目的:回顾性比较肩关节镜手术(ASS)后局部麻醉药肌间沟阻滞和关节腔内阻滞以及口服镇痛药物的疗效。方法:选取2015年1月至2019年7月本院收治的肩关节镜手术患者151例作为研究对象，按镇痛方法不同分为4组：A组( n＝47)在全麻诱导前进行肌间沟臂丛神经阻滞；P组( n＝33)在伤口缝合后进行肌间沟臂丛神经阻滞；L组( n＝28)在伤口缝合后接受关节腔内局麻阻滞；N组( n＝43)不进行处理。所有受试者均接受常规口服镇痛药物治疗。在麻醉后恢复室(PACU)期间的主要指标结果为NRS评分，次要指标结果包括在手术期间和在PACU期间长期服用阿片类药物的消耗量、手术过程中使用非阿片类药物的比例、手术结束24 h内阿片类药物总消耗量、术后恶心和呕吐(PONV)比例、情绪评分、术后吸氧率、镇痛的满意度。 结果:在PACU期间，A组与P组疼痛评分、阿片类药物消耗量显著低于L组与N组( P<0.05)；术中A组和P组阿片类药物使用量显著低于L组与N组，使用非阿片类药物的比例显著低于L组与N组( P<0.05)。在离开PACU之后24 h内，各组阿片类药物使用量差异无统计学意义( P>0.05)，PONV比例、需要氧气支持比例、情绪评分得分、术后镇痛效果满意度各组差异无统计学意义( P>0.05)。 结论:肌间沟臂丛神经阻滞在ASS早期获得了较好的镇痛。关节腔内局麻阻滞似乎没有优势。常规口服镇痛药物可在术后24 h内缓解痛。

术后慢性疼痛(CPSP)是影响术后恢复的重要因素。CPSP的发生率为5%~85%，目前认为CPSP的定义需要同时满足以下5个要求：①手术后出现或强度增加的疼痛；②持续时间至少3~6个月并显著影响生活质量；③出现于一段无症状期后或由持续的急性术后疼痛转归；④局限于术区的或是投射在相应神经支配区的疼痛；⑤排除其他疼痛原因 [1]。CPSP的发生机制可能与局部创伤、炎症反应或神经病理性疼痛有关 [2]。CPSP会影响患者的心理状态和生活质量，甚至导致残疾，也是阿片类药物长期使用的危险因素 [3]。

目的:探讨术后支架置入时间对输尿管软镜碎石术(FURL)治疗肾结石结局的影响。方法:回顾性分析2017年4月—2018年11月广元市中心医院收治的126例肾结石患者，患者均采用FURL治疗。按照FURL术后支架置入时间的不同将患者分为两组：常规置管组( n＝91)和短期置管组( n＝35)。常规置管组患者的术后支架置入时间为4周，短期置管组患者的术后支架置入时间为2周。比较两组患者的术后结局指标(住院时间和无石率)、术后并发症指标(术后血尿、肾血肿、尿路感染和发热)和术后疼痛情况。计量资料以均数±标准差( Mean± SD)表示，组间比较采用Student′s t检验；计数资料组间比较采用 χ2检验。 结果:常规置管组和短期置管组的住院时间[(7.22±1.02)d比(7.26±1.22)d]、术后1个月无石率[84.6%比82.8%]、术后2个月无石率[93.4%比88.5%]、术后血尿[10.9%比11.4%]、肾血肿[3.3%比0]和发热情况[2.2%比0]比较，差异均无统计学意义( P>0.05)；相对于常规置管组，短期置管组患者的尿路感染率更低[17.6%比2.9%]，差异具有统计学意义( P<0.05)。住院期间，常规置管组和短期置管组的阿片类药物平均应用次数[(1.05±0.45)次比(1.00±0.50)次]、对乙酰氨基酚和非甾体类消炎药(NSAIDs)应用次数[(1.52±0.55)次比(1.45±0.45)次]比较，差异无统计学意义( P>0.05)。出院后1个月，两组患者的腹痛发生次数[(1.25±0.55)次比(1.15±0.45)次]比较，差异无统计学意义( P>0.05)；常规置管组患者的对乙酰氨基酚和NSAIDs应用次数大于短期置管组[(1.45±0.46)次比(1.25±0.30)次]，差异具有统计学意义( P<0.05)。 结论:在肾结石FURL手术后，使用短期支架置入术与传统的长期支架置入术一样有效，可以达到同样的无石效果，并减少术后早期并发症。对于降低术后感染和术后疼痛，短期支架置入术具有一定的优势。

目的:系统评价膝关节置换术（knee arthroplasty, KA）患者发生术后谵妄（postoperative delirium, POD）的危险因素。方法:计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普、中国生物医学文献数据库、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、Embase、EBSCO等中英文数据库有关膝关节置换患者POD危险因素的文献，检索时间均从建库至2020年6月。由两名研究者按照PICOS原则筛选文献，对纳入文献依据JBI循证医学工具进行质量评价，采用Stata 15.0软件进行数据分析。结果:最终纳入9篇描述性研究、3篇队列研究及1篇随机对照试验，共1 195 837例患者。Meta分析结果显示，膝关节置换患者POD危险因素如下：年龄{以70岁为参照，年龄>80岁[比值比（odds ratio, OR）31.22, 95%CI 10.58~92.14， P< 0.001]及70~80岁（ OR 3.98, 95%CI 3.00~5.28， P<0.001）；以<65岁为参照，年龄≥65岁（ OR 1.12, 95%CI 1.08~1.16， P<0.001 ）}，合并肾脏疾病（ OR 2.07, 95%CI 1.56~2.76， P<0.001）、糖尿病（ OR 1.91，95%CI 1.64~2.22， P<0.001），痴呆（ OR 6.00, 95%CI 1.72~ 20.90， P=0.005），精神疾病史（ OR 3.90，95%CI 2.83~5.38， P<0.001）、焦虑抑郁（ OR 1.53, 95%CI 1.31~1.78， P<0.001），电解质紊乱（ OR 2.26, 95%CI 1.37~3.75， P=0.002）、低氧血症（ OR 2.16, 95%CI 1.05~4.41， P＝0.035），术后给予苯二氮 类药物（ OR 2.29，95%CI 2.09~2.52， P<0.001），术后及长期给予阿片类药物（ OR 1.25 ，95%CI 1.09~1.44， P=0.002； OR 2.98 ，95%CI 1.38~6.41， P= 0.005）。尚不能认为低血红蛋白（ OR 2.37 ，95%CI 0.67~8.45， P=0.183）是膝关节置换患者POD的危险因素。 结论:高龄、合并肾脏疾病及糖尿病等基础代谢疾病、痴呆、精神疾病史及焦虑抑郁、电解质紊乱、低氧血症及术后使用苯二氮 类药物、术后及长期给予阿片类药物的膝关节置换患者POD风险更大，尚不能认为低血红蛋白是危险因素。

术后阿片类药物长期使用(PPOU)尚无标准定义,多数研究采用的定义为术后使用阿片类药物超过90 d.PPOU的不良反应不仅影响患者生活质量,还可能威胁患者生命安全.PPOU可能的危险因素包括术前、术后阿片类药物的使用,控释制剂和复方制剂的不恰当应用,患者存在焦虑、抑郁,以及出院后患者重复或补充开药等.在多学科团队合作的基础上实施涵盖术前、术中、术后住院期间乃至出院后各个阶段的综合疼痛管理措施有望减少PPOU.而近年研究表明,去阿片化镇痛对缓解患者出院后疼痛和减少PPOU似乎并无明显作用,还可能增加严重不良反应,其能否在临床推广仍需进一步研究;这也意味着阿片类药物将在围手术期疼痛管理中继续占据重要地位,PPOU的不利影响将持续存在.

想象一下2047年的医院查房:一位52岁的患者因初发腹水和肝性脑病,从郊区医院转诊,肝硬化原因不明.患者的病史记录显示2015年曾接受前十字韧带修补术.患者有长期的阿片类药物滥用史,2017年因静脉注射海洛因收住戒毒所.此后,未再使用违禁药物.患者需要接受肝移植,他同时需要赡养父母和支付孩子的大学学费.患者被诊断为丙型病毒性肝炎,医学生对这个结果非常震惊,因为他一直认为在美国已经彻底消灭了丙型肝炎病毒(HCV).

下肢骨折是骨科临床常见疾病,手术治疗是其主要治疗手段,术后恢复时间较长,常引起患肢肿胀、疼痛.肿胀可影响患肢血液循环,易引发栓塞、骨筋膜室综合征等相关并发症;疼痛刺激可增加耗氧量、神经、内分泌的应激能力以及下肢静脉血栓的发生,导致术后高凝状态[1-2],影响术后功能锻炼以及愈合.因此,最大限度地消除肿胀、减少疼痛对患者术后功能锻炼以及骨折愈合尤为重要.目前临床上消肿常应用七叶皂苷钠和甘露醇,研究显示长期使用上述药物可导致水、电解质紊乱,造成肝、肾功能的影响以及骨坏死等问题[3-4];术后镇痛多应用阿片类药物,可引起恶心呕吐、头晕、皮肤瘙痒、呼吸抑制及低血压等不良反应[5-6].中医药治疗骨伤科疾病多以中药外敷为主,研究显示能够消除肿胀,缓解疼痛症状,且具有明显的促进骨折愈合的作用,并且不良反应少[7-8].笔者临床应用自制消肿止痛散外敷治疗下肢骨折术后患者,先将疗效总结如下.

目的 探讨术前开始正念减压对腰椎退行性疾病患者术后疼痛、功能障碍、生活质量和阿片处方使用的影响.方法 选择2016年1月～2019年3月在本院就诊的78例腰椎退行性疾病患者,采用随机数字表法分为对照组和观察组各39例.对照组给予术前常规管理,观察组给予正念减压训练,并于术后长期坚持自我训练.观察两组患者手术类型、麻醉用药、阿片类剂量、入组时、术后12 h、24 h、48 h、7 d、3个月时的疼痛VAS评分,以及入组时、术后3个月时的ODI指数和欧洲五维生活质量量表评分(EQ-5D),其中EQ-5D包括EQ-5D指数和EQ-5D VAS评分.结果 两组患者的手术方式、麻醉方式、芬太尼剂量、瑞芬太尼给药速度、右美托咪定应用等相关比较,差异均无统计学意义(P>0.05).观察组舒芬太尼用量、PCIA有效按压次数、氟比洛芬酯用量均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05).两组入组时VAS评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05);术后12 h、24 h、48 h、7 d和3个月时,观察组VAS评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05).术后3个月时,观察组EQ-5D、ODI指数低于术前,且低于同期对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);术后3个月时,两组患者EQ-5D VAS评分均高于入组时,且观察组高于同期对照组,差异均有统计学意义(P<0.05).结论 术前开始正念减压训练可减轻腰椎退行性疾病疾病患者的术后疼痛,减少术后阿片类药物用量,改善术后生活质量,减轻术后功能障碍.

慢性顽固性疼痛一直是临床治疗的难题,口服或静脉药物治疗等传统治疗手段对其缺乏明显疗效,患者经历身心痛苦和社交情感障碍.20世纪80年代Tung等[ 1 ]首次通过鞘内注入吗啡治疗慢性难治性疼痛,可置入鞘内药物输注系统( implanted intrathecal drug delivery system, IDDS)逐渐成为慢性疼痛患者的一项有效、微创性治疗方案.因IDDS可将药物直接输注到脑脊液,具有选择性高、药物剂量小、不良反应少等优势,得到广泛的共识,被认为是慢性疼痛三阶梯治疗等各种方法无效之后的一种理想选择[2].由于慢性疼痛患者生存周期长,2次甚至多次行IDDS置入引发的鞘内泵电池耗竭,长期且大量使用阿片类药物后镇痛效果欠佳,鞘内导管尖端位置的个性化选择等问题[3] ,引起临床的广泛关注.笔者对我科2020-05收治的1例2次行IDDS治疗的顽固性会阴部痉挛性疼痛病例进行分析,为临床提供参考.

目的 分析半月板手术患者围手术期曲马多使用情况,为后续合理用药提供参考.方法 回顾性分析2018年12月至2019年10月在我院接受关节镜下半月板手术的126例患者资料.根据术前1个月内是否服用曲马多将患者分为曲马多使用组(33例)与曲马多未使用组(93例),统计分析两组患者一般资料、围手术期曲马多的使用情况及随访期间药物相关不良反应的发生情况.结果 两组患者年龄、性别、BMI、第一临床诊断、麻醉方式、手术时间、手术类型、围手术期非甾体抗炎药(NSAID)使用情况差异均无统计学意义(P均>0.05).与曲马多未使用组患者相比,曲马多使用组患者有术后3、6个月继续服用该药的风险(OR=3.294,95％CI 1.383～7.846;OR=2.795,95％CI 1.037～7.534).术后1个月,29例单纯接受半月板手术者中,曲马多使用组继续使用率为100.0％(8/8),曲马多未使用组为76.2％(16/21),差异无统计学意义(P=0.129);74例接受膝关节手术操作<3项的患者曲马多使用率为90.5％(67/74),52例手术操作≥3项者的曲马多使用率为100.0％(52/52),差异有统计学意义(P=0.022).曲马多使用组患者术后1个月内曲马多的处方量高于曲马多未使用组(P=0.004),但两组术后3、6个月内曲马多的处方量差异均无统计学意义(P均>0.05).随访期间所有患者的总体不良反应发生率为11.9％(15/126),曲马多使用组胃肠道不适的发生率较曲马多未使用组高[21.2％(7/33)vs 2.2％(2/93)],差异有统计学意义(P=0.001).同时服用曲马多和NSAID的患者胃肠道不适、消化道溃疡、过敏反应和其他不良反应的发生率均稍高于单纯服用NSAID者,但差异均无统计学意义(P均>0.05).结论 术前服用曲马多患者术后1个月内再次服用该药的风险较术前未服用者高.膝关节镜术中接受操作项目越多的患者术后镇痛可能会依赖更多曲马多,但长期服用曲马多存在胃肠道不适等风险.