本例患者为老年女性，三度房室传导阻滞合并肺栓塞，行永久起搏器植入术。经左锁骨下静脉途径导丝不能进入上腔静脉，造影显示无名静脉闭塞，永存左上腔静脉、奇静脉畸形。血管走行：左锁骨下静脉—永存左上腔静脉—左奇静脉—奇静脉环—右奇静脉—右上腔静脉。改右锁骨下静脉途径植入心室主动导线，植入永久起搏器。

左心室导丝起搏技术不但避免了传统右心室导线起搏技术所带来的操作风险，还可简化手术步骤、缩短手术及透视暴露时间、节省住院花费及医疗资源的消耗，是极简化经导管主动脉瓣置换术(TAVR)的明确体现。本文报道了主动脉瓣重度狭窄的TAVR手术1例，术中应用左心室导丝起搏技术，手术顺利，效果明确。

目的:总结经导管主动脉瓣置换（TAVR）术式简化的单中心临床经验。方法:2020年10月中国医学科学院阜外医院开始有计划地对经股动脉途径TAVR（TF-TAVR）的术式进行进一步简化，开展超声引导主入路穿刺，桡动脉副入路、无导尿，左心室导丝起搏等策略。本研究回顾性连续收集2020年10月之前3个月（2020年7—9月，常规组）和之后3个月（2020年10—12月，简化组）患者的基线特征、手术相关数据、术后30 d随访结果，并进行比较分析。结果:共纳入患者93例，常规组42例，简化组51例。简化组中计划应用超声引导入路穿刺51例，成功应用51例（100%）；计划应用桡动脉副入路49例，成功应用45例（92%）；计划无导尿48例，最终无导尿35例（73%）；计划左心室导丝起搏12例，最终成功应用11例（92%）。两组患者在基线资料、器械成功率、主要终点事件发生率、术后瓣膜功能等方面差异无统计学意义，但简化组的平均手术时间［（62.5±17.9）min 比（78.3±16.7）min， P<0.001］、手术室时间［（133.7±25.1）min 比（159.2±42.6）min， P<0.001］、X线照射时间［（17.2±6.5）min比（20.2±7.7）min， P=0.027］均短于常规组。 结论:本中心针对TF-TAVR术式的简化方案安全、可行，有效提高了手术效率。

目的:总结经导管主动脉瓣置换术（TAVR）中应用左心室导丝起搏技术的初步经验。方法:本研究为回顾性研究。收集2019年10至12月于中国医学科学院阜外医院应用左心室导丝起搏技术行TAVR治疗的患者13例。收集患者的临床资料、手术操作，术中密切观察血压、心电图变化，行升主动脉造影评估瓣膜释放后主动脉瓣反流情况，记录院内和出院3个月随访期间主要心脏不良事件的发生情况。结果:本研究共纳入13例患者，其中男性7例，年龄为（73.8±8.3）岁 。13例患者中三叶式主动脉瓣9例，二叶式主动脉瓣3例，主动脉瓣人工生物瓣置换术后1例。所有患者均在左心室导丝起搏下完成球囊扩张和瓣膜释放，球囊扩张时，以180次/min起搏后，血压均能降至60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下；瓣膜释放过程顺利，位置稳定。升主动脉造影结果显示，瓣膜释放后无反流7例，轻度反流5例，中度反流1例。术中有3例患者因三度房室传导阻滞经股静脉置入临时起搏导线，其中1例住院期间置入永久起搏器，另外2例术后24 h内传导恢复。另有1例患者，术中心电图无明显变化，术后10 d出现三度房室传导阻滞，置入永久起搏器。其余10例患者均在术后24 h开始进行床旁活动、康复训练。住院及出院3个月随访期间无死亡、心肌梗死、卒中等主要心脏不良事件发生。 结论:TAVR中使用左心室导丝起搏是安全、可行的。

1临床资料患者男,74岁.因"反复胸闷气促45年,加重3d"于2023年6月8日入广东省中医院.患者45年前出现胸闷、气促,伴心悸,诊断为风湿性心脏病行二尖瓣瓣膜置换术,维持华法林等药物治疗.2015年6月诊断为心房颤动伴长R-R间期行单腔永久起搏器植入术,2021年3月起搏器程控提示电量耗竭,植入Micra无导线起搏器,期间冠脉造影未见冠脉病变.

两例患者均具备心脏起搏器植入适应证,一例存在左肺发育不全,一例为肺癌左肺全肺切除术后.术中穿刺左侧锁骨下静脉,回血通畅,但J 形导丝无法前送,静脉造影显示血管显著迂曲,多处成角.遂改为穿刺右侧锁骨下静脉,但J 形导丝仍难以到达下腔静脉.经鞘管送入起搏导线,在推送导线寻找起搏位置的过程中,导线到达心影右侧下端且无室性早搏,考虑导线进入下腔静脉,再经该鞘管送入J 形导丝至心影左侧,心电监护出现室性早搏、短阵室性心动过速,回撤导丝室性早搏、室性心动过速消失,考虑导丝进入右室.分别将心房导线送入右心耳,心室导线送入右室心尖部,完成手术.

患者男,83岁,因"起搏器更换10余年,头昏4 d"入院. 急诊心电图示起搏器节律, 心率47次/min. 超声心动图检查:双房、左室增大,右房、右室内见起搏器导线回声. 左室心尖部运动幅度明显减低至消失,运动不协调,主动脉瓣轻度狭窄伴反流. 患者因Ⅲ度房室传导阻滞,心脏起搏器电池耗竭,拟行永久性心脏起搏器更换术. 术中见患者上腔静脉完全闭塞(原起搏器电极所致管腔纤维化),无永存左上腔静脉,需重新选择合适部位行永久性心脏起搏器植入. 后行超声引导下经皮肝静脉穿刺术经下腔静脉植入起搏器. 超声引导下肝穿刺针成功穿刺入右肝静脉(图1),置入指引导丝经肝静脉和下腔静脉进入右房.顺导丝置入撕裂鞘,顺撕裂鞘,将心室电极置入右房,于右房塑一大攀后电极进入右室间隔部,于间隔部寻找较理想的起搏位点,旋出电极螺丝固定于间隔部,测试起搏阈值2.0 V、阻抗600Ω.因电极于心房部塑攀,长度无法经皮下隧道延伸至右腹壁,故于右季肋穿刺点切开皮肤,分离皮下组织,制作一皮囊.固定电极,连接电极与起搏器,将起搏器和电极导线包埋于皮囊内,缝合皮肤,包扎切口,手术成功.

目的 研究无造影剂左侧位指导下干性心包穿刺术的有效性和安全性.方法 收集2015年10月至2017年3月安贞医院器质性心脏病包括心肌梗死、致心律失常性右心室心肌病、扩张型心肌病、肥厚型心肌病等室性心动过速(室速)和经心电图分析符合心外膜起源的室速和室性早搏(室早)患者52例,X线右前斜30°,选择心尖和心底中点的位置为进针点,静脉穿刺针经左肋膈角穿刺部位进针,145 cm长导管收于针尖内,左侧位下将穿刺针送入膈肌上、剑突后、右心室前壁三角间隙,进针方向朝向心包腔后下壁,感觉到心脏搏动时或有落空感时向外推送导丝至J弯完全送出且无阻力,继续推送导丝证实是否包绕心脏1圈且不出心影,则穿刺成功.结果 患者中,男36例,女16例,平均年龄(46±13)岁,体质指数(BMI)为(24.59±2.56)kg/m2.其中扩张型心肌病3例,致心律失常性右心室心肌病6例,缺血性心肌病20例,特发性室性心律失常16例,肥厚型心肌病7例.51例患者穿刺成功,其中46例患者1次穿刺成功,5例经过2次以上穿刺成功.51例患者完成标测和消融;穿刺时间(10±1.3) min,X线曝光时间(5±3.2) min;47例患者使用常规静脉穿刺针,5例患者需使用Tuohy长针.共8例患者发生并发症,1例冠状动脉损伤急性心脏压塞,外科紧急开胸处理,患者恢复;3例穿刺针进入右心室推出后无并发症出现;导丝进入胸膜腔2例,退出后患者无特殊不适;1例患者诉穿刺伤口疼痛,对症处理后好转,1例发热,对症处理后好转.结论 无造影剂左侧位指导下干性心包穿刺术可降低并发症发生率,是进入心外膜标测和消融的有效途径.

患者男性,73岁.因病窦综合征置入永久起搏器.术中置入心房、心室导线时因粗暴操作致严重上腔静脉夹层,最终应用JR4.0造影导管指引亲水超滑造影导丝找到真腔,随后经左室递送系统成功置入心房、心室电极.

患者男,29岁,因“发现心动过缓3个月”人住上海复旦大学附属中山医院.患者3个月前常规体检发现心动过缓,偶有头晕、乏力症状.体格检查示发育正常,无紫绀,心界不大,心尖闻及3/6级收缩期杂音,胸骨左缘及2/6级舒张期杂音.心电图示窦性心律,二度房室传导阻滞呈2∶1房室传导,Ⅲ、aVF导联呈Qs型.24h动态心电图示全程基础心律为窦性,二度Ⅱ型-高度房室传导阻滞,多呈房室连接处逸搏心律(频率最慢23次/min).超声心动图示矫正型大血管转位(心房正位,心室左袢,两大血管左型转位),功能二尖瓣(解剖三尖瓣)轻度反流,左心室射血分数58％.心脏磁共振显像示矫正型大血管转位,肺动脉位于升主动脉右后方(图1A);功能左心室(解剖右心室)内见丰富肌小梁,心尖部交织呈网状(图1B).患者存在且非可逆原因所致症状性高度房室传导阻滞,符合永久起搏治疗的I类适应证,遂行永久起搏器植入术.术中穿刺左锁骨下静脉,经常规塑形钢丝指引顺利送心室导线通过三尖瓣进入右心室流出道,可见导线走行方向异于常规的左前上方而是指向右后上方,提示进入肺动脉与主动脉并行(图1C).植人心室螺旋主动导线(2088TC,美国雅培公司)至右心室流出道间隔部固定,植入心房导线(1944,美国雅培公司)至右心耳(图1D).