左心室导丝起搏技术不但避免了传统右心室导线起搏技术所带来的操作风险，还可简化手术步骤、缩短手术及透视暴露时间、节省住院花费及医疗资源的消耗，是极简化经导管主动脉瓣置换术(TAVR)的明确体现。本文报道了主动脉瓣重度狭窄的TAVR手术1例，术中应用左心室导丝起搏技术，手术顺利，效果明确。

目的:总结经导管主动脉瓣置换术（TAVR）中应用左心室导丝起搏技术的初步经验。方法:本研究为回顾性研究。收集2019年10至12月于中国医学科学院阜外医院应用左心室导丝起搏技术行TAVR治疗的患者13例。收集患者的临床资料、手术操作，术中密切观察血压、心电图变化，行升主动脉造影评估瓣膜释放后主动脉瓣反流情况，记录院内和出院3个月随访期间主要心脏不良事件的发生情况。结果:本研究共纳入13例患者，其中男性7例，年龄为（73.8±8.3）岁 。13例患者中三叶式主动脉瓣9例，二叶式主动脉瓣3例，主动脉瓣人工生物瓣置换术后1例。所有患者均在左心室导丝起搏下完成球囊扩张和瓣膜释放，球囊扩张时，以180次/min起搏后，血压均能降至60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下；瓣膜释放过程顺利，位置稳定。升主动脉造影结果显示，瓣膜释放后无反流7例，轻度反流5例，中度反流1例。术中有3例患者因三度房室传导阻滞经股静脉置入临时起搏导线，其中1例住院期间置入永久起搏器，另外2例术后24 h内传导恢复。另有1例患者，术中心电图无明显变化，术后10 d出现三度房室传导阻滞，置入永久起搏器。其余10例患者均在术后24 h开始进行床旁活动、康复训练。住院及出院3个月随访期间无死亡、心肌梗死、卒中等主要心脏不良事件发生。 结论:TAVR中使用左心室导丝起搏是安全、可行的。

1临床资料患者男,74岁.因"反复胸闷气促45年,加重3d"于2023年6月8日入广东省中医院.患者45年前出现胸闷、气促,伴心悸,诊断为风湿性心脏病行二尖瓣瓣膜置换术,维持华法林等药物治疗.2015年6月诊断为心房颤动伴长R-R间期行单腔永久起搏器植入术,2021年3月起搏器程控提示电量耗竭,植入Micra无导线起搏器,期间冠脉造影未见冠脉病变.

心力衰竭(心衰)作为各种器质性心脏病的终末阶段,发病率和病死率居高不下,即使在目前最佳的药物治疗下,慢性心衰患者年病死率仍可达5％～10％[1-3].心脏再同步治疗(CRT)作为一种非药物疗法,是心衰合并左心室收缩不同步的重要治疗手段,可改善患者预后、降低病死率.但由于心衰患者往往存在严重的结构重构、靶血管扭曲、开口异常等原因,左心室导线植入常常难度大、挑战性高,数据表明左心室导线植入失败率高达8％～12％ [2-3].下面报道1例靶静脉开口狭窄、扭曲,采用逆向导丝与双鞘技术成功植入CRT起搏(CRT-P)的病例.

目的 探讨J-Valve介入瓣中瓣技术治疗二尖瓣生物瓣毁损短期随访的临床效果.方法 回顾总结单中心2019年1月-2020年5月因二尖瓣生物瓣毁损接受经心尖途径J-Valve介入瓣中瓣技术治疗的老年患者的手术及短期随访情况.手术方法:在患者全身麻醉单腔气管插管后,左侧肋间小切口心尖区缝荷包,透视和三维食道超声检测下穿刺,导丝通过二尖瓣生物瓣进入左心房,导管交换加硬支撑导丝;引导反向安装反向释放的J-Valve介入瓣膜系统,心脏跳动下植入二尖瓣生物瓣内;调整合适植入深度,快速起搏下进行支架瓣释放;必要时进行瓣膜的球囊后扩张.结果 该时段共20例二尖瓣生物瓣毁损患者完成经导管J-Valve瓣膜瓣中瓣植入,术前评估均为外科常规开胸体外循环手术较高风险(美国胸外科医师协会评分在6分以上);既往二尖瓣手术瓣膜类型:Hancock瓣膜6例,Perimount瓣膜7例,Epic瓣膜6例,Baxiter瓣膜1例;既往二尖瓣手术瓣膜大小:29号2例,27号11例,25号7例.早期有1例发生瓣膜脱落入左心室;1例术中出现瓣膜轻度移位,同时植入第2枚瓣膜;瓣中瓣植入成功率95％.监护室观察时间＜6h者5例,6～24h者13例,24～48h者1例,＞48h者1例.术后无二尖瓣中度及以上反流,平均二尖瓣跨瓣压差(5.2±2.3) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa).患者瓣中瓣术后恢复顺利,围手术期1个月无死亡;随访中1例患者合并感染和多脏器功能衰竭死亡,其余患者恢复顺利,无严重并发症.结论 经心尖途径J-Valve介入瓣中瓣技术治疗二尖瓣生物瓣毁损临床效果良好,心脏跳动下完成植入,避免体外循环和常规开胸心脏停跳切开等创伤,值得继续观察随访.

目前我国多家医院相继开展经导管主动脉瓣置换术(TAVR),积累了初步经验.TAVR中进行球囊预扩张、释放瓣膜、球囊后扩张时,应行快速心室起搏以减少心搏出量及心排血量,从而减少球囊及瓣膜收到的冲击力,避免器械滑动.国内常规应用经外周静脉植入临时起搏器起搏右心室以满足术中需要,该方法存在一定并发症的风险.左心室导丝起搏技术省略经静脉起搏器导线植入,可以进一步简化TAVR手术过程.阜外医院于2019年10月14日顺利完成1例采用左心室导丝起搏技术辅助下的经股动脉TAVR联合经皮冠状动脉介入治疗(PCI)一站式手术,病例报告如下.

传统上,在进行经导管主动脉瓣置换术时,通常经外周静脉将临时起搏导线置入右心室,以满足术中起搏需要.术后常规留置临时起搏导线24 h,以应对可能出现的传导阻滞和心动过缓.该方法不仅增加手术时间,而且有穿刺部位并发症以及右心室穿孔的风险.近年来,国外很多中心采用左心室导丝起搏技术替代传统的临时起搏,现对左心室导丝起搏技术做一综述.

经导管主动脉瓣置换(TAVR)开展近20年以来,早期遵循与外科手术类似的复杂流程,比如手术操作在杂交手术室或外科手术室,全身麻醉(全麻)与气管插管后经食道超声心动图和X线引导进行,需要建立动脉和中心静脉等多条有创通路进行血流动力学监测,并应用血管活性药物维持循环;以双侧股动脉切开或经皮穿刺入路;需要经静脉系统植入临时起搏器辅助瓣膜置入;术后转入重症监护室拔除气管插管,等待患者清醒病情稳定后,再转入普通病房进行功能恢复,因此住院时间一般较长.随着TAVR技术的飞速发展,极简式TAVR理念应运而生,简化TAVR操作流程包括导管室内局部麻醉(局麻)加镇静,不导尿,左肘正中静脉留置针行静脉输液;右股静脉植入临时起搏电极或左心室导丝直接起搏;动脉超声引导穿刺及ProGlide预埋;右桡动脉作为辅入路;术后即刻经胸超声心动图评估.然而,目前国内尚无报道完全局麻且无镇静的清醒状态下极简式TAVR操作.

经导管主动脉瓣置换(TAVR)术中快速恒定的心室起搏,可降低心排量、减小血流冲击,进而维持血流动力学的稳定,利用球囊和瓣膜支架的准确释放,同时可减少心影摆动,使心脏影像更加清晰,也利于瓣膜支架释放的位置更加清晰,TAVR中最常见的并发症为房室传导阻滞,心室起搏能保障患者的心律稳定.临床研究表明,与右室起搏相比,左室系统起搏手术时间,X线透视时间短,所需费用低,而有效起搏率及手术成功率无明显差异.左室导丝起搏技术简化了TAVR术.