本研究回顾了2017年1月至2020年10月在河南省人民医院神经内科住院，血清抗CV2抗体阳性的46例患者临床资料，年龄（54±15）岁，男女比例1.88∶1，其中26例为副肿瘤神经综合征（PNS），最常见的肿瘤是胸腺瘤、小细胞肺癌、前列腺癌，最常见的PNS包括重症肌无力、亚急性小脑变性、亚急性/慢性感觉运动神经病。20例非PNS见于亚急性/陈旧性脑梗死、帕金森病、阿尔茨海默病等，其中10例颅脑MRI中发现不同程度的脑白质脱髓鞘部分合并脑萎缩。本研究发现抗CV2抗体诊断PNS的阳性预测值为56.5%，相对较弱，其作为伴随抗体可能为巧合，亦可能与其家族成员参与疾病的病理过程有关。

副肿瘤神经系统综合征(paraneoplastic neurological syndrome,PNS)是一组由肿瘤的远隔效应引起的神经系统损害,亚急性小脑变性(paraneoplastic cerebellar degene-ration,PCD)是由抗神经元自身抗体介导的以亚急性小脑性共济失调为主要表现的副肿瘤神经系统综合征,可早于肿瘤出现[1-2].大多数PCD的发生和抗脑组织抗体相关,如抗-Hu、抗-Yo、抗-CV2/CRMP5、抗-Ma2和抗-Ri等,预后极差,目前尚无有效的治疗方法[3].本文报道1例以急性小脑性共济失调为主要表现,首次抗脑组织抗体阴性但血清抗甲状腺抗体阳性,初诊为小脑型桥本脑病的患者,提高临床医师对该疾病的认识和了解,减少误诊、漏诊.

1 病例报告 患者女,32 岁.因"四肢麻木无力伴吞咽困难、言语不能、排尿困难 1 d"于 2017-7-5 就诊于作者医院.1d前无明显诱因出现四肢麻木,下肢重于上肢.第 2 天晨起出现四肢无力伴吞咽困难、言语不能、咳痰费劲、憋气及排尿困难.遂就诊于作者医院.发病前 2 周有感冒病史,个人史及家族史无特殊.入院查体:呼吸动度减低,双肺呼吸音清,耻骨联合上方 3 cm 膀胱区叩诊浊音,余内科查体未见异常.神经系统查体:意识清楚,构音不清,言语音量极低.双侧瞳孔等大同圆(直径 3 mm),对光反射灵敏.双眼球各方向活动充分.双眼闭合力弱,双侧鼻唇沟变浅,鼓腮漏气.双侧咽反射存在,双侧软腭活动较弱,悬雍垂居中.双上肢近端肌力 3 级,远端肌力 3+级.双下肢肌力 2级,远端肌力 3 级.C3 平面以下传导束型痛觉减退.四肢手套、袜套样痛觉减退,双侧关节位置觉、音叉振动觉正常.双上肢肱二头肌、肱三头肌腱反射,桡骨膜反射均未引出,右侧膝反射减低,左侧膝反射及双侧踝反射均未引出.双侧Babinski征及Chaddock征(+).掌颏反射(-),下颌反射(-),腹壁反射(-).颈无抵抗,Kernig征(-).血常规检查:白细胞 13.73 × 109/L,中性粒细胞百分比 80.5％.血气分析:pH 7.38,PO2128 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa,下同),PCO250.6 mmHg,余检查项目结果正常.血生化、甲状腺功能、糖化血红蛋白、肿瘤标志物、自身免疫抗体、传染病筛查均未发现异常.腰椎穿刺脑脊液检查(2017-7-6)结果显示,脑脊液清亮透明,压力 170 mmH2 O (1 mmH2 O=9.8 × 10-3 kPa),白细胞数 0 个/mm3 ,蛋白596 mg/L,葡萄糖 4.3 mmol/L,氯化物115 mmol/L.血及脑脊液神经节苷脂抗体(抗 GM1、GQ1 b、GD1 b 抗体等)、自身免疫性脑炎相关抗体(抗 NMDA、CASPR2、AMPA1、AMPA2、LGI1 抗体等)、副肿瘤标志物抗体(Hu、Ri、Yo、CV2/CRMP5、Amphiphysin、PNMA2 等)均未见异常.神经电生理检查(2017-7-10):双侧胫神经、腓神经及右尺神经运动神经传导速度减慢(双下肢 40.6～45.3 cm/s,右尺神经 51.2 cm/s),右正中神经、双尺神经传导阻滞(图 1 );双侧正中神经、尺神经、胫神经、腓神经运动电位波幅降低(1.1～3.7 m V );右腓神经 F波出现率低(10％);感觉神经传导速度及感觉电位波幅正常范围.

研究背景 抗CV2/CRMP5抗体相关副肿瘤性周围神经病临床少见.本文报道2例抗CV2/CRMP5抗体相关副肿瘤性周围神经病患者,总结其临床表现、电生理学和病理学特点,并复习相关文献,以期提高临床对疾病的认识.方法 回顾2例抗CV2/CRMP5抗体相关副肿瘤性周围神经病患者的诊断与治疗经过,分析其临床表现、电生理学和病理学特点、治疗及随诊.结果 例1为52岁女性患者,以进行性四肢麻木、无力3年入院,自右下肢起病,逐渐进展至左上肢和右手无名指、小指,此后出现左下肢无力、左手肌力减弱、左上肢抬举困难.血清抗CV2/CRMP5抗体呈弱阳性,抗Hu、Yo、Ri抗体和抗两性蛋白抗体阴性.肌电图提示周围神经源性损害.神经组织活检证实慢性重度活动性轴索性周围神经病.予2次静脉注射免疫球蛋白,症状无明显改善,遂予激素冲击治疗后序贯治疗.出院后2个月随诊,症状无缓解,增加硫唑嘌呤口服;1年后随诊,麻木、无力有所减轻.例2为18岁男性患者,以四肢无力1月余入院,尤以近端显著,有晨轻暮重现象.血清抗CV2/CRMP5抗体阳性,抗乙酰胆碱受体抗体27.47 nmol/L,脑脊液蛋白定量1360 mg/L.肌电图提示四肢感觉运动神经均受累,双侧对称,以脱髓鞘损害为主;重复神经电刺激可见低频刺激波幅递减现象.胸腺组织活检证实胸腺瘤B3型.临床诊断为重症肌无力,周围神经病,胸腺瘤B3型.予静脉注射免疫球蛋白和溴吡斯的明口服以及药物化疗.出院后10个月复查肌电图四肢周围神经源性损害较前加重,血清抗CV2/CRMP5抗体仍阳性.结论 抗CV2/CRMP5抗体相关副肿瘤性周围神经病可以表现为对称性或不对称性感觉运动性周围神经病,轴索和髓鞘均可受累,免疫治疗可能有效.

神经系统副肿瘤综合征(paraneoplastic neurological syndrome,PNS)是发生在一些恶性肿瘤患者身上的一种罕见的疾病.在肿瘤转移之前即影响其远隔器官及系统,从而引起相应的功能障碍.据统计,发生神经系统副肿瘤综合征的恶性肿瘤患者仅占所有肿瘤患者的1％左右[1].本研究现将本院收治的1例抗CV2/CRMP5抗体阳性且合并小细胞肺癌的副肿瘤综合征脑脊髓炎型患者报道如下.

副肿瘤神经综合征( paraneoplastic neurological syn-dromes,PNS/paraneoplastic neurological disorders,PND)是指由恶性肿瘤继发的自身免疫反应而导致中枢神经系统、周围神经系统、自主神经系统、肌肉损害的临床症候群,并非肿瘤直接转移或侵润、营养障碍、肿瘤治疗的副作用所致.神经症状可先于癌症本身,且有时癌症很难发现,临床表现多样,诊断依靠典型临床表现、副肿瘤综合征相关抗体阳性和组织病理学证据.最常见的是抗 Hu 抗体相关疾病,而抗 CV2/CRMP5抗体阳性的报道较少[1] .

副肿瘤综合征( PNS)指恶性肿瘤继发的自身免疫反应而导致CNS、周围神经系统、肌肉、自主神经的损害.细胞内抗CV2/CRMP5抗体相关的PNS临床表现多样,例如小脑变性、脑脊髓炎、周围神经病、舞蹈症等,小细胞肺癌和胸腺瘤是最常合并的肿瘤.不同于细胞表面抗原相关的PNS,T细胞介导的细胞免疫反应引起神经细胞不可逆损伤是疾病预后不良的重要因素,所以诊疗的关键在于原发肿瘤的筛查和治疗.以周围神经病起病的抗CV2/CRMP5抗体阳性的PNS在临床并不常见,现将我科收治的1例此病患者报道如下,以提高临床医生对该疾病的认识.

目的 应用2021年副肿瘤综合征诊断标准分析抗CV2/CRMP5抗体相关副肿瘤综合征的临床表现、影像学和血清学特征.方法 收集作者医院2020年6月至2021年1月收治的抗CV2/CRMP5抗体相关副肿瘤综合征患者5例,分析其临床表现、血清学和影像学资料特征.采用2021年更新副肿瘤综合征诊断标准及评分(PNS-Care Score)进行验证.结果 5例患者中,其中男1例,女4例,年龄42～59岁.临床表现为快速进展性痴呆伴低热1例,视神经脑脊髓病1例,视神经脊髓病1例,重症肌无力合并胸腺瘤AB型1例,视神经病合并小细胞肺癌1例.3例未发现明确肿瘤.除1例重症肌无力合并胸腺瘤外,余4例患者均行腰穿脑脊液(CSF)检查,其中CSF白细胞升高1例,蛋白升高2例(600～676 mg/L).1例血清Amphiphysin弱阳性,1例血清抗Hu抗体弱阳性,1例血清和CSF抗CV2/CRMP5抗体均阳性.表现为重症肌无力合并胸腺瘤的患者抗乙酰胆碱受体抗体和抗Titin抗体阳性.5例患者PNS-Care评分8～11分,全部达到确诊副肿瘤综合征标准.结论 抗CV2/CRMP5抗体相关神经系统副肿瘤综合征患者存在高度临床异质性,部分患者伴发肿瘤.应加强对本病的认识和长期随访.副肿瘤PNS-Care评分有助于临床诊断.