患者女，21岁，因“体检发现肝右叶肿物1 d”入院。腹部超声检查：腹腔囊实性回声占位声像，范围约16.4 cm×13.0 cm×10.7 cm（图1A）。腹部增强CT检查：肝右叶后方巨大混杂密度肿块，含脂肪及钙化，考虑后腹膜畸胎瘤，右侧肾上腺来源可能性大，右肾受压向下移位，肝右叶受压（图1B）。上腹MRI平扫+增强检查：右侧腹膜后间隙（肝肾间隙区）巨大占位性病变，多考虑畸胎瘤，右侧肾上腺髓样脂肪瘤不除外（图1C）。行腹膜后巨大畸胎瘤切除术，术中所见：肿瘤位于腹膜后，约16 cm×14 cm×10 cm大小，边界清楚，活动度可，肝右叶明显受压变薄，右肾向下移位。完整切除肿瘤，肿瘤为实性组织，外观呈淡黄色，可见包膜（图2A），切开后见肿瘤为黄色脂样物，可见部分软骨样组织（图2B）。术后病理诊断：后腹膜成熟性实性畸胎瘤（图2C）。

患者，男，90岁，冠心病30余年，高血压10余年，因"右下肢及右腹壁多发结节2个月余"于2021年7月入院。右下肢活检病理：（右小腿）弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心型；免疫组化：CD20（+），CD79a（+），Bcl-2（+），CD2（-），CD3（-），CD10（-），MUM-1（-），c-Myc（-），CD30（-），ALK（-），EMA（-），CD56（-），S-100（-），HMB45（-），TIA-1（-），Bc1-6（-），Ki-67阳性率80%，原位杂交：EBER（-）。查体：神志清，精神可，不能自行站立，查体合作。全身浅表淋巴结未触及，肝脾肋下未及，右下前腹壁可见两个突起性结节，右下肢可见红棕色无痛性皮损，高出皮面，大小约10 cm×5 cm，表面轻微渗出。右下肢凹陷性水肿，双下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常。血常规、肝肾功能未见异常，红细胞沉降率48 mm/1 h，C反应蛋白11.1 g/L，LDH 276 U/L，EB病毒DNA未检出。动态心电图提示心律失常（频发房性早搏，短阵性房性心动过速，多源性室性心动过速，完全性右束支传导阻滞）。PET-CT示右侧小腿皮下水肿，右小腿中下部肌层/间隙内软组织结节/肿块及右侧小腿、左中侧腹壁及右下前腹壁多部位皮肤、皮下病灶及上述区域淋巴结高度摄取FDG，结合病理，提示为活动性淋巴瘤。腿部皮肤分泌物培养示金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌。诊断为原发皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤，腿型（非生发中心型，non-GCB），T2aN2M0，IPI评分3分，中高危，ECOG评分3分。根据药敏结果给予左氧氟沙星抗感染治疗，于2021年7月予利妥昔单抗700 mg单药治疗，肿块未见明显缩小。2021年8月完善二代测序（NGS）检测：CD79B、MYD88、PIM1、SPEN突变，免疫组化：PD-L1阳性率约85%，周围少数免疫细胞阳性。考虑利妥昔单抗单药效果不佳，结合NGS结果给予ZR方案（利妥昔单抗700 mg第1天；泽布替尼160 mg口服每日2次）化疗，化疗间期规律口服泽布替尼160 mg每日2次。给予第7周期ZR方案时，入院心电图提示心房颤动，后自行转复，动态心电图较前无明显变化，考虑泽布替尼的心脏不良反应，第8周期泽布替尼减量至80 mg每日2次。2~8个周期ZR方案治疗期间患者右侧小腿水肿消退，包块消失，皮肤无隆起，可见圆形色素沉着，部分融合，无皮肤破损，无渗液。2022年3月复查PET-CT示右侧小腿中下部肌层/间隙内软组织病灶未见明显显示；右侧小腿、左中侧腹壁及右下前腹壁等处FDG代谢活性明显降低；右侧盆壁及右侧腹股沟区淋巴结体积缩小、FDG代谢活性减低；Deauvile评分2分。患者目前泽布替尼80 mg每日2次口服维持治疗，处于完全缓解状态。

女，79岁，主因右肩关节疼痛、活动受限3个月余就诊。3个月前患者无明显诱因出现右肩关节疼痛、活动受限，不伴有发热、盗汗、乏力、咳嗽、咳痰、头痛、头晕、恶心、呕吐等不适，经休息后症状无明显好转，后行局部小针刀对症治疗每周一次，共4次，症状仍无明显改善，再次就诊于疼痛科予局部封闭治疗，症状仍无明显好转，遂于我院就诊。临床检查：右肩稍肿胀，无明显畸形，局部皮肤无明显红肿、破溃，无明显肌肉萎缩，局部压痛阳性，右肩屈伸、内旋、外旋活动均受限，右上肢感觉无明显异常。行肩关节核磁检查提示右肩胛骨周围肌群弥漫性肿胀伴异常信号，软组织肿瘤？冈上肌腱撕裂。进一步完善肩关节增强核磁提示右肩胛骨软组织肿块伴骨质破坏，考虑恶性肿瘤可能性大，骨转移瘤？骨质或软组织原发肿瘤不除外。入院后完善血常规、肝肾功能、电解质、红细胞沉降率、降钙素原、C反应蛋白、风湿免疫系列、肿瘤全组合系列等化验，红细胞沉降率58 mm/h，C反应蛋白29.47 mg/L，白蛋白33.6 g/L，余化验结果正常。行右肩肿物穿刺活检，病理考虑非霍奇金恶性淋巴瘤，B细胞源性，免疫组化：AE1/AE3(－)，CK7(－)，CK8/18(－)，CK20(－)，K1－67(约70%)，LCA(+++)，CD79a(+++)，CD20(+++)，CD43(+++)，CD3(部分+)，ACT(－)，ALK(－)，EMA(－)，Desmin(－)，S－100(少数+)，Vimentin(+++)，Myoglobin(－)，Myosin(－)，CD34(－)，Calretinin(－)，HBNE－1(－)，CK5/6(－)，SMA(－)，TTF－1(－)，HMB－45(－)，WT1(－)，Myo－D1(－)，Melan－A(－)。PET－CT提示右侧肩胛骨局部骨质破坏伴软组织肿块形成，葡萄糖代谢明显增高，右侧锁骨上区、右侧肩胛后区、右侧肩部肌间隙、右侧腋下多发肿大淋巴结，代谢增高；结合病理考虑诊断右肩非霍奇金淋巴瘤，后于我院肿瘤科行R－CHOP方案化疗，目前随访患者右肩疼痛较前缓解，继续定期行化疗。

目的:分析自发性低颅压（SIH）患者的临床特点。方法:该研究为回顾性病例系列研究。收集2017年5月至2022年3月于北京医院就诊的SIH患者的临床资料，包括性别、年龄、症状、体征、影像学表现、治疗与转归等，分析其临床特点。结果:最终纳入SIH患者8例，女性6例，男性2例，年龄（33.5±7.3）岁。6例急性起病，1例亚急性起病，1例慢性起病。4例发病前有诱因，3例为劳累、1例为运动。8例均有体位性头痛。3例伴有颈部疼痛。6例伴有自主神经功能紊乱表现，1例伴有视物模糊、颈抵抗，1例伴双耳耳鸣。8例血常规、肝肾功能及电解质、凝血功能均未见明显异常。腰椎穿刺结果显示，7例脑脊液压力≤60 mmH 2O（1 mmH 2O=0.009 8 kPa），其中2例低至测不出；1例脑脊液压力正常（90 mmH 2O）。脑脊液常规结果示4例红细胞增多，2例白细胞增多。8例脑脊液生化结果均正常。8例均进行了头部MRI平扫，6例发现异常，其中1例硬膜下血肿，1例蛛网膜下腔出血，1例脑组织下沉，2例颅内静脉窦扩张，1例颅内静脉窦扩张合并硬膜下血肿。8例均进行了头部MRI增强扫描，5例呈现出弥漫性硬脑膜强化。3例进行了数字减影脊髓造影和计算机断层脊髓造影检查，2例发现硬脑膜脑脊液漏口。1例进行了磁共振水成像检查，未发现脑脊液漏口。8例患者随访38.5（10.3，63.0）个月，保守治疗后，6例头痛缓解或消失，1例出院1周后复发入院，行非靶向硬膜外血贴片（EBP）后未再复发，1例保守治疗失败后行非靶向EBP，头痛缓解，2个月后复发，行胸椎3~4间隙靶向EBP，头痛消失，未再复发。 结论:SIH多发于青年人，核心症状为体位性头痛，可伴随多种临床症状，影像学表现多样。SIH患者多可采取保守治疗，若效果不好可行非靶向或靶向EBP。

患者女,53岁,3 d前无明显诱因出现右侧腰痛,呈间歇性发作,发作时较剧烈.体格检查:右腹部可触及10 cm×8 cm肿物,质地硬,活动度欠佳.实验室检查:碱性磷酸酶215.7 U/L↑.行上腹部+下腹部+盆腔增强CT提示:右侧肝肾间隙占位性病变,肾脏来源外生性肿瘤?与升结肠、右肾及肝脏下缘分界不清;余脏器未见占位性病变.

卵巢囊肿是育龄期妇女最常见的妇科疾病,除个别发生扭转、破裂出现急腹症外,一般无特异性症状,部分功能性卵巢囊肿可伴有月经紊乱及腹部异常等症状,但多数会随囊肿消退而消失.卵巢囊肿性病变上可发生在卵巢单侧或双侧,囊肿主要位于子宫前部和腹部中线,位置偏高出现在肝下则较为罕见,易造成误诊.本文报道上海中医药大学附属曙光医院普外科一例肝下卵巢囊肿的诊治经过.

患者女,61岁,因渐进性颈胸部肿胀及皮下淤血3d于2014年12月14日就诊.患者进行颈部超声检查见甲状腺左叶后方食管外侧3.7 cm×1.9 cm低回声边界光滑的肿物,其内回声不均匀,内部见不规则暗区,超声检查2h后出现颈部皮下淤血,随着皮下淤血范围的增大,患者声音嘶哑、吞咽痛、呼吸困难(Ⅰ度)及低热相继出现,且上述症状均缓慢进展.查体:生命体征平稳,颈部及胸部对称性肿胀,颈部及胸部可见皮下瘀斑;电子喉镜下见:会厌舌面,左侧梨状窝,左侧声带及室带及声门下黏膜下充血,双侧声带运动良好,闭合尚可(图1).病程第5日颈部超声:左侧甲状旁腺区可见大小约3.3 cm×1.6 cm实质性低回声光团,内部回声均匀,边界清晰,包膜完整.甲状腺右叶可见多个大小不等的低回声结节(图2).颈部MRI:颈部肌间及上纵隔内见斑片状异常信号影,左侧甲状腺背部类圆形异常信号影(图3).布地奈德混悬液雾化吸入3d呼吸困难症状消失,病程第10日颈部及胸部瘀斑最底部达双侧乳头平面,呈蝶状,此后皮下瘀斑颜色逐渐减退.甲状腺功能、甲状旁腺功能、肝肾功能及电解质检查、凝血功能均未见异常.病程第14日手术探查见左侧甲状腺上极背侧肿物,肿物周围可见凝血块,解剖后甲状旁腺瘤见被膜下可见凝血块.术后病理:甲状旁腺瘤,并伴被膜下出血(图4).术后第4日(病程第18日)电子喉镜检查、局部超声、甲状腺、甲状旁腺功能、电解质均无异常,术后1个月再次复查,颈部肿胀完全消退,颈部及胸部皮下瘀斑完全消退:喉腔及气管内无黏膜下出血,双侧声带活动良好,闭合良好.随访12个月,患者无明显临床症状,各项生化指标一直处于正常范围.

患者,女,49岁,因间歇性肉眼血尿2个月于2014年2月8日入院.查体:右侧肾区轻度叩击痛.血常规:WBC9.1×109/L,RBC 3.1×1012/L,Hb 93 g/L.尿常规:隐血(+++),RBC 7 ～9个/HP,WBC 8～ 15个/HP,肝肾功能正常.B超检查提示膀胱前壁探及一大小约6.6 cm×6.4 cm的低回声病灶,外形不规则,边界清,内部回声不均匀,其内可探及动脉血流频谱.CT尿路造影检查示膀胱前壁可见一大小约6.6 cm×4.6 cm×5.8 cm凸向腔内的肿块,病灶密度不均匀,可见高密度钙化影,病灶周围脂肪间隙清楚;双肾、输尿管、子宫及双侧附件区未见明显异常密度灶,腹膜后未见增大淋巴结.膀胱镜检查示膀胱右侧近输尿管口处一大小约5 cm×5 cm×4 cm水草样赘生物,活检提示恶性肿瘤.全麻下行腹腔镜根治性膀胱切除+盆腔淋巴结清扫+乙状结肠直肠膀胱术(MainzⅡ术式).

患者 女,50岁.10余天前无明显诱因出现腹痛,与进食、体位改变等无关.余无异常.体检:腹软、无明显压痛、反跳痛,未触及明显肿块,肝脾肾未触及,Murphy征阴性,肠鸣音正常.实验室检查:血常规、肝炎指标、肝肾功能、癌胚抗原均(-)、糖类抗原CA19-9(-).上腹部超声示胆囊炎并胆囊多发息肉,肝脾、双肾未见异常.CT检查:右侧中下腹右侧结肠后方、右髂骨内上前方可见软组织肿物影,边缘光滑,与周围结构间隙清晰,最大横截面约4.7cm×3.6cm,MPR重建上下径约8.6cm,密度不均,CT值平均约37～55HU,增强扫描呈不均匀强化,动脉期CT值平均约72～88HU,静脉期CT值平均约75～91HU,肿块内可见多根血管穿行,病灶供血血管来源于肠系膜上动脉及静脉的分支血管(图1～4).

患者女,31 岁,因"上腹部胀痛 1 个月"入院. 体格检查:右上腹部可扪及约 10 cm×8 cm 的包块. 化验检查:血常规、肝肾功能、血生化、凝血功能、血清肿瘤标记物(CEA、CA19-9、CA125) 等指标均正常. 腹部平扫及增强 CT 提示:胰头区 10 cm× 8 cm囊实性肿物. 术前诊断:胰腺实性假乳头状瘤. 拟行术式:保留幽门的腹腔镜胰十二指肠切除术. 患者取大字位,主刀立于患者右侧,扶镜手立于患者两腿间. (1)Trocar 布局:以肚脐为观察孔,Trocar 呈"V"形分布. (2)结肠后操作:我们此前已报道了此入路及解剖层次[1] . 简单而言,提起横结肠及系膜,可于系膜根部右侧见到一半透明区(透过此处可观察到十二指肠降部至水平部的转折部分)(图 1a). 超声刀切开此区域,于十二指肠后方进入胰头后间隙,解剖显露十二指肠侧壁及后壁、胰头后侧、下腔静脉、左肾静脉、肠系膜上动脉(superior mesenteric artery,SMA)、肠系膜下静脉(inferior mesenteric vein, IMV),(图 1b～ d). 于十二指肠前方进入横结肠系膜后间隙,解剖显露十二指肠前壁、胰头前侧、肠系膜上静脉(superior mes-enteric vein,SMV)下侧壁. (3)结肠前操作:打开胃结肠韧带,分离覆盖在胰头与十二指肠前方的结肠系膜、胃窦部系膜,自前方显露胰头颈部、十二指肠. 打开十二指肠侧腹膜,与结肠后入路已完成的解剖结构"会师". 这样可于结肠上区显露整个胰头、十二指肠并自由翻起,完成胰头及十二指肠的显露、游离(图 2). 于胰腺下缘解剖 SMV,夹闭离断 Henle 干及小的静脉属支,贯穿胰后隧道(图 3a～ c). 于胰腺上缘解剖出肝总动脉(common hepatic artery,CHA)(图 3d),悬吊保护. 超声刀离断胰腺,主胰管用剪刀离断(图 3e、f). 切断胆囊,于幽门下 2 cm 处用切割闭合器离断十二指肠(图 4a、b). 将十二指肠及胰头向右前方牵起,解剖显露 CHA、胃十二指肠动脉(gastroduodenal artery,GDA)、肝固有动脉(proper hepatic artery,PHA),钛夹夹闭CHA 并离断(图 5a). 显露胆总管并离断(图 5b),解剖出胰十二指肠后上静脉(posterior superior pancreatic duodenal vein,PSP-DV),结扎离断(图 5c). 距屈氏韧带约 10 cm 切断近端空肠,经系膜根部后方拖至右侧. 向右上方牵拉胰头及十二指肠,切断胰腺钩突,注意保护第一空肠动静脉(图 5d～ f).