艰难梭菌感染（CDI）指由艰难梭菌引起的肠道感染，主要临床症状为发热、腹痛、水样便、腹泻。轻者表现为腹泻，严重者可发生伪膜性肠炎，且常伴有中毒性巨结肠、肠穿孔、感染性休克等并发症；是常见的医院内感染类型，是住院患者特别是老年患者出现并发症和死亡的重要原因。本部指南的撰写目的是对CDI患者的诊断、治疗及预防提供指导。指南内容包括CDI的诊断、治疗及预防三个方面，共20个临床问题。本指南的制定主要由指南专家组和指南工作组两个交叉合作的专家团队完成。其中指南专家组由与CDI诊断、治疗和感染控制相关的18个专业的37名临床专家组成。本部指南采用国际公认的GRADE标准和流程制定，GRADE包括证据级别和推荐强度。GRADE系统将证据级别分为高、中、低和极低4个等级。制定推荐意见时，考虑了医学干预的利弊平衡、证据质量、价值观念与偏好，以及成本与资源耗费等因素，并将推荐意见分为强推荐和弱推荐（有条件推荐）两种。本部指南的应用对象为中国医师和患者。

成人巨结肠是一类少见疾病，而不同病因所导致的巨结肠，治疗方案有所不同，但手术是最终也是最有效的方法。有碍于早期对疾病的认识不足，很多患者并没有明确诊断为成人巨结肠，并未得到恰当的治疗。本文对成人巨结肠根据病因进行分类，并总结其术式选择。对于成人先天性巨结肠，可以选用改良Duhamel、金陵术、低位前切除术或者拖出式低位前切除术。对于特发性巨结肠患者可在术前准备充分的情况下，选择一期结直肠次全切除术治疗，部分以急诊肠梗阻入院的患者可先行保守治疗或者结肠镜减压好转后行择期手术治疗。对于神经节细胞缺乏症患者，手术方式采用和特发性巨结肠一致的结直肠次全切除术，将扩张的近端肠段和狭窄的远端肠段一并切除，行回肠直肠吻合或者升结肠直肠吻合。对于中毒性巨结肠，轻症者可行结肠造口术，存在严重感染者，需行结直肠次全切除术。医源性巨结肠多是因为医疗原因造成结肠局部或一段肠管发生狭窄或者无蠕动功能而导致近端慢性扩张而形成巨结肠，需要根据患者具体情况选择合理术式。急性假性结肠梗阻综合征的治疗首选方法为结肠镜减压，存在肠道继发性改变者，造口术仍是最有效的手术方案，但需要谨慎开展。

患儿，男，1岁9月，因"呕吐7 h，发热3 h"于2021年11月就诊于西安市儿童医院。患儿7 h前无明显诱因出现剧烈呕吐，期间呕吐物有从口鼻喷出，7 h内共呕吐20余次，无腹泻。3 h前出现发热，测体温37.8 ℃，可自行降至正常，遂就诊于医院急诊，考虑"休克"，给予"生理盐水"扩容后，以"脓毒性休克"收住重症医学科。患儿精神差，近两日食纳差，大便正常，近6 h无尿。既往史：患儿生后24 h内未排胎便，开奶后出现呕吐、腹胀，当地医院诊断"坏死性小肠结肠炎"，给予对症治疗21 d后无明显好转，转至外院行剖腹探查手术，术后诊断"胎粪性肠梗阻"，共住院治疗11 d好转出院。出院后患儿仍有间断腹胀、呕吐。2月龄时就诊，完善消化道造影提示：造影后8 h、16 h、24 h均提示肠淤胀，肠管内造影剂残留。考虑先天性巨结肠(hirschsprung disease，HSCR)，行"剖腹探查"，术中病理提示：回肠扩张段黏膜下及肌间可见神经节细胞；乙状结肠黏膜下及肌间未见神经节细胞，可见增生变性的神经丛。确诊HSCR，行"回肠单腔造瘘术、肠黏连松解术、肠黏膜活检术"，术后病理结果(见图1)。8月龄行"先天性巨结肠根治术"。术后1月、2月、8月、10月多次出现"HSCR相关性小肠结肠炎"并住院治疗。

目的 探究巴豆油对寒积便秘大鼠的治疗作用及毒性,阐明巴豆油治疗寒积便秘的"毒-效"关系.方法 大鼠连续3天灌胃2℃冰水的10%活性炭溶液复制寒积便秘模型,于第4天灌胃巴豆油,观察记录大鼠首次排便时间和3 h内排便次数;HE染色评价大鼠结肠组织一般病理情况;检测大鼠血清中白介素(Interleukin,IL)-6、IL-10、肿瘤坏死因子(Tumor necrosis factor,TNF)-α、环氧合酶(Cyclooxygenase,COX)-2、巨噬细胞炎性蛋白(Macrophage inflammatory protein 1,MIP-1)、谷丙转氨酶(Alanine aminotransferase,ALT)、谷草转氨酶(Aspartate aminotransferase,AST)及总蛋白(Total protein,TP)水平;免疫组化检测大鼠结肠组织中髓样分化因子(Myeloid differentiation factor 88,MyD88)和核转录因子(Nuclear transcription factor,NF)-κB p65的表达.结果 巴豆油在各剂量下均能不同程度地缩短寒积便秘大鼠首次排便时间并增加3 h内排便次数,其中3.78、2.83和1.89 g·kg-1巴豆油组具有显著统计学意义(P<0.05);HE染色结果显示,与模型组相比,巴豆油在各剂量下均能导致大鼠结肠组织黏膜出现不同程度的炎症及灶性坏死,杯状细胞缺失和固有层水肿,且以3.78 g·kg-1巴豆油组大鼠结肠组织损伤最为严重;此外,与模型组相比,巴豆油各组大鼠血清中COX-2、TNF-α、IL-6水平均有不同程度的提高(P<0.05),且以3.78 g·kg-1巴豆油组效果最为明显;巴豆油在各剂量下均能使大鼠血清中MIP-1水平上升,且3.78 g·kg-1巴豆油组效果明显(P<0.01);但巴豆油各组大鼠血清中IL-10水平的变化不明显;免疫组化结果显示,除0.47 g·kg-1剂量组外,巴豆油各剂量均能造成大鼠结肠组织中MyD88蛋白水平表达增加,其中3.78、2.83和1.89 g·kg-1剂量组差异具有显著性(P<0.05);巴豆油各剂量均能增加大鼠结肠组织中NF-κB p65蛋白水平,其中3.78 g·kg-1 巴豆油组差异具有显著性(P<0.05).此外,与模型组相比,巴豆各剂量组均未造成大鼠心、脾、肺、肾和胸腺的脏器指数变化(P>0.05),而1.89、0.94 g·kg-1巴豆油组大鼠肝脏器指数明显增加(P<0.05);肝脏生化指标检测结果显示,巴豆油各组并未造成大鼠血清中ALT、AST及TP含量升高,差异不具有统计学意义(P>0.05).结论 巴豆油在3.78、2.83和1.89 g·kg-1浓度下能够剂量依赖性地发挥泻下作用,但也能通过调控MyD88/NF-κB通路介导的炎症反应,诱导大鼠结肠黏膜损伤.在0.94和0.47 g·kg-1剂量下,巴豆油几乎不引起大鼠结肠组织的损伤,但在此剂量下,巴豆油的泻下作用较弱,这提示巴豆油治疗寒积便秘最佳的浓度范围可能为0.94-1.89 g·kg-1.

目的 探讨集束化管理在炎症性肠病合并巨细胞病毒感染患者中的应用.方法 对照组采用消化内科常规管理方法,干预组在对照组的基础上采用集束化管理方法,科室成立集束化管理小组,通过多种形式的学习活动,总结临床实践经验,根据循证依据,拟定出炎症性肠病(IBD)合并巨细胞病毒(CMV)患者治疗护理的集束化管理措施和流程,并统一对全科室工作人员进行培训考核.结果 干预组手术发生率(6.1％,2/33)和并发症中中毒性巨结肠的发生率(3.0％,1/33)低于对照组(32.1％,9/28;21.4％,6/28)(χ2=6.972、5.240,P<0.05);干预组住院时间(22.55±10.49)d,低于对照组(29.21±16.62)d(t=6.519,P<0.05);干预组出院时焦虑程度评分(31.24±7.32)分,低于对照组(37.25±9.56)分(t=2.776,P<0.01);干预组出院生命质量评分(201.88±15.94)分,高于对照组(164.39±24.38)分(t=-7.206,P<0.01);干预组住院满意度评分(94.22±5.53)分,高于对照组(86.33±8.42)分(t=2.221,P<0.01).干预组外周静脉炎发生率(0)低于对照组(50.0％,14/28)(χ2=21.415,P<0.01);失禁性皮炎的发生率(0)低于对照组(14.3％,4/28)(χ2=5.045,P<0.05).以上2组数据比较差异均有统计学意义.结论 对合并有CMV感染的IBD患者进行集束化管理,可以减少在住院过程中严重并发症的发生率,特别是中毒性巨结肠的发生率,减少手术风险,从而缩短住院时间,减轻了患者焦虑程度,提高了患者生命质量,对此类患者临床结局有积极的影响和意义.

病历摘要患者女,22岁,因“腹泻、腹痛伴发热6周”于2016年8月9日入住北京协和医院消化科.患者2016年6月中旬密切接触“细菌性痢疾”感染者后出现腹泻,为脓性鲜血便,2～3次/d,每次100～200 ml,伴里急后重,无畏寒,未测体温.自服诺氟沙星2d无效,脓血便增至5～6次/d,伴全腹弥漫性隐痛,发热,体温最高38.7℃,无畏寒、寒战.7月21日于外院查白细胞计数12×109/L,中性粒细胞比例80％;粪便常规:白细胞2～4个/高倍镜视野,红细胞满视野/高倍镜视野,潜血阳性;结肠镜见距肛门20 cm处肠腔狭窄,乙状结肠糜烂、局部溃疡,伴出血和脓性分泌物.

中毒性巨结肠(toxic megacolon,TMC)是由炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)引起的一种具有潜在致命性的并发症,目前治疗手段主要是外科手术治疗.作为内科医师,应对此类患者做到早期发现、合理内科过渡治疗、择机行结肠切除手术治疗、改善患者预后.我国很少有对TMC内科药物保守治疗及其发病机制研究的文章,本文复习相关国内外文献,就TMC的发病机制及其内科治疗新进展作一概述.

艰难梭菌是医源性感染的常见病原菌之一,可引起抗生素相关腹泻,甚至诱发中毒性巨结肠、休克.其临床检测手段以针对毒素和产毒菌株的检测为主,联合检测时灵敏度、特异度更高.一旦确诊感染,首先需停用相关抗生素,推荐一线治疗方案包括万古霉素、非达霉素和甲硝唑,多次复发患者可考虑粪菌移植.

蒙脱石是由两层硅氧四面体夹一层铝(氧)八面体构成的2∶1型层状硅酸盐,蒙脱石散最早由法国益普生公司研制,于1975年首次上市应用于临床.该药具有巨大的表面积(110 m2/g)及非均匀性电荷分布,对胃肠道黏膜具有较强的覆盖能力、较高的定位能力及较强的吸附能力,从而达到保护胃肠黏膜的作用.蒙脱石散说明书适应证规定用于成人及儿童急慢性腹泻.临床常用于胃溃疡、反流性食管炎、溃疡性结肠炎、急性胃肠炎、小儿病毒性肠炎、抗菌药物相关性腹泻、新生儿上消化道出血及慢性功能性腹泻等疾病的治疗[2-5].蒙脱石散易与其他药物发生相互作用而降低后者的疗效,由于其使用方法的特殊性,笔者在药学实践中多次发现患者在蒙脱石散的使用方法上存在不规范和不合理使用的情况,有的临床医务人员对该药的使用方法和注意事项也存在模糊认识,尤其是忽视药物相互作用,从而影响了药物的治疗效果,还可能导致药品不良反应的发生.因此,本文结合临床药学工作实际,对蒙脱石散临床应用文献进行汇总分析,就蒙脱石散的使用方法、药物相互作用和用药时机进行分析探讨,以促进其在临床的合理规范使用.

艰难梭菌是一种产芽孢专性厌氧革兰阳性杆菌,广泛分布在自然环境中,可在健康人肠道定植.当肠道微生态平衡遭到破坏时,肠道正常菌群受到抑制,艰难梭菌大量生长并释放毒素,引起艰难梭菌感染(Clostridium difficile infection,CDI).CDI包括艰 难 梭 菌 相 关 性 腹 泻 (Clostridium difficile associated diarrhea,CDAD) 和 伪 膜 性 肠 炎(pseudomembranous colitis,PMC),轻者表现为自限性腹泻,重者可出现中毒性巨结肠,结肠穿孔,甚至死亡[1].目前艰难梭菌已成为医院获得性腹泻主要病原菌之一,荟萃分析显示,中国住院腹泻患者CDI发生率高达19％[2].ICU患者由于病情危重、基础疾病相对较多,抗生素使用以及长期住院,CDI风险增加,甚至暴发流行,增加ICU患者死亡风险[3].本研究针对嘉兴学院附属第二医院ICU腹泻患者调查CDI情况,探索ICU腹泻患者CDI分子流行病学和临床特征,筛选其危险因素,为CDI的治疗和控制提供参考.