大量循证医学研究证明，心脏康复对冠心病心绞痛或急性心肌梗死后运动治疗有效并广泛应用于临床。2020年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）发布《慢性冠心病诊治指南》推荐心脏康复（Ⅰ类A级）作为慢性冠心病的有效治疗措施，尤其是急性冠脉综合征进行经皮冠状动脉介入治疗术（percutaneous coronary intervention，PCI）后1年内，首选心脏康复干预以减少急性冠脉事件的复发，改善预后 ［1］。中华医学会全科医学分会多次组织心血管专家和全科医学专家共同讨论并撰写了我国首部《冠心病心脏康复基层指南（2020年）》 ［2］，内容涵盖心脏康复定义、分期、康复目标、评估与危险分层、运动处方、康复管理路径、健康教育及随访等，旨在提高基层医务人员对心脏康复的认识和心脏康复适宜技术的应用能力。本文在此基础上进一步阐述冠心病心脏康复在基层医院的管理路径，探讨建立基于医院与家庭协同管理的心脏康复新模式，推动冠心病心脏康复适宜技术在基层医院进一步推广和应用。

近年来我国医院的心脏康复发展迅速,但社区/家庭心脏康复几乎没有开展,尤其是急性心肌梗死患者参与心脏康复治疗率较低.本文重点探讨急性心肌梗死患者出院后如何在社区/家庭进行安全而有效的心脏康复,以维持患者的运动治疗习惯,建立以运动为核心的生活方式,促进其坚持二级预防用药,保证良好的心理状态,恢复社会生活和工作.此外,本文还探讨了适合我国急性心肌梗死患者在社区/家庭实施心脏康复的模式,包括建立结构化运动处方及其易化方法,保持社区/家庭心脏康复运动训练形式多样化和趣味性,进而增加患者在社区/家庭运动训练的主动性,提高我国冠心病患者在急性心肌梗死治疗后的心脏康复参与率,降低急性心血管事件复发率和病死率.

“第三十届长城心脏病学会议(GW-ICC)”10月11日至13日在北京举行,本次大会涵盖15个心血管病领域,来自全球45个国家和地区的22 700万名代表现场参会,在线学习高达233.3万人次.北京大学人民医院心血管病研究所所长、中国康复医学会心血管预防康复专业委员会主任委员胡大一教授应邀做了题为“中国心脏康复新模式及实践”的报告,胡大一教授在报告中介绍了2012年以来我国心脏康复事业发展所取得的成绩并指出,心脏康复已成为心血管疾病治疗临床路径中的一个非常重要的组成部分,当前我国心脏康复使用率仍然偏低,应用明显不足,推广家庭康复、社区康复和远程康复是未来心脏康复的发展方向,探索中国特色心脏康复之路任重而道远.

心脏康复是稳定病情、预防心血管事件再发的关键所在,其主要是通过多种干预措施,为心血管疾病患者提供长期综合性医疗保健服务,可有效减轻疾病对身心的不良影响[1-2].建立、完善院外心脏康复模式对满足冠心病患者多层次需求具有重要意义.

据相关研究报道,住院期间,老年心血管疾病患者能按照医务人员要求参与治疗及护理,但出院后部分患者认为自身疾病已治愈,遵医程度大大降低[1,2].同时部分患者因缺乏医务人员专业指导,常常会运动过度,进而引起软组织损伤[3].医院-家庭过渡期运动干预强调以家庭医生团队为主,门诊随访过程中常规用药,加以健康教育以改善患者功能性体适能,减少过度运动所致肌肉损伤.而社区心康复路径以心康复俱乐部为教育平台,从膳食指导处方、运动处方、戒烟处方、药物处方、心理处方等5个内容为基础,设立健康讲堂开展针对性教育干预措施,并通过群组转诊上级医院做心肺运动试验(CPET)精确制定运动处方,社区具体落实运动干预,旨在做好心脏康复大医院出院后与社区持续康复管理的有效衔接.本研究首次将基于医院-家庭过渡期运动干预的社区心康复路径应用于出院后老年心血管疾病患者的健康管理,并探究其应用价值,现报告如下.

目的 为总结和评价实践成效,本研究对机构参与心脏康复的业务人员进行深度访谈,了解心脏康复服务在龙华社区开展的现状,梳理"心脏康复在社区"开展的条件和要求,为心脏康复社区全科诊疗路径的构建提供参考.方法 于2019年3月25日-3月31日对本研究所在机构参与心脏康复项目建设并自愿参与访谈的成员共计9名进行一对一半结构化访谈,9名成员全面覆盖心脏康复涉及到的全科、护理、康复、管理各部门,访谈提纲根据研究目标自行编制,共涉及服务对象、服务内容、资源配置三方面,访谈方式为电话访谈,历时40～60 min,提前发放访谈提纲告知访谈目的 ,访谈过程经许可后全程录音,对访谈结果依据服务对象准入及入组前评估、服务干预措施、全过程相关资源配置目标及现状,进行结构化整理.结果 448 d的建设,已基本完成团队成员能力方面的建设,要切实落地和常态运行心脏康复,还需要完善相应的设备设施、软件系统支持及人力资源的配置.结论 心脏康复适合在社区开展,相关参与成员合理搭配、通力协作可以胜任心脏康复所需的五大处方的干预,但正因心脏康复匹配了全科医学的特征,而具有相当的复杂性和综合性.要想常态运行,项目一开始的顶层设计和运行过程中的资源及时到位十分重要,决定了项目建设的速度和成效.

目的 明确分级诊疗背景下,以专科先进适宜技术社区落地为技术来源,以技术引进再创新为承接吸收原则,成功构建重点专病的社区全科诊疗路径将要面对的挑战和重难点以及应对策略的核心要素和基本原则.方法 于2020年3月,以龙华社区"心脏康复在社区"项目为依托,通过关键知情人回顾总结、科室历史资料查阅整理等方法,梳理该项目在2年建设周期中的预初决策、建设过程和建设成果,同时纳入文献检索和专家判断,对其中的实践经验进行总结凝练.结果 得出4个核心要素:做好基础保障,让机构成员认识到发展业务引进技术的重要性和必然性;慎重选择技术,确保技术能够切实助力社区和全科的发展;重视技术接口,将专科优势做好翻译和转换融入全科范畴和社区环境中;做透技术渗入,让技术不只是解决心血管疾病问题而是解决所有同类慢病的管理问题.结论 "心脏康复在社区"这类符合全科特征的项目,完成从专科引进落实到社区是一个十分复杂而综合的特大工程,面对涉及角色多、所用技术复杂、社区资源配置不足的现状,唯有在识别所有需要及可用资源,通过科学、专业、周密的合作整合和协调获得这些资源,再有机整合后和盘向社区居民输出的基础上,重视内部动员、外部协调、过程管理、技术上举一反三等要素,才有落地可能.

目的 我国社区卫生服务已进入学科内涵建设期,社区卫生机构开展特色专科建设是当前提升基层服务内涵、留存基层健康需求的针对性策略.而特色专科依赖于特色专病的解决方案建设,本研究拟对龙华社区"心脏康复在社区"项目2年实践进行复盘.在抓住成功构建重点专病社区全科诊疗路径应把握的核心要素与基本原则基础上,进一步探讨如何在学科建设的高度上,系统化、结构化地梳理出"构建重点专病社区全科诊疗路径的实施对策".方法 围绕实施对策的"服务内涵与组织架构及科室设置;人员准入及培养策略;技术供应方筛选及合作机制建立;服务流程开发与配套设施配备;落地实施方案建立与质控及评价体系建立结合具体实践"等5个方面,介绍龙华社区的具体实践和经验启示.结果 通过5个方面的回顾和梳理,充分挖掘和呈现了龙华社区的具体实践,5个方面的框架可用于未来对学科建设程度进行盘点的工具;整理出了龙华社区在实践过程中所用到的2张清单、3件工具和1套流程,是社区今后进行技术开发时可供参考的工具包.结论 以上5个维度的充分准备和落实,是"心脏康复在社区"类具有社区和全科特征项目平稳和扎实落地的保障.龙华社区建设过程中所开发和使用的2张清单、3件工具和1套流程,可帮助同行把握细节、指导落地.

心脏康复对于冠心病病人具有重要意义,其在基层医疗卫生机构的开展尚不足.本研究通过文献回顾、会议讨论等方法,以临床指南为依据,参考重要临床研究成果,结合本课题组开展基于分级诊疗的社区心脏康复的具体实践经验,初步构建了分级诊疗背景下开展社区冠心病病人社区心脏康复的实践路径,对于各项评估指标的使用环境和界值给予了实践性的指导,对于促进心脏康复服务在基层医疗卫生机构的推广和规范开展具有意义.