患者女性，68岁。因反复心悸4个月入住中南大学湘雅二医院。患者2018年1月出现阵发性心悸，稍感气促，持续4~5 min可自行缓解。2018年4月2日因晕厥1次就诊当地医院并诊断为心房颤动(房颤)，予以口服美托洛尔、华法林后未再出现晕厥，心悸较前好转，但房颤仍反复发作，为行近一步治疗遂来我院就诊。术前血清电解质、肝肾功能、心肌酶、胸片等均正常。凝血酶原时间为30.9 s，国际标准化比值为2.85，心电图提示房颤。心脏彩超示左心室舒张末期内径为48 mm，左心房内径为33 mm，右心室内径为29 mm，右心房内径为29 mm，射血分数为59%。左、右心房及左、右心耳未见血栓影；左心房稍大，升主动脉增宽，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，左心舒张功能减退。手术过程：患者取卧位，局部麻醉，静脉穿刺，引入导丝，沿导丝置入血管鞘，于右侧股静脉沿血管鞘行房间隔穿刺。在长导丝引导下将长鞘送入左心房，静脉使用肝素5 000 U，行左、右肺静脉造影，结合造影结果送入冷冻球囊与环状标测电极导管(Achieve，美国美敦力公司)，依次进行4根肺静脉消融。4根肺静脉消融参数分别为左上肺静脉，持续时间为180 s，最低温度－45℃，120 s巩固1次，最低温度－38℃，见图1；左下肺静脉持续180 s，最低温度－36℃，见图2；右上肺静脉持续180 s，最低温度－38℃，见图3；右下肺静脉持续180 s，最低温度－36℃，见图4。冷冻术中可见4根肺静脉电位消失，肺静脉隔离后反复出现房性心动过速发作(图5)，心内标测考虑右心房起源，经过电极在右心房腔内反复标测后确定为界嵴起源的房性心动过速，予以冷冻球囊消融150 s，冷冻过程中房性心动过速终止，参数为30 s、－14℃(图6)。手术成功，术后经异丙肾上腺素条件下心室、心房反复刺激均不能诱发房性心动过速(图7)。术后4个月电话随访患者，症状消失，无心悸不适。

总结1例脊柱严重畸形患者PICC置管的护理体会.分析该患者PICC置管的难点在于置管部位的选择和导管预置入长度的测量.静脉治疗专科护士结合患者双上肢B超、胸部增强CT影像学检查结果,确定了右上肢为最适宜的PICC穿刺部位,同时联合主管医生、放射科医生,采用胸部增强CT结合体表测量方法,确定了导管预置入长度,最终将PICC导管尖端顺利置入患者上腔静脉与右心房的交界处.

目的 评估胸椎X线正位片用于经外周置入中心静脉导管(PICC)术后定位导管尖端的价值.方法 回顾性分析114例接受PICC患者,术后接受1次以上胸部X线正位摄影、胸椎X线正位摄影及胸部CT,其中胸椎正位片183例次(A组),胸部正位片334例次(B组).对胸部CT纵隔窗图像进行重建联动轴位、冠状位、矢状位多平面重组,以多切面观察确定上腔静脉与右心房连接处(CAJ)位置及对应的轴位CT层面,确定CAJ位置,并于定位像上标记辅助线,测量并比较CAJ至右侧第6、7后肋、第6/7后肋间隙、气管隆嵴及心右缘上下段交界点的距离.结果 A组136例次(136/183,74.32％)导管尖端清楚显示,43例次(43/183,23.50％)隐约可见,4例次(4/183,2.19％)未显示;B组依次为131例次(131/334,39.22％)、169例次(169/334,50.60％)及34例次(34/334,10.18％).A组导管尖端清楚显示率高于B组,未显示率低于B组(x2=59.65,P＜0.01).CAJ至右侧第6后肋、右侧第6/7后肋间隙、右侧第7后肋、气管隆嵴及心右缘上下段交界点的距离分别为-1.95～7.51 cm、-2.82～6.44 cm、-3.91～5.00 cm、1.19～6.58 cm及-1.12～1.43 cm,平均(3.50±1.78)cm、(2.38±1.76)cm、(1.18±1.75)cm、(3.84±1.01)cm 及(0.11±0.05)cm,总体差异有统计学意义(F=75.54,P＜0.01);两两比较,CAJ至右侧第6后肋距离与至气管隆嵴距离差异无统计学意义(P＞0.05),其余距离间差异均有统计学意义(P均＜0.05).CAJ与心右缘上下段交界点距离最短,以通过该交界点的水平线上垂直2 cm范围内为PICC导管尖端的理想位置.结论 胸椎正位片能清晰显示PICC导管尖端.心右缘上下段交界点水平线上垂直2 cm范围内为PICC导管尖端的理想位置.

背景 心房颤动是临床常见的心律失常类型,射频消融治疗是心房颤动患者恢复窦性心律的主要手段.肺静脉电隔离(PVI)是心房颤动射频消融治疗的基石,目前在PVI基础上出现了一些新的个体化消融策略,如右房室瓣环峡部、左心耳根部、右心房高位界嵴等部位消融以及在左心房后壁行Box消融.目的 分析以PVI为基础的个体化消融策略治疗持续性心房颤动的疗效,以期为心房颤动的临床治疗提供参考依据.方法 回顾性选取2018年6月至2021年3月于中国人民解放军联勤保障部队第九八○医院行射频消融术的持续性心房颤动患者32例为研究对象.根据患者手术方法,将其分为单纯PVI组和PVI+个体化消融组.收集患者基线资料、手术相关指标(包括术后窦性心律恢复情况、手术相关并发症发生情况)、术后随访情况(包括心房颤动复发情况、手术成功率).结果 32例患者中,行单纯PVI 17例(53.1％),行PVI+个体化消融15例(46.9％).术后患者均恢复窦性心律,其中6例消融结束即恢复窦性心律,26例为消融结束采用药物和/或电复律后恢复窦性心律.单纯PVI组和PVI+个体化消融组患者术后窦性心律恢复情况比较,差异无统计学意义(P＞0.05).单纯PVI组中1例患者恢复窦性心律后出现窦性心动过缓、频发室性期前收缩、尖端扭转型室性心动过速.PVI+个体化消融组术中无手术相关并发症的发生.平均随访时间为(19.3±10.1)个月,由于患者更换联系方式或家属不愿沟通导致失访3例.单纯PVI组院内随访结果显示,1例患者住院期间复发心房颤动,1例患者仍有房性期前收缩,1例患者术后第2天突发胸痛;出院后随访结果显示,1例失访,2例复发心房颤动.PVI+个体化消融组院内随访结果显示,1例患者住院期间出现消化道出血;出院后随访结果显示,2例失访,2例复发心房颤动.两组患者心房颤动复发率比较,差异无统计学意义(P＞0.05).两组患者手术成功率比较,差异无统计学意义(P＞0.05).结论 PVI是持续性心房颤动导管射频消融治疗的根基,在单纯PVI治疗的基础上根据情况选择个体化消融策略,与单纯PVI治疗相比,两者手术成功率相似,长期随访证实安全、有效,是单纯PVI治疗的有效补充,可能使患者得到最佳的临床获益.

房性心动过速(AT,房速),包含多种起源于心房而无需房室结参与和维持的心动过速,其机制包括自律性异常、触发活动及折返等.欧洲心脏病学会及北美心脏起搏和电生理学会联合专家组将规律性房速分为:①局灶性房速,归因于自律性、触发活动和微折返机制;②大折返机制,包括典型房扑和其他位于心房的具有固定大折返环的心房扑动.房速的发生、发展与心房的构造和内部特殊构成均相关[1],随着心律失常介入治疗的迅猛发展,越来越多的房性心动过速通过射频消融术得到有效治疗,而界嵴(CT)作为右心房的独特解剖结构,在房性心动过速中的重要性已被发现并展开了诸多研究,本文旨在讨论界嵴的解剖、细胞组织学、电生理、自主神经控制等特征及其在房速中的作用.

目的 以CT观察儿童外周中心静脉导管(PICC)头端最佳位置.方法 回顾性分析246例接受胸部增强CT检查患儿,于胸部增强CT图像中测量上腔静脉(SVC)长度、气管隆嵴至上腔静脉-右心房交界处(CAJ)的距离(气管隆嵴-CAJ)及其对应椎体单元(VBU)数量;分析不同年龄段及不同性别患儿之间上述参数的差异,观察年龄与上述参数的相关性,寻找PICC头端最佳位置.结果 246例患儿气管隆嵴均位于SVC上、下端之间.SVC长度、气管隆嵴-CAJ及对应VBU的男、女性差异均无统计学意义(P均>0.05),而不同年龄段之间上述参数差异均有统计学意义(P均<0.05).患儿年龄与SVC长度及气管隆嵴-CAJ均高度正相关(r=0.921、0.800,P均<0.01),而与气管隆嵴-CAJ对应VBU无明显相关(r=0.018,P=0.781).气管隆嵴至SVC下1/3上端距离为(8.62±4.88)mm,至SVC下1/3下端距离(即气管隆嵴-CAJ)为(21.14±8.51)mm.结论 儿童PICC头端在SVC内的最佳位置为气管隆嵴水平下(8.62±4.88)～(21.14±8.51)mm,需结合年龄进行选择.

目的 分析心悸宁2号与稳心颗粒(无糖型)治疗频发性室上早和阵发性室上速的临床疗效及心悸宁2号在心脏内的有效作用部位.方法 选取频发性室上早和阵发性室上速患者,采用随机对照法分为室上早治疗组、室上速治疗组和室上早、室上速对照组各30例,治疗组用心悸宁2号治疗,对照组用稳心颗粒(无糖型)治疗,1个疗程均为10 d.治疗1个疗程后,比较两组中医证候疗效、24 h室上早或阵发性室上速的发作次数,并用动态心电图评价心悸宁2号的有效作用部位.结果 治疗后室上早治疗组、室上速治疗组中医证候疗效、发作次数与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05).结论 心悸宁2号适用于右心房界嵴等多个起源部位的频发性室上早和阵发性室上速,是治疗室上性心律失常的有效方剂.