消化内镜下内痔套扎治疗已成为内痔治疗的常用方法。与肛门镜下套扎相比，消化内镜下套扎具有良好的视野，显著提高了对解剖标志的辨识能力，有助于选择更合理、更精准的治疗位点，从而提高疗效，减少并发症。与内镜下硬化治疗相比，套扎治疗对内痔脱垂效果更好，复发率更低，但是术后疼痛发生率较高。本文介绍了内痔内镜下套扎治疗的现状，并介绍了肛直线、齿状线等肛管表面解剖标志的内镜下辨识要点，以及套扎手术流程和团队的经验体会。

腹腔镜左半结肠癌根治术在淋巴结清扫、结肠脾曲游离和消化道重建等方面均有较大难度。4K腹腔镜系统的高清晰度辨识能力能够为左半结肠的完整系膜切除和神经保护提供帮助。笔者通过手术实例探讨4K全腹腔镜左半结肠癌根治术及腔内Overlap消化道重建技术要点。

膜解剖理论已广泛运用于结直肠外科领域，要高质量施行全直肠系膜切除术（TME）和完整结肠系膜切除（CME），关键点在于进入到正确的解剖层面，而术中如何识别各种筋膜和膜间隙，则成为进入正确手术层面乃至手术成功的要点。路标血管是指在胚胎发育过程中，来源于腹腔脏器表面原始腹膜、随着筋膜间隙发生融合而产生的细小血管。从胚胎发育的过程来看，腹盆腔筋膜结构是一个延续的整体，而其表面的路标血管不会随着筋膜的融合而发生形态学变化，并具有特定的规律。笔者团队通过结合既往文献和临床手术观察，发现这些细小血管具有辅助辨识各种融合筋膜及解剖层次的作用，是膜解剖外科的具体体现。

现今医家较为关注症状反映的表里病位与寒热虚实的性质差别,而忽视症状量化的重要意义.基于张仲景构建的中医临证规范,将"微"引出的定量症状表述命名为"微症".立足发生原因与表现特点的基础,结合伤寒病、杂病的演变规律,从诊察、辨证、治疗的全局视角出发,挖掘微症反映的张仲景临证要领.在诊察方面,注重特殊征象的细微变化,明晰病证关键,做到见微知著;在辨证方面,以整体观、恒动观为指导,既通过微症辨析疾病的细微变化,把握其反映病位迁移、病性转变、病势转归的临床价值,又兼顾引发微症的多重因素,如失治误治、病家体质;在治疗方面,尽早识别已病而未显的微症状态,将既病防变理念落实于临证之中,同时善于调整治疗思路,运用性味相反药物进行搭配,发挥微症治疗的相成作用.针对疗效判定与治疗火候的把握,药后微症则明确了中病即止,不必尽剂的原则.从微症探析张仲景临证要点,有助于理解经典蕴含的理论思想,提高症状辨识水平,深化临床指导意义.

方人辨识具有体质特征与用方指征双重内涵,旨在建立"因方名人""因人施方"的内在联系,创立"方人一体"的诊疗模式.本文首先阐述"辨体用方"是方人辨识的理论基础,指出"因人施方"应以针对性、长效性、稳定性、安全性为原则.进而从形态结构、生理功能、心理状态、适应能力4个方面分析方人辨识的构建方法,并依据无病、病前、病中、病后4种不同的健康状态,探讨方人辨识的应用要略.方人辨识法具有易于理解体质特征、易于掌握辨体要点、易于应用调体方药的"三易"特点.构建方人辨识法对于整合体质学与方剂学优势、丰富中医多元化的诊疗模式、实施中医调体治未病战略具有重要的理论和实践价值.

目的 探讨第四代达芬奇机器人Xi系统在直肠癌手术中的应用,以期程序化其手术操作.方法 针对以往腹腔镜手术和机器人手术中的要点和难点,总结 2020 年 10 月至 2021 年12 月我科收治的100 例直肠癌患者的临床经验,术中采取各种技术手段进行调整和改进:从操作孔的设计、机械臂的摆放、不同术野的显露方法、层面张力的维持、筋膜组织的辨识、正确的筋膜间隙分离手法等方面进行分析和总结,制定了"流程化"的手术操作过程.结果 机器人手术术中平均出血量(55.2±29.8)mL,术后胃肠功能恢复时间(38.8±11.2)h,饮食恢复时间(2.6±0.8)d,拔除尿管时间(3.3±1.4)d,淋巴结清扫数目(22.9±6.2)枚,手术时间(170.1±11.8)min,住院费用(8.1±1.3)万元.术后6、9 和12 个月随访Wexner、LARS 评分、IPSS 评分,患者对排便功能、排尿功能的满意度较高.术后平均随访18 个月,均未见局部复发、远处转移及患者死亡.结论 对机器人直肠癌手术的操作方法进行程序化、流程化有利于手术层面的解剖和游离,可实现高质量的TME手术,操作简单易行,并且利于缩短机器人手术学习曲线,促进团队配合.

地中海贫血(地贫)是一类血红蛋白编码基因突变或缺失导致珠蛋白α或β肽链合成不足或缺如的慢性溶血性贫血,多伴阳性家族史.获得性骨髓衰竭(aBMF)是一组以骨髓造血细胞增生减低和外周血全血细胞减少为特征且不伴有异常细胞浸润和网状纤维增多的骨髓造血功能衰竭性疾病.两者在发病机制、临床表现、实验室检查、诊疗方式上各有特点,多数情况下单独发病,临床易于辨识,诊断难度小.本文12例患者为地贫合并aBMF,兼具地贫、aBMF临床特点,但又非两者的简单叠加,极易被忽视.因此我们回顾性分析此类患者诊疗特色,凝练诊治要点,为今后的临床诊治工作提供思路.

目的 总结膀胱平滑肌瘤超声声像图特征及鉴别诊断要点.方法 分析2000年1月至2016年1月在北京协和医院超声检查并经手术及病理证实为膀胱平滑肌瘤患者的超声声像图特征,探讨膀胱平滑肌瘤定位及定性诊断要点.结果 17例膀胱平滑肌瘤患者中14例黏膜下型声像图均表现为边界清的低回声肿块,腔内面覆盖线状黏膜高回声,与膀胱腔内高回声黏膜线相延续.3例外膜下型均表现为膀胱旁低回声包块,膀胱受压改变.大体形态上,6例表现为圆形或球状隆起,9例表现为椭圆形占位,2例表现为分叶状;共9例显示出肿物内部或周边条状血流,而其中经阴道超声检查的2例患者均显示出较丰富规则条状血流信号;8例经腹部超声未显示明确血流信号.结论 膀胱平滑肌瘤以黏膜下型多见,常表现为膀胱壁低回声包块,形态规则,边界清晰,表面可见正常黏膜高回声.外膜下型易误诊,需仔细辨识.超声检查在膀胱平滑肌瘤定位、定性及鉴别诊断中有重要价值,对于女性患者经阴道超声对膀胱平滑肌瘤定位及定性诊断有更明显的优势.

目的 总结子宫小叶样分割性平滑肌瘤(CDL)的超声影像学特征及鉴别诊断要点.方法 分析2011年1月至2016年12月在首都医科大学附属北京妇产医院超声检查并经手术及病理证实为CDL患者的超声影像学特征,总结CDL超声鉴别诊断要点.结果 6例CDL术前超声显示肿物局限于子宫肌层5例,表现为子宫肌层内边界不规则、内部回声不均匀的实性肿物;彩色多普勒血流成像(CDFI)示肿物内部血流信号丰富;1例肿物突破子宫浆膜层,宫外部分表现为胎盘小叶样分格状的低回声肿物,彩色多普勒示肿物内部血流信号丰富.术前超声诊断为子宫肌瘤3例,误诊为子宫平滑肌肉瘤1例,子宫内膜间质肉瘤1例,子宫腺肌瘤1例.结论 因子宫CDL有分割性生长方式及宫外扩张性生长的特点,术前超声易误诊为子宫恶性肿瘤,需仔细辨识.术前超声正确诊断有利于手术方式的选择,避免过度治疗.

本文介绍一例顽固的混合型功能性便秘患者,辨证使用升阳散火汤后取得理想疗效,通过分析该案,探讨李东垣"阴火"理论的实质及辨识要点,并对升阳散火汤治疗便秘的机理进行探索,方中不含通便泻下之品,乃通过健益脾胃,升清降浊达到通便之效.由此展望东垣"升阳健脾"系列方剂在便秘治疗中的应用.