牵引保存患者健康的龈下残根是当前修复与正畸联合治疗的经典内容.以满足最终目标修复体空间(TRS)需求为核心,通过TRS数字化模型,可以选择预设适合的龈下残根的最终牵引位置,并自动评估牵引后的冠根比、最小冠高度等关键参数后,预估治疗时间,并排除预设位置不良的病例,最终获得符合TRS的正畸牵引-修复方案,可以有效地减少牵引治疗时间,也提高了整个修复正畸联合治疗的效率和疗效.

由于种植体没有天然牙的牙周膜,更容易发生咬合过载,导致种植修复失败.避免咬合过载是种植义齿咬合设计的主要目标,常采取以下措施:适当减小种植修复体牙合面面积,降低牙尖斜度,提供广泛的正中自由域;冠植比为1:2最理想,1:1是可接受的;固定修复的冠高度空间8～12 mm;悬臂梁长度,上颌应小于12 mm,下颌应小于15 mm;个别牙缺失时,应采用轻咬合;多数牙缺失时,应采用种植体保护牙合.总之,需根据患者缺失牙的数目、牙位、牙槽骨骨质、口腔副功能以及有无牙周病史等情况,设计种植义齿修复的咬合方案.

无牙颌患者选择种植修复方案时,不少医生忽视了应该在建后研判患者的颌间距离(垂直距离)或水平距离是否足够容纳种植上部结构及修复体等,再进行种植方案设计.而临床上常用的颌间距离(垂直距离)、水平距离的实测内涵和方法还有待明确,常用的术后目测估计除不准确外还易导致种植修复决策路径倒置,导致不少病例植入成功后出现了无法合理修复的尴尬,这种"想到没做到"的主要原因是缺乏关键参数的规范路径和实用工具及方法.本文推荐先建立新的或天然牙、旧义齿保留的正确颌位关系,然后采用更容易把握的目标修复空间的高度和水平距离或夹角作为实测指标,植入术前在架或口内用实测工具采集各植入位点的骨面或龈面到拟定咬合平面的最小垂直距离(包括龈面高度和骨面高度)和水平距离或夹角,根据实测值大小建立了以修复空间的各项数值为引导的无牙颌修复方案决策树,理顺了临床决策路径;同时规范了测量方案(起止点、测量平面等),为合理制定数字化种植修复方案提供了可靠的数量关系依据.

目的 初步评价数字化堆积导板中截骨导板引导后截骨量的即刻精度.方法 选择2018年11月—2020年1月于四川大学华西口腔医院修复科就诊的4例无牙颌患者,所有患者符合即刻种植即刻修复的设计条件,由于患者的骨平面上的目标修复体空间不足,种植方案设计包含术中截骨,根据患者术前锥形束CT(CBCT)数据,结合患者数字微笑设计(DSD)分析、虚拟蜡型设计等,进行目标骨平面的预先虚拟设计,制作并三维打印集截骨导板、种植导板及临时修复体于一体的数字化堆积导板,以期指导术中精确截骨、正确位点种植和上部即刻修复.术中在数字化堆积导板中截骨导板的引导下,进行截骨操作.对比所有患者的术前、术后CBCT,计算实际截骨与预设截骨的体积偏差、位移偏差和角度偏差.结果 4例患者术后截骨与预设截骨的体积偏差量平均值为492.94 mm3,占预设截骨体积的21.21％;位移偏差值平均值为0.0248 mm,位移偏差量的散点集中趋势显著;角度偏差平均为6.03°.结论 数字化堆积导板中截骨导板引导下进行种植固定修复过程中的截骨操作,实际截骨骨量、骨平面角度与预先设计一致性程度较好,是一种值得推广的精准可量化的临床技术.

如何全程统筹好并且正确选择基台,是最终获得种植修复成功的关键一环.选择不当将出现各种机械及生物并发症,也可能出现反复更换上部结构,甚至无法进行上部修复等难题.究其原因可能与基台的选择高度依赖经验,全程统筹不足,缺乏贯彻始终的易于测量核查的数值要求有关.已有的数值要求,有些是术后测量才有的,对种植术前设计和术中核查校验的指导可及性差.而基于目标修复体空间(target restorative space,TRS)的分析设计及转移,结合测量学常规的要求,本文分别介绍了后牙TRS高度(vertical height of TRS,VTRS)及其测量方案,将TRS种植体平面高度(Implant level VTRS,I-VTRS,I)与软组织垂直厚度(Vertical soft tissue thickness,T)(术后即穿龈深度,gingival height,GH)的实测值作为基台遴选时的全程统筹和实测校对的主控变量,结合术前虚拟种植设计参数值和术后种植系统(implant system,S)愈合基台的尺寸以及术后种植体角度偏差(long axis of implant,L)实测,制定了二期种植上部修复各种基台选择的决策树,通过实测值引导实现了合理的种植修复方案比选.该决策方案的实测变量的英文首字母自由组合就成了LIGHTS字样,因此简称为Lights方案.整体上看该决策树简明便捷,可及性好.

基台在种植修复系统中连接根方种植体与冠方上部修复体,是承上启下的重要部件.在符合机械及生物学等常规规范下,基台的合理设计选择可一定程度上弥补目标修复体空间(TRS)与种植体空间位置上的偏差,对维系种植体周组织的健康及修复体长期、稳定、有效的预后发挥重要的作用.与后牙基台相比,日常使用的前牙基台种类更加繁杂,如何能够便捷正确选择前牙基台极具挑战性.本决策方案通过虚拟种植设计进行正确种植位点比选,并与上部目标修复体进行术前统筹后,实测选定位点上种植体平面目标修复空间高度(I),预判能否进行种植修复及可选的种植修复体固位方式.术后再根据种植系统(S)、螺钉孔穿出位置和修复体固位方式等初选基台类型;进入术后二期修复时,再结合种植体周水平软组织厚度(T)、穿龈深度(GH)及长轴角度(L)等的实测核查值,完成永久基台的最终选择.同时具体讨论了个性化基台的概念和分类应用.该方案的主控变量L、I、GH、T、S组合成了Lights字样,因此简称为前牙基台Lights决策树.该决策树的决策效能良好,临床可及性高.