（3）随访和生存情况。采用门诊和电话方式进行随访，术后每3个月随访1次，了解患者肿瘤复发转移及生存情况。随访时间截至2021年7月或患者死亡。正态分布的计量资料以 x±s表示，组间比较采用 t检验；偏态分布的计量资料以 M（范围）表示。计数资料以绝对数表示，组间比较采用 χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料比较采用秩和检验。采用Kaplan-Meier法计算生存率和中位生存时间并绘制生存曲线，Log-Rank检验进行生存分析。 结果:（1）两组患者术中情况比较。标准组患者手术时间、术中出血量、术中输血分别为（501±61）min、（563±278）mL、4例；海德堡组患者上述指标分别为（556±46）min、（489±234）mL、6例；两组患者手术时间比较，差异有统计学意义（ t=3.62， P<0.05）；两组患者术中出血量、术中输血比较，差异均无统计学意义（ t=1.03， χ2 =0.25， P>0.05）。（2）两组患者术后情况比较。51例患者中，30例术后发生并发症（共50例次）。50例次总并发症中，Clavien-Dindo Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲa级、Ⅲb级并发症分别为18、29、2、1例次。标准组患者术后发生并发症例数，胃排空障碍，胰瘘（无、A级、B级），胆瘘，出血，腹泻分别为15例，4例，13、7、4例，4例，2例，2例；海德堡组患者上述指标分别为15例，6例，14、10、3例，4例，1例，3例；两组患者并发症总例数、胃排空障碍、胰瘘比较，差异均无统计学意义（ χ2 =0.16，0.02， Z=-0.04， P>0.05）；两组患者胆瘘、出血、腹泻比较，差异均无统计学意义（ P>0.05）。标准组和海德堡组患者Clavien‐Dindo Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级并发症分别为10、11、2例和8、18、1例，两组比较，差异无统计学意义（ Z=-0.67， P>0.05）。标准组和海德堡组患者术后住院时间均为（23±8）d，两组比较，差异无统计学意义（ t=0.31， P>0.05）。（3）随访和生存情况。51例患者均获得随访，随访时间为17（6~54）个月。标准组和海德堡组患者术后1年总生存率分别为75.0%和81.5%；术后3年总生存率分别为12.5%和22.2%。标准组和海德堡组患者术后中位生存时间分别为15.00个月（95%可信区间为12.63~17.37个月）和21.00个月（95%可信区间为15.91~19.62个月），两组患者生存情况比较，差异有统计学意义（ χ2=4.30， P<0.05）。标准组患者1年和3年肿瘤复发例数分别为9例和20例；海德堡组患者上述指标分别为6例和15例；两组患者术后1年肿瘤复发比较，差异无统计学意义（ P>0.05）；两组患者术后3年肿瘤复发比较，差异有统计学意义（ P<0.05）。 结论:与标准胰十二指肠切除术比较，行海德堡三角清扫胰十二指肠切除术治疗胰头癌，可延长患者中位生存时间，且不增加手术相关并发症。

目的:探讨海德堡三角清扫在腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)治疗胰腺癌中的近期临床疗效。方法:回顾性分析2015年7月至2020年9月间沧州市中心医院肝胆胰外科84例行胰头癌LPD患者的临床资料。根据手术清扫范围分为对照组( 45例)和海德堡组( 39例)，其中对照组为常规淋巴结清扫，海德堡组为常规淋巴结清扫的基础上清扫海德堡三角区域内的所有血管、淋巴组织和神经组织。比较两组手术相关指标(手术时间、术中出血量、术中输血例数、术后进食时间及住院时间)、术后并发症(胰瘘、胆瘘、淋巴瘘、出血及胃排空障碍)及术后病理参数(手术切缘、分化程度、肿瘤大小、神经侵犯、淋巴结清扫数目、淋巴结转移及TNM分期)。结果:与对照组比，海德堡组手术时间长[(334.85±24.95) min比(305.09±24.54 min )]，淋巴瘘发生率高(15.4%比2.2%)，手术切缘>1 mm比率高(76.9%比53.3% )，淋巴结清扫总数多[(11.31±2.46)枚比(9.49±2.28)枚]，差异均有统计学意义( P值均<0.05)，但两组术中出血量、术中输血例数、术后进食时间及住院时间、胰瘘和胆瘘发生率、出血、胃排空障碍、肿瘤分化程度、肿瘤大小、神经侵犯、淋巴结转移及TNM分期的差异均无统计学意义。 结论:LPD术中清扫海德堡三角区域具有一定的可行性及安全性，可提高手术的R 0切除率及清扫更多淋巴结，降低胰腺癌局部复发，改善患者预后。

目的:探讨海德堡三角清扫在胰腺癌根治术中的应用价值。方法:采用回顾性描述性研究方法。收集2020年3―7月南京医科大学第一附属医院收治的30例行海德堡三角清扫胰腺癌病人的临床病理资料；男12例，女18例；中位年龄为65岁，年龄范围为41~79岁。病人完成肿瘤可切除性评估和肝十二指肠韧带廓清后，显露肠系膜上动脉、腹腔干、肝总动脉、门静脉及肠系膜上静脉，根据肿瘤部位行胰十二指肠切除术、胰体尾切除术或者全胰腺切除术，并完成海德堡三角区域内神经纤维及淋巴结组织清扫。胰十二指肠切除术至少完成肠系膜上动脉和腹腔干右半周骨骼化，胰体尾切除术时至少完成肠系膜上动脉和腹腔干左半周骨骼化，全胰腺切除术时原则上需完成肠系膜上动脉和腹腔干全周骨骼化，手术均彻底清除肠系膜上动脉和腹腔干夹角处的神经纤维及淋巴结组织。观察指标：（1）手术情况与术后组织病理学检查。（2）术后恢复情况。（3）随访情况。采用电话或门诊方式进行定期随访，了解病人肿瘤复发转移情况，随访时间截至2021年1月。偏态分布的计量资料以 M（范围）表示。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用Fisher确切概率法。 结果:（1）手术情况与术后组织病理学检查：30例病人均行开腹手术，其中21例行胰十二指肠切除术，6例行胰体尾切除术，2例行全胰腺切除术，1例行保留中段的胰腺切除术；16例病人联合门静脉-肠系膜上静脉切除术；3例联合左侧肾上腺切除术。30例病人中，5例术中肠系膜上动脉-腹腔干周围组织清扫范围为1.00周，8例为1.25周，8例为1.50周，9例为1.75~2.00周。16例病人离断胃左静脉，14例保留胃左静脉。30例病人手术时间为287 min（165~495 min），术中出血量为275 mL（50~800 mL）。9例病人术中输注红细胞或冰冻血浆。术后组织病理学检查结果示肿瘤长径为3.4 cm（1.2~7.3 cm），淋巴结检出数目为20枚（9~35枚），阳性淋巴结数目为2枚（0~19枚）。30例病人中，20例肿瘤分化程度为中分化，10例为低分化。9例病人环周切缘为R 0切除，17例为切缘1 mm R 1切除，4例为R 1切除。术后病理学T分期：30例病人中，3例为T1期，18例为T2期，5例为T3期，4例为T4期。术后病理学N分期：30例病人中，9例为N0期，13例为N1期，8例为N2期。术后病理学TNM分期：30例病人中，2例为Ⅰa期，2例为Ⅰb期，3例为Ⅱa期，11例为Ⅱb期，12例为Ⅲ期。（2）术后恢复情况：30例病人中，20例发生术后并发症，其中Clavien-Dindo Ⅰ级并发症6例，Ⅱ级并发症9例，Ⅲa级并发症3例，Ⅴ级并发症2例。术中肠系膜上动脉-腹腔干周围组织清扫1.00周的病人术后腹泻发生情况为0，清扫1.25周的病人术后腹泻发生情况为1/8，清扫1.50周的病人术后腹泻发生情况为4/8，清扫1.75~2.00周的病人术后腹泻发生情况为9/9，4者比较，差异有统计学意义（ P<0.05）。术中离断胃左静脉病人术后胃排空延迟发生情况为5/16，保留胃左静脉病人术后胃排空延迟发生情况为1/14，两者比较，差异无统计学意义（ P>0.05）。30例病人中，19例行术后辅助化疗；28例顺利出院，术后住院时间为15 d（8~68 d）；2例病人死亡。3例病人术后90 d内非计划性再入院。（3）随访情况：28例出院病人均获得随访，随访时间为1.0~9.0个月，中位随访时间为6.5个月。随访期间，1例局部进展期病人发生局部复发，9例病人发生肝转移（4例可切除胰腺癌、4例边界可切除胰腺癌、1例局部进展期胰腺癌），1例边界可切除胰腺癌病人发生腹膜转移。17例病人无瘤生存。 结论:海德堡三角清扫应用于胰腺癌根治术肿瘤根治程度较高，术后局部复发率较低，术后并发症发生率及病死率稍高，其远期疗效需进一步评估，建议对选择性病例行新辅助治疗后在高流量胰腺外科中心进行。

目的:评估清扫海德堡三角在胰头癌手术治疗中的近远期疗效。方法:回顾性分析2017年1月至2020年1月沧州市中心医院收治的97例行胰十二指肠切除术胰头癌患者的临床病理资料，通过倾向性评分匹配后33例纳入海德堡组，36例纳入对照组。结果:匹配后，与对照组相比，海德堡组在手术相关一般情况与术后并发症等方面差异无统计学意义（均 P>0.05），手术切缘>1 mm例数更多（81.8%比58.3%， P=0.034）、淋巴结清扫总数明显增加（11.24±2.35比9.50±2.76， P=0.006）。生存分析中，海德堡组术后12个月累积复发率（0.182±0.067比0.444±0.083， P=0.023）、18个月累积复发率（0.424±0.086比0.667±0.079， P=0.024）优于对照组，且海德堡组局部复发率较对照组明显降低（15.3%比36.1%， P=0.037），但两组患者总生存时间差异无统计学意义（ P>0.05）。 结论:胰头癌根治术中清扫海德堡三角，可降低局部复发概率，但对总生存时间没有明显影响。

目的:探讨局部进展期胰腺癌（LAPC）转化治疗后行海德堡三角清扫的安全性和有效性。方法:本研究为回顾性病例系列研究。回顾性收集2020年1月至2022年12月于南京医科大学第一附属医院胰腺中心接受转化治疗的103例LAPC患者资料，将其中26例（25.2%）行海德堡三角清扫胰腺癌切除术的患者纳入研究。男性15例，女性11例，年龄（59±7）岁（范围：49~74岁）。治疗前CA19-9［ M（IQR）］为248.8（391.6）U/ml（范围：0~1 428 U/ml），癌胚抗原为4.1（3.8）μg/L（范围：1.4~13.4 μg/L）。转化治疗方案包括mFOLFIRINOX方案（6例，23.1%）、GnP方案（14例，53.8%）、mFOLFIRINOX+GnP 方案（6例，23.1%）。随访时间截至2023年6月或患者死亡、失访。采用Kaplan-Meier法估算患者1年和3年总体生存率。 结果:转化治疗后疗效评估，血清CA19-9下降92.3（40.1）%（范围：2.1%~97.7%）。疾病稳定13例（50.0%），部分缓解11例（42.3%），完全缓解2例（7.7%）。手术方式包括胰十二指肠切除术（12例，46.2%）、胰体尾切除术（12例，46.2%）、全胰切除术（2例，7.7%）。遵循标准化病理流程和“1 mm原则”，R0切除率为61.5%（16/26），R1（1 mm）切除率为38.5%（10/26）。各切缘R1（1 mm）切除率如下：前切缘23.1%（6/26），后切缘19.2%（5/26），断端切缘12.5%（3/24），门静脉沟切缘2/14，钩突切缘1/12。术后总体并发症发生率为57.7%（15/26），其中B、C级胰瘘发生率为25.0%（6/24），胃排空延迟发生率为 23.1%（6/26），切口并发症发生率为11.5%（3/26），术后出血发生率为7.7%（2/26），乳糜瘘发生率为7.7%（2/26），胆瘘发生率为3.8%（1/26）。围手术期（术后90 d内）无二次手术，1例患者术后第32天因胃十二指肠动脉残端假性动脉瘤破裂死亡。余25例患者获得随访，随访时间为21（24）个月（范围：8~42个月）。随访期间，8例（32.0%）患者因肿瘤复发转移死亡，17例（68.0%）存活，包括无瘤生存11例、远处转移5例、局部复发1例。开始转化治疗后1、3年总体生存率分别为95.8%、58.9%，术后1、3年总体生存率分别为77.7%、57.8%。结论:LAPC转化治疗后行联合海德堡三角清扫胰腺癌切除术的R0切除率较高，围手术期病死率及术后主要并发症发生率未见明显升高，可能改善患者的远期生存。

胰腺癌是预后极差的消化系统恶性肿瘤，手术切除是胰腺癌患者获得根治的唯一希望。虽然目前各共识和指南详细描述了胰头癌根治术标准和扩大淋巴结清扫的范围，但对于具体的淋巴结清扫范围对预后的影响仍有争议。目前研究者不但提出了一些改良的淋巴结清扫范围，如胰腺全系膜切除和海德堡三角清扫，且建议对腹侧和背侧胰头癌选择不同的淋巴结清扫范围。此外，在清扫主动脉旁淋巴结后，钩突部和非钩突部胰头癌患者的预后有所不同，值得进一步研究。新辅助治疗和转化治疗为胰腺癌患者提供了更多的手术机会，海德堡三角清扫对于改善这些胰腺癌患者的预后有潜在价值。本文总结了近年来标准和扩大淋巴结清扫、特定部位胰头癌的淋巴结清扫及新辅助治疗或转化治疗后淋巴结清扫范围等问题的探索与最新进展。