患者男，60岁，主诉间断腹痛、腹泻2年余。患者2020年2月起无明显诱因开始出现腹痛、排稀糊便3～4次/d，便后腹痛可缓解，无脓血、里急后重。2021年7月外院查大便隐血试验(＋)，艰难梭菌毒素(＋)，胃镜提示慢性非萎缩性胃炎，结肠镜提示全结肠亚蒂息肉样隆起，表面粗糙糜烂，直肠黏膜充血水肿，散在大小不等息肉样隆起，表面发红伴糜烂，病理活组织检查(简称活检)提示直肠低级别绒毛状管状腺瘤。之后患者病情加重，表现为腹痛、水样便10＋次/d，便中带血，偶有里急后重及肛门坠胀感，2022年2月患者外院再次查病原学、胃肠镜及病理检查结果均大致同前，予甲硝唑、万古霉素和利福昔明治疗后艰难梭菌检查转阴，但患者腹泻仍无改善。2022年5月入本院，查血常规、肝肾功大致正常，血清蛋白电泳M蛋白0.55(正常参考值为0) g/L，免疫固定电泳免疫球蛋白G κ(＋)，血清游离轻链(serum free light chain, sFLC)-κ 17.0(正常参考值范围3.3～19.6) mg/L, sFLC-λ 20.5(正常参考值范围5.7～26.3) mg/L，sFLC-κ/λ 0.83(正常参考值范围0.26～1.65)，骨髓涂片、活检、刚果红染色(－)，胃、小肠、结肠、齿龈黏膜活检刚果红染色(－)。结肠镜提示降结肠、乙状结肠、直肠较广泛黏膜充血水肿、表面可见糜烂，呈节段性分布，乙状结肠、直肠可见较多息肉，直肠尤著，且存在淋巴管扩张改变；活检病理为结肠黏膜慢性活动性炎，隐窝结构紊乱，上皮增生，符合炎性息肉。肠道彩超提示小肠、结肠肠壁黏膜层弥漫性增厚，肠系膜回声弥漫性增强、腹腔积液。腹盆腔增强CT及小肠重建(图1)提示降结肠、乙状结肠及直肠管壁弥漫性增厚伴水肿，黏膜面明显强化。患者2022年8月行回肠造口术，每天1 500 ml肠外营养、500 ml肠内营养支持，效果不理想，仍每日经肛排1 000～1 500 ml黏液。鉴于患者存在不明原因的肠道病变，且实验室检查发现血清M蛋白，为评估肠道病变性质及明确血清M蛋白原因行 18F-FDG PET/CT检查(图2)。

目的:评价橡皮圈牵引应用于超级微创手术（SMIS）的切除和创面封闭及治疗直径≥15 mm的结直肠较大病变的有效性和安全性，总结手术技巧。方法:回顾性分析2022年2月至2023年11月在解放军总医院第一医学中心行SMIS的结直肠病变患者的临床资料，共收集24例应用橡皮圈牵引技术的病例，其中辅助切除组21例，创面封闭组3例。记录病变的基本信息、切除时长、切除速度、手术切缘情况、术中和术后并发症等指标；分析并归纳橡皮圈牵引应用于结直肠侧向发育型肿瘤或粗蒂息肉的SMIS切除病变及创面封闭时的手术技巧。结果:辅助切除组21例患者手术切除标本的中位面积为5.89（3.14，8.93） cm 2。切除时间为（81.2 ± 34.2） min，切除速度为（0.112 8 ± 0.057 3）cm 2/min，17例（81.0%，17/21）水平切缘阴性，19例（90.5%，19/21）垂直切缘阴性；2例术中固有肌层暴露且未发生固有肌层损伤，1例内镜治疗不佳转外科手术，1例发生术后穿孔转外科修补，所有病例均未见术后出血。创面封闭组3例患者术后均无不良事件发生。 结论:橡皮圈牵引在结直肠较大病变的SMIS切除和创面封闭临床应用中有良好的安全性和有效性。

目的 探讨改良黏膜刀辅助息肉切除术(KAP)治疗结直肠粗蒂大息肉的安全性和有效性.方法 我们在既往其他学者的研究基础上,对KAP技术做出如下改良:首先采用放大内镜对结直肠粗蒂大息肉头端及根部进行JNET与Pit pattern分型,评估病变性质,排除恶性息肉;然后使用止血夹夹闭息肉根部阻断血流;再使用HOOK刀或IT刀沿止血夹上方 1～2mm处将息肉整块切除;止血钳、钛夹或(和)尼龙绳进一步处理创面;取出标本、固定送检病理.在此基础上,回顾性分析 2019 年 1月至2022 年 10 月在连云港市第二人民医院内镜中心行改良KAP治疗的 15 例结直肠粗蒂息肉患者的临床资料,统计手术切除操作时间和术后并发症发生情况等,初步分析改良KAP的治疗效果.结果 手术中无大出血以及穿孔发生,术后未出现迟发性出血,也未出现迟发性穿孔和电凝综合征.术后病理显示完整切除率为 100%.结论 改良KAP治疗结直肠粗蒂大息肉操作安全有效.

目的 探讨内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗直径2 cm以上结直肠粗短蒂息肉的安全性和有效性.方法 回顾性分析浙江省慈溪市人民医院2015年1月到2017年6月行ESD治疗的直径2 cm以上结直肠粗短蒂息肉患者的临床资料,包括临床病理资料,并发症发生情况,以及有无局部复发或远处转移等.结果 共40例患者纳入研究,息肉直径2.0～4.0 cm,平均2.8 cm,均成功进行ESD,整块切除率100.0％.手术时间7～60 min,平均25.1 min.术中26例(65.0％)出现动脉搏动性出血,均经内镜下热活检钳电凝止血成功.术后病理提示,23例(57.5％)为腺瘤伴低级别上皮内瘤变,15例(37.5％)为高级别上皮内瘤变,2例(5.0％)为浸润黏膜下层浅层的早期癌.所有切除标本的侧切缘和基底切缘无肿瘤累及,病灶完整切除率100.0％.患者术后随访时间4～24个月,平均10.2个月,无局部复发和远处转移病例.结论 ESD治疗较大结直肠粗短蒂息肉安全有效.

目的 探讨在内镜下切除大肠粗大长蒂息肉(头端直径、蒂部长度均大于10mm)时先用组织夹呈倒"V"对吻夹闭息肉根部,以预防出血的安全性、可行性.方法 选取2017年9月至2021年3月在北京市肛肠医院脾胃病科住院的大肠粗大长蒂息肉患者66例作为研究对象,息肉蒂长>10mm,采用随机数字表法分为对照组36例和观察组30例.对照组采用息肉根部注射生理盐水+亚甲蓝,然后用圈套器圈套息肉,最后切除;观察组先用组织夹呈倒"V"对吻夹闭息肉根部,随后在组织夹上方使用圈套器结扎息肉切除.结果 两组66例大肠息肉均顺利切除,对照组2例术中发生根部切口出血,4例在术后72h内出血,用组织夹夹闭创面后血止,术中出血发生率为5.55％,术后出血发生率8.33％.而观察组无一例发生术中、术后出血.Fisher精确检验显示,两组比较,差异有显著性(P<0.05).所有患者,于出院后随访3个月,均未发生出血、穿孔等并发症.结论 对大肠粗大长蒂息肉采取组织夹预先呈倒"V"对吻夹闭息肉根部,随后再行切除能有效地预防术中、术后出血,安全、方便、有效,值得临床应用.

1 临床资料病例 1:男,12 岁.于 2 个月前无明显诱因出现腹痛,脐周分布为主,性质为钝痛,排便量减少,3 天前上述症状加重,进食后腹痛加重,疼痛呈持续性.体格检查:患者口唇及手掌可见多发黑色素沉着,呈斑片状散在分布;余无明显异样.家族史:父亲、姑姑患 P-J 综合征.否认疫区居住史.小肠CT增强检查:左侧中上腹 2、3、4组及盆腔 6 组小肠、直肠内见多发类圆形软组织密度结节,边界清晰,病灶与肠管相连,较大者位于 2 组小肠,大小约20 mm× 20 mm,平扫CT值约50 Hu,三期增强检查CT值约88 Hu、76 Hu、70 Hu,呈均匀明显强化.6 组小肠病变可见窄蒂与之相连.术前诊断:P-J综合征,手术记录:肠镜:距肛门口约 10 cm可见 1 枚大小约2 .0 cm× 2 .0 cm粗蒂息肉,表面分叶,桑葚样,息肉取出送病理,其旁可见一枚大小约 0.5 cm×0.5 cm扁平息肉.直肠多发息肉 EMR+APC术.患者小肠镜检查提示进入小肠约距幽门约 1 m可见一 3 cm× 4 cm息肉,表面呈分叶状.因小肠镜下切除风险较大,转入急诊外科行剖腹探查.