“医疗经济绩效”机制具有医家“逐利”性质,是“医家利益”型医疗消费的典型表现,在一定程度上对医院宗旨有消解作用.“医疗经济绩效”至上造成医学人道主义信仰缺失,玷污善良总原则,助长从医人员的随意行医行为,诋毁医德“红利”和医生美德,衰败“医师职业精神”,向患者树敌,推崇VIP服务使医疗资源分配不合理、不公平.这些都是消解医院宗旨的危险因素,其将“医家利益”转嫁给医疗消费者,直接引发了医患之间的利益差别、利益矛盾和利益冲突.“医疗经济绩效”至上与消解医院宗旨的因果关系毋容置疑.

范瑞平:诸位好! 本刊主编王明旭教授和我就生命伦理学的原则主义理论问题向美国著名生命伦理学家丘卓斯( James Childress)教授提出了七个问题,这些问题及丘卓斯教授书面回答的中译文已在本刊上一期发表. 这里明旭和我特别邀请诸位对他的回答做一期笔谈讨论,我觉得大家可以考虑以下几个问题:①丘卓斯教授表明他们的理论属于"共同道德"理论,不同于"具体道德"理论(如儒家或基督教道德理论). 您认为这一区分如何? 他同时声称"基于基本文化价值(包括儒家原则和美德)的生命伦理探索不仅在学术上是合理的,而且是非常合适的和有成果的."这一声称同他的两种理论区分是否协调一致?

医疗决策中涉及的患方自身权利冲突,主要存在于患者自身、患者与家属或代理人之间,其实质是由于各利益主体的价值判断视角不同、价值需求取向不同而导致的利益冲突.在患方权利冲突境遇下,医方应当如何化解患方的权利冲突和实施医疗决策?基于功利论、义务论和美德论等不同的道德理论,将会有不同的导向.从伦理基本原则及权益位阶的排序、法律权利边界确定、医疗决策模式等方面,探讨化解患方权利冲突之路径.

精神障碍患者医疗诊断回避制度源于司法审判回避制度,是程序正义理念在非诉讼领域的应用.医疗诊断回避制度实质是事前程序性纠错机制,旨在通过禁止性规定达致理想的实体正义.在人类漫长的医疗实践中,诊断回避制度出现较晚且限于特定的精神障碍诊断领域缘于其以美德 、关怀为核心的现代医学伦理原则吸纳了个体接受医疗服务过程的程序正义要求.比较而言,医疗诊断回避制度不及诉讼回避制度的立法定位和价值高 、适用领域和范围广 、内容和程序完善 、理论和实践成熟.该制度健全须汲取其他领域回避制度的合理成分以恢复其立法预设功能.

根据医学伦理学的学科性质,可以将医学伦理学的教学理念分为四种不同的形态,分别是知识型教学、技能型教学、观念型教学和美德型教学.这四种基本理念的差异构成了医学伦理学内在的分歧与争论,不同的专业教师、专家学者究竟采取什么样的教学方式,取决于他们站在什么样的角度来看待医学伦理学.知识型教学重在传授客观而确定的知识,将伦理学打扮成类似自然科学那种明确固定的知识点来进行传授.技能型教学重在培养学生的伦理分析、道德推理和逻辑思考能力,帮助医生更好地作出临床决策,解决临床实践活动中的各种道德难题.观念型教学重在训练学生抽象的哲学思辨和道德思考能力,这是因为医学伦理学属于伦理学,而伦理学则属于哲学的二级学科,它基本上属于观念型的研究范式.美德型教学则旨在提高学生的医德水平和职业精神,这种观念不仅历史悠久,而且长期以来一直占据着医学伦理学的中心.然而这四种不同的教学形式各有利弊,且都存在严重的不足.知识型教学虽然向学生传授了某些确定的知识点,但这些看似确定的东西却往往是未经反省的,且很容易给学生造成死记硬背的假象.技能型教学较好地抓住了医学伦理知识的技术性特点,但仍然需要将这种技能与临床实践紧密结合,才能有效解决实践中的道德难题.观念型教学虽然抓住了医学伦理的哲学性质,但容易陷入抽象的思辨,使学生难以理解和把握.而美德型教学虽然符合人们对于医学职业的朴素认知,然而它不仅面临着美德是否可教的理论难题,而且面临如何去培养医学生美德的实践难题.在目前的学科体系和话语体系之中,最有效的路径是选择综合性的授课方式,综合运用两种以上的方式来开展教学活动,以产生较好的预期效果.

医学伦理学和生命伦理学有共同的哲学伦理学和医学的学科基因.二者都遵守共同的伦理原理和原则,但是它们实施原理原则的方法和路径却有区别.医学伦理学构建了常态下的医德原则和规范体系.在经常的医疗卫生活动中医务人员会"以义导利".当医务人员的选择面临价值冲突时,会按照伦理学原则提出的价值顺位安排医疗卫生行为的优先顺位.生命伦理学面对的常常是高科技带来的道德冲突,没有现成的价值顺位可以套用.在生命伦理学的许多具体案例中,人们只能通过协商讨论来寻求方案,达成共识.二者都是哲学伦理学和医学的子集,两者之间有交集,但是侧重不同.

临床医学伦理有两条进路:外部渗入与内部自生.前者因有伦理规范和相关法律约束,已初步得到落实,后者则是常寓于医疗实践中的常态,难有规范约束,且有背离初衷之事例发生.诸如诊疗方案、新技术的应用、手术、急诊救治、护理等临床实践中的伦理问题,需要通过察觉、辨析、体验的进路才能得以彰显和重视.而坚持医生临床、构建医患间的权力平衡、重视非技术因素在医疗中的作用,启动医师美德的动力机制,则是保证医学伦理遍布临床的重要支撑条件.

尽管当今医学和以往相比发生了很大的变化,但始终如一的医学宗旨,医学科学技术的飞速发展,市场力量的介入,医疗卫生实施中存在的问题等,无不在急迫地呼唤医师的美德.而适合美德伦理生长的土壤,展示个人主体性和自主性的特点,新的社会共同体的形成,连贯性的美德传统,广泛存在的美德标兵,以及人们对内在利益的渴求等,使得美德伦理仍然是当今医师的道德向往,医学美德的复兴仍是可能的.关爱、尊重、忠诚、严谨、担当、刚毅、公正、应变、敏捷和友善,是经医疗实践长期锤炼且被广泛认可的医师美德;新的陌生医患关系,也需要美德的支持与抚育.

当代伦理学的缺陷在复兴的当代美德伦理学上表现为片面性、"自我 他人不对称"、相对主义、缺乏具普遍性的美德依据和践行性的道德实践能力,即"美德"丢失了古代的能力蕴含而仅指品质,从而使美德难以现实化.从"畏死的恐惧"基础上所重塑的道德基础(即生命本真存在方式的需要)出发,对上述问题给予揭示与超越.马克思以彻底的实践哲学和崭新的问题式,即"道德何以现实化",使道德走出了纯粹的思维性.从"畏死的恐惧"出发可以继承和发展此问题式,将研究拓展到与"道德现实化的内在条件"和"道德现实化的动力、阻力和能力"相关的领域.在此发展的马克思主义道德哲学问题式下,医德教育的关键是培养"超越畏死的恐惧的勇气".

慢病防控除了政府、社会和个人责任外,家庭健康掌门人是落实慢病防控家庭责任的新进路.在阐明家庭健康掌门人含义的基础上,从共济原则、家庭美德和责任原则三方面论述家庭健康掌门人的伦理内涵,明确责任主客体以及主体责任内容,阐述家庭健康掌门人的道德评价方法和标准.为政府制定、组织及实施家庭慢病防控责任政策提供理论基础.