目的:评价床旁超声在监测感染性休克患者心排血量（CO）和容量反应性中的临床价值。方法:采用前瞻性调查研究方法。选择2020年11月25至2021年4月30日在郑州大学人民医院，河南省人民医院重症医学科因病情需要行脉搏指示连续心排血量（PiCCO）监测的24例感染性休克机械通气患者作为研究对象。记录患者的基本资料及实验室检查结果，采用PiCCO监测入组时（0 h）和入组后2、6、12、24、48 h的CO、每搏量变异度（SVV）；同时行床旁经胸心脏超声测定左室流出道速度时间积分（VTI）、下腔静脉直径（dIVC），并计算CO、VTI变异率（△VTI）和dIVC变异率（△dIVC）。以PiCCO监测的数值为标准，对床旁超声测量的指标进行一致性检验及相关性分析。结果:24例患者中有22例获得了满意的超声多普勒图像，入组患者心率（HR）、平均动脉压（MAP）及体温均符合感染性休克的病理生理特征。随治疗时间延长，患者HR、CO均逐渐下降，MAP逐渐升高，于入院后48 h达峰值或谷值，且与入组时比较差异有统计学意义〔HR（次/min）：90.36±15.35比116.82±19.82，MAP（mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa）：87.82±11.06比58.82±9.85，CO（L/min）：4.80±0.56比6.78±1.31，均 P<0.05〕。PiCCO和床旁超声测定的CO总体上具有良好的一致性〔分别为5.36（4.78，6.33）L/min和5.21（4.88，6.35）L/min〕，各时间点平均差异值为（-0.02±0.69）L/min，95%一致限范围为-1.35~1.34，且二者具有高度相关性（ rs＝0.800， P<0.001）；PiCCO测定的SVV和床旁超声测定的△dIVC具有良好一致性〔分别为18.00%（14.00%，24.00%）和21.00%（14.00%，25.75%）〕，各时间点平均差异值为（-3.16±6.89）%，95%一致限范围为-16.89~10.54，且二者具有中度相关性（ rs＝0.702， P<0.001）。PiCCO测定的SVV和床旁超声测定的△VTI具有良好一致性〔分别为18.00%（14.00%，24.00%）、16.00%（11.25%，20.75%）〕，各时间点平均差异值为（13.03±14.75），95%一致限范围为-1.72~27.78，且二者具有高度相关性（ rs＝0.918， P<0.001）。 结论:床旁超声能准确评估感染性休克患者的CO及容量反应性，且△VTI在评估容量反应性时优于△dIVC。

目的:探讨肾细胞癌患者淋巴结转移的术前预测因子，并建立列线图预测模型。方法:回顾性分析2016年1月至2020年12月于华中科技大学同济医学院附属同济医院接受手术治疗并行腹膜后淋巴结清扫或活检的173例肾细胞癌患者的临床资料。男109例，女64例；年龄(53.29±13.58)岁；肿瘤直径中位数70(23~150)mm；68例有局部症状，24例伴全身症状；美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分≥1分56例。术前影像学检查提示肿瘤有假包膜96例，伴肾静脉或下腔静脉癌栓23例；T 1~2期114例，T 3~4期59例；远处转移22例；可疑淋巴结转移(cN 1期)88例，淋巴结阴性(cN 0期)85例。采用Mann-Whitney U检验或χ 2检验进行单因素分析，采用多因素logistic回归分析病理淋巴结阳性的术前预测因素。根据上述独立预测因素建立列线图模型，采用C指数和Bootstrap自抽样法验证列线图的区分度和一致性。 结果:173例中，pN 1期49例(28.32%)，pN 0期124例(71.68%)；88例cN 1期患者中42例(47.73%)病理淋巴结阳性；85例cN 0期患者中7例(8.24%)病理淋巴结阳性。单因素分析结果显示，患者年龄、ECOG评分、临床症状、肿瘤假包膜、远处转移、临床T分期、影像学可疑淋巴结转移、淋巴结直径、D-二聚体、乳酸脱氢酶、镜下血尿均与病理淋巴结阳性相关( P<0.05)。多变量logistic回归分析结果显示，年龄偏低、临床T分期高、影像学可疑淋巴结转移、淋巴结直径大和镜下血尿是术后病理淋巴结阳性的独立预测因素(均 P<0.05)。利用上述独立预测因子建立列线图模型预测淋巴结转移概率，模型的C指数为0.954，自抽样内部验证显示校准曲线与理想曲线贴合良好，说明该模型具有较好的一致性。 结论:患病年龄低、镜下血尿、影像学可疑淋巴结转移、淋巴结直径大和临床T分期高是肾癌淋巴结转移的独立预测因素，根据上述因素构建的列线图模型具有良好的鉴别和校准能力，有助于术前预测肾癌淋巴结转移风险。

目的:探讨采用下腔静脉变异度（IVCV）联合中心静脉-动脉血二氧化碳分压差（Pcv-aCO 2）指导脓毒性休克液体复苏的效果。 方法:选择2018年1月1日至2020年12月31日江西省人民医院重症医学科收治的脓毒性休克患者，按照随机数字表法分为对照组及观察组。两组均按照脓毒性休克液体复苏指南给予液体复苏。对照组按早期目标导向治疗（EGDT）策略进行液体复苏；复苏目标：中心静脉压（CVP）12~15 cmH 2O（1 cmH 2O≈0.098 kPa），平均动脉压（MAP）>65 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），平均尿量（UO）>0.5 mL·kg -1·h -1，中心静脉血氧饱和度（ScvO 2）>0.70。观察组采用床旁B超动态监测IVCV并结合Pcv-aCO 2评估患者复苏终点；复苏目标：下腔静脉充盈固定且直径>2 cm，IVCV<18%，Pcv-aCO 2<6 mmHg。观察两组患者复苏前及复苏6 h、24 h复苏指标的变化，并记录6 h复苏达标率、6 h乳酸清除率（LCR）、6 h和24 h液体总入量，同时比较两组患者机械通气时间、重症监护病房（ICU）住院时间、28 d病死率及急性肾衰竭和急性肺水肿的发生率。 结果:共80例患者纳入分析，对照组和观察组各40例。两组患者液体复苏6 h及24 h MAP、CVP、ScvO 2均较复苏前明显增加，而Pcv-aCO 2和血乳酸（Lac）均较复苏前明显下降，且UO随复苏时间延长逐渐增加，说明两种复苏终点评估方案均能缓解患者的休克状态。与复苏前比较，观察组复苏6 h及24 h IVCV明显下降〔（17.54±4.52）%、（18.32±3.64）%比（27.49±10.56）%，均 P<0.05〕。与对照组比较，观察组患者复苏6 h MAP、ScvO 2明显升高〔MAP（mmHg）：69.09±4.64比66.37±4.32，ScvO 2：0.666±0.033比0.645±0.035，均 P<0.05〕，24 h MAP明显升高（mmHg：75.16±3.28比70.12±2.18， P<0.05），但CVP偏低（cmH 2O：9.25±1.49比10.25±1.05， P<0.05），说明观察组复苏效率更高。与对照组比较，观察组复苏6 h LCR明显升高〔（55.64±6.23）%比（52.45±4.52）%， P<0.05〕，6 h和24 h液体总入量均明显下降（mL：2 860.73±658.32比3 568.54±856.43，4 768.65±1 085.65比5 385.34±1 354.83，均 P<0.05），且机械通气时间明显缩短（d：6.78±3.45比8.45±2.85， P<0.05），急性肺水肿发生率明显下降〔2.5%（1/40）比20.0%（8/40）， P<0.05〕；两组患者ICU住院时间、28 d病死率和急性肾衰竭发生率差异均无统计学意义。 结论:动态监测IVCV及Pcv-aCO 2可有效指导脓毒性休克患者早期液体复苏，而且与EGDT方案相比，可明显缩短患者机械通气时间，减少液体总入量，降低急性肺水肿发生率，结合其无创的特征，具有一定的临床优势。

患儿女，5 d，因"发现先天性心脏病4 d"入院。出生时Apgar评分1 min、5 min、10 min均为9分，出生后不久出现呼吸急促，进行性加重，当地医院给予"改善循环、维持动脉导管开放、有创呼吸机辅助通气"治疗后转入我院。查体：心率136次/min，呼吸52次/min，上肢收缩压/舒张压56/41mmHg (1 mmHg＝0.133 kPa)，下肢收缩压/舒张压60/43 mmHg，体重3.8 kg，上、下肢血氧饱和度均为85%~90%，呼吸音粗，未及明显杂音。心电图未见异常。术前经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)检查，应用GE Vivid iq超声心动图仪，采用12S探头，频率4.5~12 MHz。TTE检查显示：右心室明显增大，左心室偏小(图1A)，下腔静脉增宽为7 mm，吸气末塌陷率约50%；四支肺静脉(直径3.9~5.6 mm)于左房左上方汇合(直径9 mm)后经垂直静脉入无名静脉(直径9 mm)，垂直静脉于肺动脉分叉上方水平梗阻，直径3.5 mm，峰值流速2.0 m/s(图1B)；右冠状动脉(right coronary artery，RCA)异常起源于主动脉左冠状窦(left coronary sinus，LCS)，开口位于左冠状动脉(left coronary artery，LCA)开口前方约1 mm处，起始段走行于主、肺动脉间的主动脉壁内且狭窄，内径约0.5 mm，范围长约6 mm(图1C)，然后绕主动脉前方向右走行，直径1.5 mm(图1D)，狭窄段呈高速五彩血流束(图1E)，峰值流速2.7 m/s(图1F)；动脉导管未闭直径2.0 mm，右向左分流；房间隔缺损直径6.4 mm，右向左分流。TTE检查结果：完全性肺静脉异位引流(total anomalous pulmonary venous connection，TAPVC)心上型伴垂直静脉梗阻，RCA异常起源于LCS伴壁内走行、狭窄，动脉导管未闭，房间隔缺损，重度肺动脉高压。CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)检查结果：TAPVC(心上型)，垂直静脉入无名静脉前梗阻(图2A)，动脉导管未闭，房间隔缺损，RCA异常脉起源于LCS，走行于主、肺动脉间(图2B)，肺动脉高压。术中所见：RCA发自LCS，与LCA开口相距1 mm，呈壁内走行；左、右肺静脉汇合后经垂直静脉入无名静脉，房间隔缺损直径7 mm，动脉导管未闭。术中行TAPVC矫治术、冠状动脉去顶术、动脉导管结扎术、房间隔缺损修补术。术中经食管超声心动图显示肺静脉汇入左房的吻合处峰值流速1.2 m/s，RCA起始处峰值流速1.1 m/s。术后第6 d撤机。术后多次TTE复查心脏功能及心内结构未见异常。术后第25 d顺利出院。

2017年8月至2018年10月下腔静脉滤器放置及回收的患者48例在滤器取出前一周行DSA测量滤器内血栓最大直径，按血栓直径分个体化方法回收滤器。DSA显示滤器内血栓最大直径<5 mm的23例，直接行滤器取出术；血栓直径≥5 mm且<10 mm的19例，经导管碎栓、吸栓后行滤器取出术；血栓直径≥10 mm的6例患者行滤器内溶栓，3例溶栓后血栓直径<10 mm取出滤器，另3例溶栓后直径仍≥10 mm，经颈静脉半释放Wallstent支架保护后取出滤器。滤器回收率100%。术中术后无严重并发症。本研究认为按血栓直径采用个体化方法回收滤器安全有效，在巨大血栓形成的滤器回收中使用Wallstent支架有一定临床价值。

目的:评估单纯经食管超声心动图引导经导管三尖瓣缘对缘修复手术的可行性和安全性。方法:前瞻性研究。2022年1月至2023年5月，在云南省阜外心血管病医院就诊的重度三尖瓣关闭不全患者，经临床评估和超声心动图评估符合纳入标准，行经导管三尖瓣缘对缘修复手术。手术在全身麻醉气管插管和单纯经食管超声引导下进行。手术后1个月接受临床评估和心电图、经胸超声心动图等检查。结果:共纳入22例患者，男12例，女10例，年龄（71.3±6.7）岁。22例患者均成功完成三尖瓣经导管缘对缘修复手术，植入夹子（1.5±0.6）枚，术后即刻6例为无或微量反流，15例为轻度反流，1例为中度反流。22例患者均完成术后30 d随访，三尖瓣反流4例为微量，17例为轻度，1例为中度。三尖瓣反流超声心动图测量指标包括有效反流面积、反流容积、缩流颈宽度、近端等速表面积半径均较术前减小（均 P<0.05）。此外，下腔静脉宽度、右心房容积、三尖瓣环直径、右心室舒张末直径均较术前改善（均 P<0.05），但三尖瓣环收缩期位移、右心室面积变化分数与术前比较差异均无统计学意义（均 P>0.05）。 结论:单纯经食管超声心动图引导经导管三尖瓣缘对缘修复手术初步证实具有可行性和安全性。

目的:探讨髂静脉狭窄动物模型的建立方法。方法:选用实验用白猪12只，采用数字表法随机分为实验组及对照组，每组6只。实验组采用左髂静脉血管外贴附包绕石英管，在左髂静脉于下腔静脉汇入点下方1～2 cm及3～5 cm处结扎髂静脉，然后抽离石英管的方法，建立左髂静脉狭窄动物模型；对照组不行手术。实验组白猪在手术前及术后第30天行血管腔内超声(IVUS)检测左髂静脉汇入下腔静脉处左髂静脉内径，在术后第30天行髂静脉造影检查观察髂静脉通畅情况。在完成检查后处死两组实验动物，取出右髂静脉近心端2.0 cm、左髂静脉起始端至下腔静脉下段"人"字型血管，观察静脉壁病理组织学改变；应用Image-Pro plus图像处理软件测量实验组左髂静脉缩窄处、对照组相应处血管内膜厚度。实验组以左髂静脉直径狭窄率>30%作为模型制备成功的标准。观察并比较实验组手术前后左髂静脉内径的差异，以及两组动物左髂静脉内膜厚度的差异和组织病理学的改变。结果:实验组动物手术前左髂静脉直径为7.28～8.04(7.53±0.28)mm，术后第30天为3.72～5.02(4.39±0.48)mm，手术前后左髂静脉直径差值为2.32～3.88(3.14±0.57)mm，左髂静脉狭窄率为31.6%～51.1%(41.57%±6.85%)，均成功建立了髂静脉狭窄模型；手术前后左髂静脉直径差异有统计学意义( t＝13.575， P<0.05)。术后第30天，实验组动物髂静脉造影显示右髂静脉均通畅，左髂静脉可见明显狭窄；静脉壁组织病理学检查显示：对照组未见异常，实验组血管内膜增生狭窄；实验组左髂静脉内膜厚度为(209.82±26.26)μm，大于对照组的(37.67±6.84)μm，差异有统计学意义( t＝15.539， P<0.05)。 结论:在实验白猪体内，采用左髂静脉血管外贴附包绕石英管、在左髂静脉于下腔静脉汇入点下方1～2 cm及3～5 cm处结扎髂静脉后抽离石英管的方法，可成功建立髂静脉狭窄动物模型。该方法具有简便、建模效果稳定的优点。

目的:探讨床旁心肺超声在急诊室心源性肺水肿患者无创正压通气疗效评价中的作用。方法:回顾性分析急诊室无创正压通气治疗心源性肺水肿患者的临床资料和床旁快速心肺超声特征。根据临床结局，分成无创正压通气治疗成功组和无创正压通气治疗失败组，比较两组之间心肺超声参数，如肺部超声评分、肺实变的比例、下腔静脉最大直径、左心室射血分数（EF）、左心室长轴运动（MAPSE）、右心室长轴运动（TAPSE）、二尖瓣舒张早期的最大流速（E），组织多普勒测定二尖瓣环和三尖瓣环侧壁收缩期最大运动速率（Sm）和二尖瓣舒张早期运动速率（e’），左心室E/e’和肺动脉收缩压（SPAP），以及发生房颤的比例。应用单因素和多因素Logistic回归分析无创正压通气治疗失败的影响因素。运用受试者特征曲线(Receiver operating characteristic curve, ROC）评价心肺超声参数预测NPPV治疗失败的效能。结果:共纳入66例患者，其中NPPV治疗成功组44例（66.7%），NPPV治疗失败组22例（33.3%）。与无创正压通气治疗成功组比较，无创正压通气治疗失败组的肺部超声评分、肺实变的比例、左心室的E/e’、SPAP、发生房颤的比例和血肌酐水平明显升高，右心室Sm和PaO 2/FiO 2显著降低，差异均有统计学意义（ P<0.05），其他超声参数如EF、MAPSE、左心室的Sm和TAPSE在两组之间的差异无统计学意义（ P>0.05）。经多因素Logistic回归分析显示，肺超评分、左心室的E/e’和肺动脉收缩压是无创正压通气治疗失败的独立危险因素，其预测无创正压通气治疗失败的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.802、0.783和0.852。 结论:床旁心肺超声获取的肺部超声评分、左心室的E/e’和肺动脉收缩压对急诊室心源性肺水肿无创正压通气的疗效有较好的评估价值。

患者男，48岁。因体检发现右上腹部肿物9 d入院。既往体健。实验室检查：纤维蛋白原16.83 mg/L，余化验指标均正常。腹部增强CT：下腔静脉肝下段右前方可见囊性肿块，大小约3.8 cm×4.6 cm×5.5 cm，边界清楚，肿块于肾门水平可见一狭颈与下腔静脉相通，向下达脐水平，增强后病变强化方式与下腔静脉相同，考虑下腔静脉瘤。因纤维蛋白原较低，术前予维生素K 1 10 mg肌注5 d，复查纤维蛋白原升至23.0 mg∕L。全麻下正中开腹，暴露肝下下腔静脉，探查发现右腹膜后见囊状肿物，大小约4 cm×5 cm，位于右肾静脉下方，并局限于肾下下腔静脉。肿物与下腔静脉关系紧密，沿肿物边缘分离并注意保护输尿管，见该肿物近心端以0.7 cm直径细蒂与下腔静脉右侧壁相通，远心端有一束丛状血管与之相连，可见血液自下腔静脉注入囊性肿物内，考虑为Ⅲ型囊状下腔静脉瘤。行下腔静脉瘤切除、下腔静脉修补术：以心耳钳阻断下腔静脉右侧部分，并切断肿物及部分下腔静脉壁，用5-0 Prolene线缝合下腔静脉壁处破口，松开心耳钳后，见下腔静脉壁无渗漏，再对肿物远端供应血管切断、双重结扎（图1）。病理：囊性肿物，壁厚0.1 cm，囊内充满大量血液及血凝块，囊内壁较光滑：镜下见厚、薄不一的平滑肌组织的囊壁，内衬血管内皮细胞，结合临床，符合静脉瘤诊断（图2）。出院后予利伐沙班10 mg/d以预防静脉血栓形成和可能的肺栓塞。

目的:探讨锥形滤器对动物下腔静脉管壁的损伤与修复，为临床合理、安全的应用滤器提供理论依据。方法:2016年5月至2017年4月对19只羊置入锥形滤器，北方小尾寒羊种。滤器取出时使用抽签法随机选择动物取材下腔静脉管壁，留置14 d直接处死和介入回收后处死各1只，留置28、42、56、84 d直接处死1只、介入回收后处死2只和介入回收饲养28 d后处死1只，留置180 d直接处死1只。比较置入前后、取出前下腔静脉直径、倾斜角度和回收力；静脉壁病理切片行苏木精-伊红(HE)染色和马松(Masson)染色，判断损伤程度、炎性反应、滤器内皮化和内膜增生程度。组间计量资料比较采用秩和检验，组间等级资料比较采用Fisher精确概率法。结果:19枚滤器成功放置和取出，成功率100%；置入前直径(20.41±3.27) mm，置入后直径(20.24±2.91) mm，取出前直径(19.63±1.58) mm，差异无统计学意义( Z＝0.778、-0.282， P>0.05)；滤器接触内膜粗糙，无接触内膜光滑，回收饲养28 d后处死，置入28、42 d的动物静脉壁接近正常无明显损伤，置入56、84 d的动物静脉壁有轻微损伤伴滤器接触内膜稍增厚；HE和Masson染色病理分析，内膜炎性细胞浸润程度与滤器留置时间无明显相关性，滤器脚支未穿透静脉壁，静脉壁损伤可恢复。 结论:锥形滤器应用安全，滤器置入和取出对下腔静脉管壁损伤小且可修复。