目的 探讨在新建医院实施"住院病案质控数字化转型"的实践效果,提高病案质控效能,提升病案质量.方法 通过改造病案质控系统,实施住院病案质控数字化转型,调取实施前2023年4月1日-2023年6月30日5902份系统质控及1823份人工质控的病案质控数据和实施后2023年7月1日-2023年9月30日6830份系统质控及1935份人工质控的病案质控数据,比较两组科级病案质控率、科级病案质控整改率、院级病案质控率、院级病案质控整改率、病案时效性质控项目缺陷率、病案内涵质控项目缺陷率的变化.结果 科级病案质控率、科级病案质控整改率由实施前的9.76％、89.93％提高至实施后的16.47％、96.18％,P＜0.05,差异具有统计学意义;院级病案质控率由21.13％降至11.86％,院级病案质控整改率由96.87％提高至99.38％,P＜0.05,差异具有统计学意义;病案时效性质控项目:全量病历书写时效性、入院记录24小时内完成、手术记录24小时内完成的缺陷率由实施前的15.99％、3.21％、25.60％降至实施后的12.11％、2.55％、22.79％,P＜0.05,差异具有统计学意义;病案内涵质控项目:术前讨论记录、术前小结、术后首次病程记录、手术记录、三级查房记录、会诊记录、危急值记录、住院超30天患者病案记录的缺陷率由实施前的 15.26％、10.09％、13.50％、7.28％、5.65％、17.55％、9.68％、31.62％降至实施后的 9.79％、1.80％、8.21％、4.05％、4.24％、12.43％、2.54％、15.11％,P＜0.05,差异具有统计学意义.结论 "住院病案质控数字化转型"在提高病案质控效能,提升病案质量上均有明显的促进作用,可为其他医院的病案质量控制提供借鉴和参考.

国家卫生健康委印发《病案管理质量控制指标(2021年版)》(以下简称"病案质控指标"),病案质控指标共包括5个方面27个指标.在涵盖门诊、住院病案的同时,覆盖病案首页、病案内容、病案归档等病案管理的各个环节,充分考虑指标相关信息的可获得性,便于行业交流和信息统计,适合各级各类医疗机构在管理工作中应用.病案信息管理作为医院精细化管理中重要的一环,不仅能够提供完整的医疗数据信息,还可以通过病案质控指标对医疗质量进行追踪,促进运营效率提升.本文对病案质控指标在运营中的重要性进行阐述,就病案质控指标运用中存在的问题进行分析,提出如何合理运用病案质控指标推动医院运营效率提升.

目的 通过对住院病案首页质控的数据进行分析和改进,提升住院病案首页填报质量,保证住院病案首页数据统计的准确性.方法 对2022年1月1日-2022年3月31日出院的12 971份住院病案首页进行回顾性质控,通过PDCA质控循环管理后,再对2023年1月1日-2023年3月31日12 529份病案进行质控,追踪质控效果.将收集到的两组数据用SPSS 27.0统计分析软件进行处理与分析,对两组的各项缺陷率进行比较,采用x2检验分析,以P＜0.05表示差异有统计学意义.结果 通过质控并提出措施进行改进,住院病案首页的总体缺陷率由24.45％下降到10.51％,P＜0.001.患者信息由10.43％下降到4.53％,其中地址不详由3.95％降到2.08％,职业不符由3.56％降到1.72％,出生地、籍贯错误由3.36％降到1.10％;与诊断相关内容由5.48％下降到3.20％,其中主要诊断选择错误缺陷率由2.51％下降到1.72％,病理信息遗漏由0.86％下降到0.31％,出院转归错误由0.73％下降到0.22％;手术操作相关内容由3.25％下降到0.93％,其中手术级别错误由1.26％下降到0.44％,主要手术操作错误由1.06％下降到0.28％,手术顺序错误由0.97％下降到0.22％,其他手术操作错误由0.48％下降到0.20％;其他相关内容由5.72％下降到2.76％,其中签名不完整由4.42％下降到2.69％,单病种管理缺陷率由1.60％下降到0.44％,临床路径管理错误由0.60％下降到0.22％.结论 改进质控体系后住院病案首页填报质量得到提升,但是仍需要完善质控措施,特别是需要建立各部门人员之间的协作.

目的 分析住院病案首页质量管理现状,发现问题并提出针对性解决对策,为完善住院病案首页质量管理工作提供参考及依据.方法 抽取2021年1月1日至2022年12月31日某医院各临床科室病案10 524份,包括2021年4923份与2022年5601份,比较2021年与2022年住院病案首页缺陷(漏填、错填)情况、住院病案首页缺陷类别(患者基本信息、住院过程信息以及诊疗信息),分析住院病案首页缺陷类别构成比.结果 2022年住院病案首页漏填率、错填率及缺陷总发生率低于2021年,差异有统计学意义(P＜0.05);缺陷份数2181份,缺陷项目2882项,其中缺陷构成比最高的是诊疗信息74.05％,其次是住院过程信息13.08％,患者基本信息12.87％;漏填率最高的是颅脑损伤昏迷时间55.56％,其次是新生儿出生体重2.14％;错填率最高的是手术及操作7.52％,其次是主要诊断5.25％;缺陷率最高的是颅脑损伤昏迷时间55.56％,其次是手术及操作9.06％;2022年住院病案首页患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息缺陷发生率低于2021年,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 住院病案首页质量管理并不理想,可通过健全相关管理制度、建立住院病案首页质控网络、改进管理方法、构建诊疗信息库、增加病案与临床交流途径等对策减少住院病案首页缺陷,提高住院病案首页质量.

目的:设计重症医学科质量控制（质控）核查表（Checklist）并观察其临床应用效果。方法:通过查阅《重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）》等指南及相关文献，设计重症医学科质控Checklist，包括质控数据收集、病历质量核查、特殊诊疗、院感防控督查4个部分。每月由副高以上职称医师担任质控主任，负责全科质控的实施，每日晨交班时完成过去24 h内的数据收集，对当日拟进行的特殊诊疗行为进行讨论、登记，并与护理组长协调，在全天对全科室进行质量把控，监督每位医务人员的不合理行为，对运行病历和出科病历进行检查，巡查各岗人员值班状况。采用回顾性研究方法，分析2018年和2019年（实施Checklist）与2017年（未实施Checklist）的数据，包括收治患者情况、科室管理资料、重症医学科住院时间以及三管感染发生率〔呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关性血流感染（CRBSI）、导尿管相关性尿路感染（CAUTI）〕、标化病死率等主要质控指标。结果:2017、2018、2019年收治患者数分别为373、446、480例，2018年和2019年的年增长率分别为19.57%、7.62%，2019年较2017年增长了28.69%。3个年度收治患者年龄和急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）差异均无统计学意义。与2017年比较，2018年和2019年患者重症医学科住院时间均明显缩短（d：8.99±6.12、9.14±7.02比10.20±7.21），VAP、CRBSI和CAUTI发生率均明显降低〔VAP（例/千机械通气日）：12.97±3.60、9.62±3.14比17.48±4.89，CRBSI（例/千导管日）：3.75±2.19、3.87±1.87比6.19±3.13，CAUTI（例/千导尿管日）：3.29±2.18、3.28±1.87比5.61±3.18〕，标化病死率亦明显降低〔（77.27±7.24）%、（70.61±7.49）%比（84.41±9.05）%〕，每月院感防控督查发现的不合理人次明显减少（人次：54.00±6.30、41.08±10.76比72.08±19.68），每月特殊诊疗人次大幅增加（人次：1 056.67±235.27、1 361.75±278.48比722.25±145.96），抗菌药物治疗前病原学送检率〔（93.21±3.68）%、（96.59±2.49）%比（87.86±5.28）%〕和深静脉血栓（DVT）预防率〔（91.13±6.36）%、（96.23±2.99）%比（85.58±7.68）%〕均明显提高，差异均有统计学意义（均 P<0.01）。3年所有病案均为甲级病案，且2018年和2019年病案平均得分均明显高于2017年（分：96.82±2.84、96.73±2.94比93.70±3.33，均 P<0.05）。与2018年比较，2019年患者VAP发生率、抗菌药物治疗前病原学送检率、DVT预防率、标化病死率均进一步改善，每月院感防控督查发现的不合理人次进一步下降，每月特殊诊疗人次进一步增加，差异均有统计学意义（均 P<0.05）。 结论:重症医学科应用质控Checklist，可以建成有效的质控体系与制度，有助于降低三管感染的发生率和标化病死率，缩短重症医学科住院时间，提高医护人员的质控意识和执行力，促进重症医学科医疗质量的改善，值得在临床推广和应用。

目的 分析医疗纠纷法院判决书中病案问题的具体类别和发生率以及法院判决定责时,病案相关问题与判决医疗机构有无责任的相关性,以期达到归类病案高诉讼风险点并提出病案质控提升管理措施的目的.方法 本研究纳入某公立医院2017年1月1日-2022年12月31日6年间收到的125例法院判决书,针对判决书中患方、鉴定机构和法院3个主体所提出有病案缺陷的病案进行分层分析,包括诉讼主体质疑病案情况、病案问题类型.结果 6年间收到的125例法院判决书,其中缺陷病案73例,问题主要集中在病案真实性、完整性、准确性和内涵质量.门诊病案问题集中在病案缺失占31.03％、风险告知不足占27.59％、随诊不到位占17.24％和病案错误占7.24％等.住院病案问题集中在风险告知不足占44.07％、病案内涵质量问题占27.12％、封存病案问题占6.78％、检查报告错误占6.78％和病案真实性、及时性问题占6.78％.本研究中未发现病案有无问题与法院判定医疗机构是否有责任存在统计学差异.结论 从法律层面来看,为维护医方权益,病案作为诉讼重要依据,医疗机构仍应重视病历书写规范,建议从诉讼风险点角度强化病历书写培训、从提高病历内涵质量角度构建全方位的质控体系和从病案完整性角度健全病案保存机制.

目的 通过调查某市三级医院住院病案首页ICD编码存在的问题,以期为提高住院病案首页数据质量寻找有效地改进措施.方法 采取分层随机抽样的方法抽取某市三级医院2023年1月1日-2023年6月30日共1000份出院病案,根据国家疾病分类与代码应用指导手册中关于疾病诊断和手术操作的填报要求,对抽取的病案重新核查诊断和手术操作,采用三级质控法,利用Microsoft Office Excel 2013表格详细记录各科室ICD编码错误情况,统计编码错误的类别分布.结果 通过对1000份住院病案首页进行核查,编码错误病案215份,编码错误率为21.5％.主要诊断错误例数93份(63.70％),其他诊断错误例数53份(36.30％);主要手术/操作错误例数51份(73.91％),其他诊断错误例数18份(26.09％).结论 ICD编码质量与临床医师的书写和编码员的专业水平有关,应从提升编码员综合技能和临床医师相关培训以及建立有效的沟通入手,持续提高ICD编码准确率.

目的 建立住院病案首页字段质控规则,通过事后质控,提高住院病案首页质量和上传效率.方法 根据全国三级公立医院绩效考核与医疗质量管理住院病案首页采集系统接口标准,对811个住院病案首页字段建立49条质控规则,通过使用Python软件构建事后质控管理框架,2022年6月1日-2023年6月30日对158513份住院病案首页进行质控,每月15日前对上1个月度的住院病案首页进行全量质 控,质控结果及时反馈病案信息小组进行整改.结果 平均每月质控住院病案首页12 193份,月度住院病案首页问题反馈次数从12次下降到4次,报错率从35.9％下降到16.3％.报错主要集中在病案编码员失误、信息系统故障、未发现的潜在问题等突发情况.结论 月度事后质控,可以较好地提升住院病案首页质量,提升绩效考核平台住院病案首页数据上传的准确性.

目的 通过了解某市二级、三级医院主要诊断及主要手术操作填报正确率现状,规范主要诊断及主要手术操作选择,为提高住院病案首页质量提供参考.方法 采用回顾性调查分析,由某市病历质控中心专家组团队现场检查全市二级及以上医院(60家)的2022年住院病案首页主要诊断及主要手术操作,每家医疗机构抽取10月15日按出院时间顺序排列前50份住院病案共3000份,调查数据利用卡方检验进行统计分析.结果 主要诊断上报正确率为93.8％,主要手术操作上报正确率为94.8％,无论是主要诊断还是主要手术操作三级医院的填写正确率与编码正确率均高于二级医院,差异具有统计学意义(P＜0.05).问题病案以医师责任为主,错误类型以选择错误居多,损伤中毒疾病及消化系统手术分类章节错误率最高.结论 该市整体住院病案首页诊断与手术信息填写较好,但不同等级医院之间存在差异,各机构需构建住院病案首页质控闭环管理模式、针对性开展个性化培训,加强病案科室建设,强化病案信息化管理促进主要诊断及主要手术操作编码准确率的提升.

目的 分析某医院近3年恶性肿瘤编码于C76类目(其他和不明确部位的恶性肿瘤)的典型错误案例,提高恶性肿瘤编码准确率.方法 从住院病案首页管理系统中检索2020年1月1日-2022年12月31日3年期间主要诊断编码为C76类目的病案共53例,由3名编码员和1名病理科副主任医师,依据ICD肿瘤编码规则逐一核查.结果 共有49份病案主要诊断编码错误使用C76类目,错误率为92.45％.修正后分类于以下几个类目:结缔组织和软组织恶性肿瘤、皮肤黑色素瘤和皮肤其他恶性肿瘤、口腔恶性肿瘤各12例,错误占比均为24.49％;女性生殖器官恶性肿瘤、淋巴结和其他部位的继发恶性肿瘤、结缔组织和其他软组织动态未定或动态未知的肿瘤各4例,错误占比均为8.16％;B-细胞淋巴瘤1例,错误占比为2.04％.结论 主要诊断错误编码于C76类目的前3位发生在结缔组织和软组织恶性肿瘤、皮肤黑色素瘤和皮肤其他恶性肿瘤、口腔恶性肿瘤等病种,多为编码年资5年以下的编码员出现错误.部分临床医师书写不规范肿瘤诊断、编码员病理学和解剖学知识欠缺,不熟悉肿瘤编码规则和不认真阅读手术记录,是造成错误编码于C76类目的主要原因,加强肿瘤诊断书写和疾病编码的培训与质控是降低编码错误率的关键.