2018年1月31日，浙江大学医学院附属第二医院收治1例交联聚维酮粉尘爆炸致特重度烧冲复合伤并发急性肾损伤的21岁男性患者。针对患者的病情，落实下列护理措施：烧伤休克期合并急性肾损伤行连续性肾脏替代治疗期间，加强液体出入量管理、防范低体温和非计划下机；针对创伤性气胸做好胸腔闭式引流管护理，实施低潮气量、低呼气末正压的通气策略；感染耐碳青霉烯类抗生素肺炎克雷伯菌期间优化监护室环境消毒、做好多黏菌素B药物护理。经过71 d综合治疗和护理，患者康复出院。本病例提示，针对特重度烧冲复合伤患者的肾功能、肺功能情况，实施个体化治疗和护理措施有助于提高该类患者的治愈率，并改善预后。

目的:分析影响特重度烧伤患者预后的危险因素。方法:回顾性纳入苏州市六所医院ICU收治的2014年8月2日江苏省昆山市铝粉尘爆炸事故中的46例特重度烧伤患者，根据预后将患者分成生存组和死亡组。收集两组患者年龄、性别、入ICU时烧伤程度、白细胞、乳酸、48 h乳酸、肌酐、白蛋白、尿量、血钙、入ICU当日急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分和SOFA评分及90 d预后。采用多因素COX回归分析两组患者各指标对预后（死亡情况）的影响。结果:生存组与死亡组患者在入院时，白细胞、肌酐、白蛋白、尿量、SOFA评分和入ICU当日APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义（ P>0.05）；而两组间烧伤程度、乳酸、48 h乳酸以及血钙水平差异有统计学意义（ P<0.05）。多因素回归分析结果表明年龄、白蛋白与48 h乳酸水平是特重度烧伤患者死亡的独立预测指标（ P<0.05）。 结论:年龄、白蛋白水平、48 h乳酸水平是影响特重度烧伤患者预后的独立危险因素，能够初步评估特重度烧伤患者的预后。

目的 探讨“八二”昆山工厂铝粉尘爆炸事故(以下简称昆山爆炸事故)大面积烧伤患者早期外周血辅助性T淋巴细胞17(Th17)和调节性T淋巴细胞(Treg)的变化及意义.方法 选择笔者单位烧伤整形科在昆山爆炸事故中收治的20例大面积烧伤患者为烧伤组,10名健康无吸烟史成年志愿者作为健康对照组.烧伤组患者分别于入院时(≤伤后6h)、伤后24 h、伤后7d各采集外周静脉血5 mL,健康对照组志愿者采集外周静脉血5 mL.采用流式细胞仪检测外周血T淋巴细胞中CD64+T淋巴细胞百分比、人类白细胞抗原DR阳性(HLA-DR+)T淋巴细胞百分比、CD3+ CD8-Th17百分比、CD4+ CD25+ Treg百分比.结果 (1)烧伤组患者入院时、伤后24 h外周血T淋巴细胞中CD64+T淋巴细胞百分比分别为(2.35±0.32)％、(4.02±0.15)％,均高于健康对照组志愿者的(0.67±0.1 1)％;烧伤组患者伤后7d外周血T淋巴细胞中CD64+T淋巴细胞百分比为(0.39±0.25)％,低于健康对照组志愿者.烧伤组患者入院时、伤后24 h外周血T淋巴细胞中HLA-DR+T淋巴细胞百分比分别为(54±18)％、(72±17)％,均高于健康对照组志愿者的(38±14)％;烧伤组患者伤后7d外周血T淋巴细胞中HLA-DR+T淋巴细胞百分比为(28±15)％,低于健康对照组志愿者.(2)烧伤组患者入院时、伤后24 h外周血T淋巴细胞中CD3+ CD8-Th17百分比分别为(4.21±0.46)％、(7.38±0.39)％,均高于健康对照组志愿者的(0.98±0.09)％;烧伤组患者伤后7d外周血T淋巴细胞中CD3+CD8 Th17百分比为(0.81±0.05)％,低于健康对照组志愿者.(3)烧伤组患者入院时、伤后24 h、伤后7d外周血T淋巴细胞中CD4+ CD25+ Treg百分比分别为(1.78±0.26)％、(1.26±0.37)％、(0.38±0.03)％,均低于健康对照组志愿者的(3.24±0.52)％.结论 昆山爆炸事故中大面积烧伤患者伤后早期外周血T淋巴细胞中Th17百分比较健康志愿者先增高后降低,说明免疫功能先增强后减弱;而各时间点外周血T淋巴细胞中Treg百分比均低于健康志愿者,说明大面积烧伤后患者的免疫调节逐步减弱.

目的 总结群体特重度烧伤伤员救治措施和经验.方法 回顾性分析解放军第一○○医院于2014年8月2日救治的“八二”昆山工厂铝粉尘爆炸事故中8例特重度烧伤伤员的临床资料和救治情况.本组伤员中男4例、女4例;年龄22 ～45(34±7)岁;烧伤总面积55％ ～ 98％[(89±15)％]体表总面积(TBSA),Ⅲ度烧伤面积45％～97％ [(80±21)％]TBSA;本组伤员均有严重休克、吸入性损伤和冲击伤.按原解放军总后勤部及南京军区的要求,组建了以解放军总医院第一附属医院柴家科为组长,解放军第一七五医院(厦门大学附属东南医院)郑庆亦为副组长,以解放军第一○○医院为救治基地,解放军总医院第一附属医院烧伤、呼吸、肾内、护理专家,解放军第一八○医院、解放军第一一八医院、解放军第九八医院、解放军第一七五医院烧伤专家、护理人员和解放军第八五医院、解放军第四五五医院、解放军第一○一医院、解放军第一一三医院护理人员组成的救治团队,建立了特医组、特护组,采取上级组织协调、组长统一负责、团队分工合作、以烧伤科为主导的多学科协作的救治策略.8例伤员中,除1例在入院前行深静脉置管外,7例均在入院后0.5 ～3.0 h行深静脉置管,尽快纠正低血容量性休克.8例伤员均行气管切开,7例采用小潮气量、低通气压的保护性通气策略行呼吸机辅助呼吸.8例伤员均行1～3次纤维支气管镜检查,确定气道损伤的严重性及愈合情况.8例伤员均于伤后3～6d完成第1次四肢切痂+Meek植皮术,4例伤员于伤后11 ～16d行第2次躯干切痂+微粒皮移植+大张异体皮覆盖术.首次抗感染治疗时统一使用广谱抗生素,之后及时调整抗生素.维持内环境稳定,保护脏器功能.每个特护组负责1例伤员.伤员入院时即开始进行心理干预.早期开始康复治疗并贯穿整个治疗过程.结果 伤后36 h内有5例伤员出现急性肾损伤,经积极调整液体复苏方案,至伤后第4天,5例伤员肾功能全部恢复正常.本组伤员均未出现严重肺部感染、呼吸机相关性肺炎等肺部并发症.1例伤员死亡,其余7例均救治成功.2例伤员分别经过2、3次手术,创面于伤后26、27 d基本愈合;5例伤员经4次或5次手术,创面基本愈合.7例伤员创面基本愈合时间为伤后26～64(48±15)d.结论 上级组织协调、组长统一负责、团队分工合作、以烧伤科为主导的多学科协作的救治策略是成功救治本组伤员的基础,尽快纠正休克是救治成功的前提;尽早封闭创面是救治成功的关键;维护、调理脏器功能,提高机体免疫力,防治并发症等综合治疗措施是救治成功的重要组成部分;强调群体危重烧伤伤员的救治,烧伤的专科治疗应当始终处于主导地位,其他相关学科为辅助协同.

血流感染(BSI)在重症患者中十分常见.既往的研究显示,BSI会显著增加重症患者的死亡风险,同时延长住院时长,增加医疗费用.然而,BSI和烧伤患者死亡的关系仍存在一定争议.研究存在差异可能是因为研究人群基础伤情并不相同,而且,大部分回顾性研究的年代跨度较大,治疗模式以及细菌耐药谱的改变可能影响结果的可靠性.另一方面,随着世界范围内烧伤总体发生率和病死率的下降,已难以获得足够病例开展前瞻性研究,大面积烧伤(烧伤总面积＞ 80％ TBSA)患者的相关研究更是少见.2014年8月,185例患者在一次粉尘爆炸中严重烧伤(平均烧伤总面积为95％ TBSA),随后被送入20家三级甲等医院进行救治.因此,本研究是首次在大规模成批严重烧伤的患者中开展BSI的相关研究,回顾这批患者中BSI的临床特征,分析BSI的主要病原体及耐药情况,评估BSI对患者死亡结局的影响.

目的 探讨“八二”昆山工厂铝粉尘爆炸事故群体特重度烧伤患者创面处理经验.方法 2014年8月2日,98例“八二”昆山工厂铝粉尘爆炸事故中的群体特重度烧伤患者收入全国20家医院,病历资料完整纳入本研究,根据手术方式分为微粒植皮组56例患者和Meek植皮组42例患者,于残存皮肤区域切取刃厚皮,分别采用微粒皮移植和Meek微型皮片移植方式进行创面修复.回顾性统计2组患者伤后28 d未封闭创面面积、术后创面感染情况及患者供皮区总体来源.对数据行t检验及x2检验.结果 Meek植皮组患者伤后28 d未封闭创面面积为(59±13)％ TBSA,明显小于微粒植皮组的(70±14)％TBSA(t=4.379,P＜0.05).术后微粒植皮组中29例患者创面明显感染,Meek植皮组中11例患者创面明显感染.2组患者除了取头皮、躯干、腹股沟及腋窝等处创面周边残存皮肤修复创面外,还从阴囊(4例)、足底(10例)、趾/指蹼(8例)等非常规供皮区取皮修复创面.结论 群体特重度烧伤患者首选Meek植皮修复创面,可使创面愈合加快、感染情况减少,皮源奇缺的情况下可从阴囊、足底、趾/指蹼等非常规供皮区取皮进行创面修复.

The treatment of mass burn patients is related to social stability,life saving,and disability reducing.It is also an important opportunity to accumulate,summarize,and improve clinical rescue and treatment experience.Aiming at August 2nd Kunshan factory aluminum dust explosion,this article reviews and summarizes experience and problems about rescue reserve,first-aid system,multidisciplinary cooperation,and integration of usual time and emergent time treatment,so as to propose corresponding strategies and provide reference for the treatment of mass burn patients and critically burned patients.

The Kunshan factory aluminum dust explosion accident in August 2nd,2014 caused the largest number of serious burn casualties in China in the recent 30 years.With the support of the whole country and the multidisciplinary cooperation,185 severely burned patients were rescued and treated at 20 hospitals in Jiangsu province and Shanghai with satisfactory results.The rescue and treatment of mass burn is a complicated and systematic project on account of its suddenness,uncertainty,and non-repeatability.The treatment of this explosion accident was reviewed in this paper to explore the treatment model and experience of multidisciplinary cooperation.It is worthy to ponder and explore how to face challenges and strive to improve the treatment level of mass burns.

目的 分析烧伤外科与重症医学科医师合作在“八二”昆山工厂铝粉尘爆炸事故群体特重度烧伤患者救治中的作用.方法 2014年8月2日,苏州大学附属第二医院重症医学科临时成立的“烧伤救治中心”收治15例“八二”昆山工厂铝粉尘爆炸事故造成的特重度烧伤患者,平均分成3个小组,每个小组5例.将来自全国各地的15名烧伤外科医师、30名烧伤外科护士、15名重症医学科医师及30名重症医学科护士均分成3个小组,每个小组由5名烧伤外科医师、10名烧伤外科护士、5名重症医学科医师、10名重症医学科护士组成,负责5例患者.治疗方案以烧伤外科医师意见为主,烧伤外科医师主要负责患者创面处理及手术治疗,重症医学科医师主要负责全身治疗及各种仪器参数调整.观测患者休克期补液量、尿量,治疗期间严重并发症发生情况,抗生素应用时间和种类,入院后1个月病死情况,住院时间及救治成功情况.结果 15例特重度烧伤患者伤后第1个24 h补液量10 360 ～17 162(12 998±1 811)mL,即(1.62±0.23)mL·％体表总面积(TBSA)-1·kg-1电解质、胶体+ (2 850±232)mL葡萄糖,电解质、胶体比为(1.76±0.23):1.00;伤后第1个24 h尿量为(2 384±1 242)mL,每小时尿量为(99±52) mL.伤后第2个24 h补液量为8 720～ 11 616(9 406±1 277) mL,即(1.04±0.22)mL· ％TBSA-1·kg-1电解质、胶体+(2910±187)mL葡萄糖,电解质、胶体比为(1.53±0.31):1.00;伤后第2个24 h尿量为(2299±1 362)mL,每小时尿量为(108±61)mL.1例患者发生肺部感染,7例患者发生真菌感染,无患者发生肠道菌群失调.本组患者抗生素应用时间为21 ～85(50±16)d,均为2种抗生素联合应用.入院后1个月内无患者死亡,住院时间为53～132(98±44)d,10例患者救治成功.结论 烧伤外科与重症医学科医师合作救治“八二”昆山工厂铝粉尘爆炸事故群体特重度烧伤患者,患者休克期血流动力学稳定、平稳度过休克期,并发症较少、住院时间较短、入院后1个月无患者死亡、较多患者被救治成功,可为救治群体特重度烧伤患者提供一定的参考.

目的 探讨并分析气道管理小组在群体严重烧伤合并吸入性损伤患者救治中的作用.方法 对2012年1月-2014年8月,笔者单位收治的符合入选标准的58例严重烧伤合并吸入性损伤患者的病历资料进行回顾性分析.根据是否由气道管理小组执行气道护理,将2012年1月-2014年7月收治的27例患者纳入对照组,2014年8月2日收治的昆山工厂铝粉尘爆炸事故中烧伤的31例患者纳入观察组.对照组患者由责任护士进行常规气道护理;观察组患者接受气道管理小组的气道集中专项护理,具体措施包括对患者气道进行全面评估、精细化气道护理、机械通气的集中管理.比较2组患者伤后第1、7、14天动脉血气分析指标和氧合指数,监测并记录2组患者伤后1、2、3周痰液黏稠度、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率及机械通气时间,比较2组患者的救治成功率.对数据行重复测量方差分析、t检验和Bonferroni校正、x 2检验、Wilcoxon秩和检验.结果 (1)2组患者伤后第1天的pH值、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、氧合指数比较,差异无统计学意义(t=0.595、-0.166、1.518、-0.828、0.458,P＞0.05).观察组患者伤后第7、14天pH值分别为7.327±0.050、7.367±0.043,明显优于对照组的7.304±0.021、7.390±0.029(t=-2.385、2.391,P＜0.05);PaO2分别为(95.1±6.7)、(106.3±7.8)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),明显高于对照组的(91.6±5.7)、(102.0±8.3) mmHg(t=-2.109、-2.059,P＜0.05);PaCO2分别为(41±4)、(40±4) mmHg,低于对照组的(43±5)、(43±4)mmHg(t=2.220、2.304,P＜0.05);SaO2分别为0.95±0.04、0.96±0.04,明显高于对照组的0.93土0.05、0.94±0.05(t=-2.201、-2.016,P＜0.05);氧合指数分别为(286土18)、(329±20) mmHg,明显高于对照组的(277±14)、(306±58)mmHg(t=-2.263、-2.022,P＜0.05).(2)观察组患者伤后第1、2、3周痰液黏稠度优于对照组(Z=-2.096、-2.076、-2.033,P＜0.05).(3)观察组患者VAP发生率低于对照组,机械通气时间短于对照组(x2 =4.244,t=2.425,P＜0.05).(4)观察组患者救治成功率显著高于对照组(x2 =4.244,P＜0.05).结论 气道管理小组的专项集中护理可有效改善严重烧伤合并吸入性损伤患者的氧合状态和痰液黏稠度,减少VAP的发生,缩短机械通气时间,有利于群体严重烧伤合并吸入性损伤患者的救治.