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儿童糖尿病酮症酸中毒合并严重高脂血症及肠坏死1例
编辑人员丨6天前
患儿女,9岁,以“多饮、多尿、精神欠佳2个月,加重半天”于2021年9月10日入西安市儿童医院儿童内分泌科。2个月前患儿无明显诱因出现多饮、多尿,每天饮水量约2 500 mL,尿7~8次/d,每次尿量约400~500 mL,食欲增加,体质量较前减轻。同时伴有乏力,睡眠增多,双下肢浮肿,无昏迷、抽搐及意识障碍,无发热、咳嗽,无呕吐、腹泻,无腹痛,曾就诊当地中医诊所,诊断为“脾胃虚、气血不足”予口服中药调理治疗2个月,效果欠佳。6 h前患儿精神反应差,意识障碍进行性加重,伴深大呼吸,全身乏力明显,就诊于我院急诊。急查血糖:31.3 mmol/L;尿常规:葡萄糖(+++),酮体(+++),隐血(++);血气分析:pH 7.06,二氧化碳分压(PCO 2)6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),氧分压(PO 2)143 mmHg,血清钠(Na +)127 mmol/L,血清钾(K +)2. 5 mmol/L,血清钙(Ca 2+)1.31 mmol/L,碳酸氢盐(HCO 3-)< 3 mmol/L,剩余碱(BE)未测出。给予0.9%氯化钠注射液360 mL(20 mL/kg)后以“糖尿病酮症酸中毒”收入内分泌科。患儿自发病后,食欲增加,尿量增加。近2 d无大便,2个月内体质量下降3 kg。既往史:2个月前因“急性扁桃体炎"于当地医院查尿常规:葡萄糖(++++),蛋白质(+),酮体(+++),未特殊处理、未规律复查。否认“肝炎、结核”等传染病史及接触史,否认过敏、手术及外伤史。无糖尿病家族史。入院查体:体温36.3 ℃,呼吸32次/min,脉搏124次/min,血压104/56 mmHg,体质量18 kg,嗜睡,反应差,深大呼吸,营养不良貌,口周略苍白,面色口唇欠红润,重度脱水貌。皮肤弹性差。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心音有力,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹胀,拒按,肝脾触诊不满意,肠鸣音2次/min。双足踝及胫前轻度凹陷性浮肿。双手足及小腿下2/3温度低,毛细血管再充盈时间5 s。初步诊断:糖尿病酮症酸中毒。入内分泌科后给予补液(1/2张无糖液体)、胰岛素(0.1 U·kg -1·h -1)静脉泵入等治疗。入院后急查血气分析:pH 7.01,PCO 2 9 mmHg,PO 2 140 mmHg,Na + 132 mmol/L,K + 1.8 mmol/L,HCO 3- < 3 mmol/L,BE未测出,监测血糖28 mmol/L,入院治疗1 h后患儿呼吸急促、费力,张口呼吸,不能平卧,意识障碍进行性加重,格拉斯哥评分10分,病情危重,转入儿童重症医学科。查体:意识不清,格拉斯哥评分8分,嗜睡,反应差,深大呼吸,营养不良貌,面色口唇欠红润,重度脱水貌。皮肤弹性差。腹膨隆,叩诊鼓音,拒按,肠鸣音2次/min。双足踝及胫前轻度凹陷性浮肿。双手足及小腿下2/3温度降低,毛细血管再充盈时间5 s。复查血糖27 mmol/L,甘油三酯162 mmol/L,胆固醇21.6 mmol/L,凝血因乳糜血测不出。转入后予无创辅助通气,但呼吸困难进行性加重,遂予气管插管,有创呼吸机辅助通气,同时予补液(1/2张无糖液体),胰岛素(0.1 U·kg -1·h -1)静脉泵入,同时血浆置换(置换血浆量900 mL)治疗,10 h后该患儿血糖降至19 mmol/L,仍呈嗜睡状,轻度脱水貌,无明显深大呼吸,面色口唇欠红润,四肢末梢稍暖,毛细血管再充盈时间3 s;继续补液及胰岛素泵入治疗;但1 h后,患儿意识障碍加重,呈昏睡状,腹胀加重,肠鸣音消失,四肢发绀,四肢末梢凉,毛细血管再充盈时间5 s,血压波动于50/30 mmHg~60/40 mmHg,血气分析pH 6.81,HCO 3- 2.3 mmol/L,BE-32.8 mmol/L,酸中毒无好转,考虑存在脓毒性休克,肠穿孔可能,立即给予0.9%氯化钠注射液扩容,去甲肾上腺素升压,美罗培南、万古霉素抗感染等治疗,胃肠减压引出黄绿色含粪汁液体,急查腹部B超提示肠淤张;腹部CT提示小肠多发肠壁积气,伴门静脉积气,腹腔积液。考虑肠管坏死伴穿孔可能性大,急请普外科会诊,急诊行剖腹探查术,术中发现距回盲部约20 cm肠管及距离曲氏韧带有约10 cm肠管颜色尚可,其余肠管均已发黑伴多处穿孔,切除坏死肠管,予空肠造瘘,肠腔置16号橡胶引流管,术后禁饮食,引流管及瘘口可引出大量墨绿色分泌物,术后继续行持续床旁血液净化治疗,于术后第2天行第2次血浆置换(置换量900 mL),术后第5天撤离有创呼吸机。患儿静脉用胰岛素静泵下血糖控制尚可,5 d后开始间断予温水鼻饲,逐渐过渡为配方奶。住院第11天患儿诉下腹胀、伤口疼痛,伴发热,体温最高39.0 ℃,且易反复,查体下腹部皮肤可有握雪感,考虑皮下积气。第12天,腹部皮下积气减少,左侧腹壁出现红肿热痛,考虑腹壁感染,予拔除肠腔引流管,腹壁缝线拆除,造瘘袋贴于腹壁切口周围皮肤,保持引流通畅,伤口周围涂抹氧化锌软膏保护皮肤,治疗上继续禁食、胃肠减压,小剂量胰岛素,补液,静脉营养,美罗培南联合万古霉素抗感染。动态监测血糖、血脂,均正常;经抗感染治疗后患儿逐渐体温正常,精神反应好转,于住院第20天转入内分泌科继续静脉营养治疗,住院70 d后,患儿腹部切口愈合好,行造瘘口闭合术,术后肠道恢复良好,逐渐过度肠内营养联合静脉营养,住院90 d,好转出院。随访半年,患儿精神反应好,营养状态中等,持续静脉营养及部分肠内营养中。血糖控制良好。
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编辑人员丨6天前
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以膈疝为首发症状的Simpson-Golabi-Behmel综合征1例
编辑人员丨6天前
男,7 d,以"产前发现膈疝1月余,出生后1周"于2019年5月收治于中国医科大学附属盛京医院。其母孕35周时超声发现胎儿左侧先天性膈疝、肝大、双肾大,羊水多。出生后发现患儿呼吸频率较快,就诊于我院,收入院后完善检查,家长拒绝手术后出院。出院后1周患儿呼吸频率仍较快,遂入院。患儿系其母孕38周经剖宫产分娩,第2胎,出生时患儿体重为4 000 g。患儿母亲否认糖尿病、高血压病史,无遗传代谢病家族史,第1胎因先天性心脏病夭折,本次孕期羊水染色体核型分析未见异常。患儿入院接受体格检查:一般状态可,面容特殊,头较大,眼距宽,鼻梁宽,嘴较大,肌张力略低。患儿口周及肢端青紫,鼻扇及"三凹征"弱阳性,呼吸促,55次/min。左肺呼吸音弱,可闻及少许肠鸣音;右肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。左上腹可见1个多余乳头,腹部略饱满,肝位于肋下约5 cm,无胃肠型及蠕动波,全腹触诊软,未及异常包块,无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音弱。患儿血气分析提示呼吸性酸中毒,血常规、肝肾功能、血糖基本正常。胸片及上消化道造影可见肠管疝入左侧胸腔(图1),诊断为左侧膈疝。心脏彩色多普勒超声显示动脉导管为开放状态,管径约4 mm,大动脉水平左向右分流,房水平左向右分流,宽约2 mm;三尖瓣轻度反流,肺动脉压力轻度增高;静息状态下左心室整体收缩功能正常。肝、胆、脾彩色多普勒超声显示肝大,肝上界位于右锁中线第6肋间,肋下约4.3 cm,表面光滑,肝实质回声均匀。肾脏彩色多普勒超声显示左肾约为8.3 cm×3.4 cm×3.1 cm,右肾约7.5 cm×3.9 cm×3.9 cm,双肾实质回声略增强。睾丸精索彩色多普勒超声显示右睾丸鞘膜积液。
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编辑人员丨6天前
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两种肠内营养途径对重症脑出血患者营养及并发症的影响
编辑人员丨6天前
目的:探讨经鼻肠管与经鼻胃管两种肠内营养途径对脑出血ICU患者营养情况、免疫功能及并发症的影响,为患者选择安全、有效的肠内营养支持途径提供参考依据。方法:选取2016年3月至2017年10月解放军309医院收治的脑出血ICU患者60例,随机分为观察组和对照组,各30例。观察组采用胃内注气法主动置入经鼻双腔胃肠管,对照组采用常规经鼻胃管途径进行肠内营养支持。分析两种肠内营养途径对患者的营养情况、免疫功能及并发症的影响。结果:两组患者治疗后NIHSS评分明显低于治疗前,差异有统计学意义( P<0.01);治疗后观察组NIHSS评分明显低于对照组;观察组并发症发生率明显低于对照组,差异均有统计学意义(均 P<0.05);两组患者治疗后Hgb、Alb水平较治疗前明显增高( P<0.01),观察组治疗后TG较治疗前明显增高( P<0.05),观察组Hgb、Alb水平均高于对照组( P<0.01或0.05);治疗后两组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明显高于治疗前( P<0.01);观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明显高于对照组以上差异均有统计学意义( P<0.01或0.05)。 结论:脑出血ICU患者采用经鼻双腔胃肠管进行早期肠内营养,有效改善了患者的营养状况,有助于减少并发症,增强患者的免疫功能。
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编辑人员丨6天前
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产前超声诊断胎儿口腔寄生胎并X连锁巨角膜1例
编辑人员丨6天前
孕妇,35岁,怀孕4次,生育2次,自然流产2次,2016、2019年行剖宫产分娩2女婴,体健。孕25 +4周外院超声提示:胎儿口咽部囊实性肿块,多考虑来源于胎儿口腔。于孕27 +1周,来甘肃省妇幼保健院行针对性超声进一步检查,超声所见:胎儿口腔无法闭合,口腔内见一混合回声团块向外突出,动态观察与胎儿咽喉部相连,大小11.57 cm×8.41 cm×8.65 cm,大小较外院检查时增大,边界清,形态不规则,内部回声不均匀,内可见大小不等的无回声及多发短条状强回声后方伴声影。受包块遮挡,胎儿颜面部无法显示。彩色多普勒血流显像(CDFI)示团块内见动、静脉血流信号,可见滋养血管来自于颅内。胎儿腹部散在多发的强回声斑;胃泡、胆囊、膀胱未显示。羊水无回声区最大深度11.68 cm,羊水指数38.87 cm。超声提示:①胎儿口咽部混合回声占位,多考虑口腔寄生胎;②胎儿腹部散在多发强回声斑;③胎儿胃泡、胆囊、膀胱未显示;④羊水过多(图1)。充分告知患儿父母双方病情后,患儿父母要求入院引产,于2 d后生下一女婴,外观见口鼻部膨出一14 cm×10 cm大小不规则样膨出物,外部可见一层膜包裹,边缘可见部分肠管外漏,该肿物来源于胎儿口腔上腭。最后经病理诊断为胎儿口腔寄生胎。
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编辑人员丨6天前
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"三三制分离法"应用于腹腔镜右半结肠癌根治术的近期疗效
编辑人员丨6天前
目的:探讨"三三制分离法"应用于腹腔镜右半结肠癌根治术的近期疗效。方法:采用回顾性描述性研究方法。收集2018年12月至2019年12月河南省人民医院收治的57例右半结肠癌患者的临床病理资料;男32例,女25例;中位年龄为68岁,年龄范围为21~81岁。患者均施行腹腔镜辅助右半结肠癌根治术。观察指标:(1)手术和术后恢复情况。(2)术后病理学检查情况。偏态分布的计量资料以 M(范围)表示,计数资料以绝对数表示。 结果:(1)手术和术后恢复情况:57例患者均采用"三三制分离法"行腹腔镜辅助右半结肠癌根治术,无中转开腹。57例患者中,5例联合行腹腔镜多器官切除术(2例联合胃壁楔形切除术、2例联合十二指肠壁部分切除术、1例联合胆囊切除术)。57例患者术中留置鼻肠管,术后给予肠内营养,十二指肠周围留置双套管持续冲洗吸引。57例患者手术时间为110 min(80~230 min),术中出血量为50 mL(10~130 mL);术后首次肛门排气时间为2 d(1~3 d)。57例患者中,术后4例切口感染,3例肺部感染,1例粘连性肠梗阻,均经保守治疗治愈。57例患者术后住院时间为7 d(5~17 d)。(2)术后组织病理学检查情况:57例患者淋巴结清扫数目为21枚(13~27枚);手术切除标本长度为30 cm(25~50 cm),切缘均为阴性。57例患者病理学T分期:pT1期5例,pT2期23例,pT3期24例,pT4期5例;病理学N分期:pN0期17例,pN1期27例,pN2期13例。57例患者均为M0期,无远处转移。57例患者病理学类型:黏液腺癌7例,低分化腺癌5例,中分化腺癌18例,高分化腺癌27例。结论:"三三制分离法"应用于腹腔镜右半结肠癌根治术中安全、可行。
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编辑人员丨6天前
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新型胆-肠营养管的设计及应用
编辑人员丨6天前
建立营养通路是恶性肿瘤患者实施营养治疗的前提和基础。鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃/空肠造口是临床上常用的肠内营养(EN)通路。当恶性梗阻性黄疸(MOJ)患者合并幽门或十二指肠起始段梗阻时,上述EN通路通常难以建立。为此,银川市第一人民医院肝胆外科医护人员设计了一种可经"经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)"通路放置的新型胆-肠营养管,解决了上述难题,并获得了国家实用新型专利(专利号:ZL 2020 2 0283951.5,ZL 2020 2 0288938.9)。新型胆-肠营养管有双腔管和单腔管两种类型,由管头、管体、尾环和显影环组成。双腔管管体双腔道设计实现了胆汁内引流与EN同步实施;单腔管用于胆管金属支架置入术后的营养液输注,可不受营养液类型限制。两种营养管的尾环均置于空肠上段,可减少逆行感染和意外脱管。与现有技术相比,本实用新型专利结构简单、设计合理,经PTCD通路放置安全、有效,为MOJ患者开辟了一条新的EN通路。
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编辑人员丨6天前
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改良鼻胃肠双腔管两步置管法在神经外科重症患者中的应用
编辑人员丨2024/3/16
目的 探索一种改良的鼻胃肠双腔管置管两步法,可以床旁徒手完成置管应用于神经外科重症患者;方法 收集需行肠内营养的神经外科重症患者120例,采用随机数表法分为传统鼻肠管组(对照组)和改良鼻肠双腔管组(改良组),各60例,分别记录入组时的APACHEⅡ评分及GCS评分、年龄、体质量指数(BMI),收集每例患者鼻肠管置管操作时间,置管前心率及置管过程中的最高心率变化,置管前和置管后 14 d的鼻窦CT、胸部CT及营养指标,判断是否出现鼻窦炎、吸入性肺炎、消化道出血、营养液潴留及心律失常等并发症.结果 2组入组时 APACHEⅡ评分,GCS 评分,年龄,BMI比较,差异均无统计学意义(t = 1.0598,1.2073,0.3104,0.9268;P = 0.2914,0.2297,0.7568,0.3559,P均>0.05).改良组置管时间(54.4±13)min,对照组置管时间(49.4±12.9)min,改良组置管时间略长于对照组(t = 2.1334,P = 0.035,P<0.05).置管过程中,改良组和对照组在心率变化方面比较,差异无统计学意义(P>0.05).改良组控制鼻窦炎(20.0%,12/60)方面优于对照组(36.7%,22/60)(P<0.05),改良组控制肺炎(26.7%,16/60)方面优于对照组(46.7%,28/60)(P<0.05),改良组控制胃液潴留(5.0%,3/60)方面优于对照组(16.7%,10/60)(P<0.05);2 组胃肠道出血及心律失常方面比较,差异无统计学意义(P>0.05).经过 14 d的肠内营养治疗后,改良组白蛋白、前白蛋白、血红蛋白及淋巴细胞计数均好于对照组.结论 改良的鼻胃肠双腔管两步置管法可在床头徒手完成,与传统方法比较,尽管置管时间略有延长,但鼻窦炎、吸入性肺炎的发生率明显降低,不增加置管相关并发症发生,同时改良组营养指标明显优于对照组.该两步法安全、有效、便捷,值得临床推广.
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编辑人员丨2024/3/16
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不同肠内营养途径对ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎影响的网状Meta分析
编辑人员丨2023/8/5
目的 采用网状Meta分析方法评价不同肠内营养途径对重症监护病房(ICU)机械通气患者呼吸机相关肺炎(VAP)的影响.方法 检索Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、中国知网、万方数据库、维普和中国生物医学文献数据库中关于肠内营养途径对ICU机械通气患者VAP影响的随机对照试验,经过筛选文献、提取数据并对纳入文献进行质量评价后,采用R4.1.3 Gemtc程序包进行贝叶斯网状Meta分析.结果 共纳入46篇文献,包括3 510例患者,涉及5种肠内营养途径(鼻肠管、鼻胃管、胃肠双腔管、胃造瘘管、胃空肠造瘘管).网状Meta分析结果显示:在降低VAP发生率方面,鼻肠管、胃肠双腔管、胃空肠造瘘管、胃造瘘管均优于鼻胃管(均P<0.05),胃造瘘管排序最优,其次为胃空肠造瘘管和胃肠双腔管.在缩短机械通气时间方面,鼻肠管、胃肠双腔管、胃造瘘管均优于鼻胃管(均P<0.05);在缩短ICU住院时间方面,鼻肠管、胃造瘘管均优于鼻胃管(均P<0.05);在缩短机械通气和住院时间方面胃造瘘管排序均为最优,其次均为鼻肠管和胃空肠造瘘管.结论 胃造瘘管、胃空肠造瘘管和胃肠双腔管在降低ICU机械通气患者VAP发生率方面具有优势,胃造瘘管、鼻肠管和胃空肠造瘘管在缩短ICU机械通气患者机械通气时间和ICU住院时间方面具有优势,但受纳入研究数量和质量的限制,结果应谨慎解释.
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编辑人员丨2023/8/5
