合理选择并规范管理血管通路装置是消化系统肿瘤临床治疗中亟须解决的重要问题。为制定针对消化系统肿瘤患者的静脉血管通路装置安全管理方案，中国医疗保健国际交流促进会临床营养健康学分会、中国营养学会临床营养分会、中华医学会肠外肠内营养学分会组织我国相关领域专家按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，结合国内临床实践经验制定本共识，围绕消化系统肿瘤患者诊疗过程中如何选择血管通路装置、如何选择经外周置入中心静脉导管的适宜穿刺部位及如何确定穿刺后尖端位置、中心静脉置管后并发症的预防与治疗、中心静脉血管通路装置堵管的预防与治疗、中心静脉血管通路装置的拔管指征、消化系统肿瘤患者静脉治疗时使用输液港的适应证及消化系统肿瘤患者应用外周静脉置管的指征等给出推荐意见。

目的:探究早期肠内营养干预对急性胰腺炎大鼠全身炎症和肠道损伤的影响及其作用机制。方法:构建大鼠急性胰腺炎模型，并将大鼠按照随机数字表法分为假手术组、模型组、营养支持12 h组、营养支持24 h组、营养支持48 h组、营养支持48 h组+PMA组，每组10只大鼠。各组大鼠均进行造模，假手术组大鼠开腹后，轻轻翻动大鼠胰腺后关腹。其中假手术组和模型组注入等量的生理盐水；营养支持12 h组、24 h组、48 h组分别给予肠内营养支持12、24和48 h；营养支持48 h组+PMA组，在建模后腹腔注射5 mg/kg的NF-kB信号通路激活剂佛波酯（PMA），并给予营养支持48 h。使用全自动生化仪检测各组大鼠血清中脂肪酶、淀粉酶及肌酐的含量；使用酶联免疫吸附测定法（ELISA）法检测血清白介素-6（IL-6）、白细胞介素1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-10（IL-10）和D-乳酸含量；使用比色法检测二胺氧化酶（DAO）含量；苏木精-伊红染色法（HE染色）检测各组大鼠肠黏膜组织病理变化；蛋白质印迹（Western blot）检测各组大鼠胰腺组织NF-κB通路相关蛋白表达情况。结果:（1）假手术组、模型组、营养支持12 h组、24 h组、48 h组脂肪酶、淀粉酶、肌酐分别为[（4.37±0.61）、（12.021±1.00）、（8.77±0.62）、（6.88±0.63）、（5.20±0.41）U/ml，（1674.03±172.24）、（4356.30±229.38）、（3676.11±382.43）、（2990.06±251.93）、（1919.75±179.40）U/L，（32.12±3.37）、（91.73±9.76）、（72.38±6.83）、（53.72±5.98）、（41.82±4.00）U/L]。与假手术组比较，模型组大鼠血清脂肪酶、淀粉酶及肌酐含量均显著增加；与模型组比较，营养支持12、24、48 h后，脂肪酶、淀粉酶及肌酐含量均显著降低，且呈时间依赖（ P<0.05）。（2）假手术组、模型组、营养支持12 h组、24 h组、48 h组IL-6、IL-1β、TNF-α、IL-10分别为[（40.26±3.93）、（123.34±13.19）、（108.97±12.70）、（77.36±6.75）、（49.18±4.97）pg/ml，（77.53±9.95）、（316.36±23.76）、（254.79±13.96）、（177.92±17.20）、（119.19±13.17）pg/ml，（62.94±5.39）、（353.16±28.03）、（275.87±22.11）、（198.78±24.33）、（94.60±9.41）pg/ml，（41.21±4.29）、（6.92±1.01）、（10.76±0.66）、（21.24±1.64）、（35.33±1.69）pg/ml]。与假手术组比较，模型组大鼠血清炎症因子IL-6、IL-1β、TNF-α含量均显著上升，而IL-10含量显著下降；与模型组比较，营养支持12、24、48 h后IL-6、IL-1β、TNF-α含量均显著下降，而IL-10含量显著升高，且呈时间性依赖（ P<0.05）。（3）假手术组、模型组、营养支持12 h组、24 h组、48 h组肠道组织病理学评分、DAO、D-乳酸分别为[（0.00±0.00）、（4.20±0.60）、（3.00±0.45）、（1.90±0.54）、（1.30±0.64）分，（4.92±0.42）、（14.95±1.20）、（11.87±1.13）、（9.02±0.53）、（6.30±0.59）U/L，（2.39±0.22）、（6.92±0.46）、（5.21±0.28）、（3.64±0.39）、（2.95±0.15）nmol/ml]。与假手术组比较，模型组大鼠肠道组织病理学评分、DAO和D-乳酸水平均显著增加；与模型组比较，营养支持12、24及48 h后肠道组织病理学评分、DAO和D-乳酸水平均显著降低（ P<0.05）。（4）假手术组、模型组、营养支持12 h组、24 h组、48 h组NF-κB p65、p-IκBα蛋白表达分别为[（0.23±0.03）、（0.94±0.10）、（0.75±0.06）、（0.62±0.06）、（0.41±0.06），（1.06±0.12）、（0.25±0.04）、（0.47±0.03）、（0.62±0.08）、（0.85±0.08）]。与假手术组比较，模型组大鼠胰腺组织NF-κB p65蛋白水平显著上升，而p-IκBα蛋白显著降低；与模型组比较，营养支持12、24及48 h后NF-κB p65蛋白水平显著降低，而p-IκBα蛋白显著回升（ P<0.05）。（5）营养支持48 h组、营养支持48 h组+PMA组NF-κB p65、p-IκBα、IκBα、IL-6、IL-1β、TNF-α、IL-10、脂肪酶、淀粉酶、肌酐分别为[（0.41±0.06）、（0.82±0.06），（0.85±0.08）、（0.37±0.02），（1.05±0.11）、（1.10±0.14），（49.18±4.97）、（105.68±10.69）pg/ml，（119.19±13.17）、（247.16±23.41）pg/ml，（94.60±9.41）、（328.24±30.86）pg/ml，（35.33±1.69）、（7.15±0.94）pg/ml，（5.20±0.41）、（10.33±1.01）U/ml，（1919.75±179.40）、（4023.40±334.56）U/L，（41.82±4.00）、（81.33±7.96）U/L]。与营养支持48 h组比较，营养支持48 h组+PMA组的NF-κB p65蛋白表达水平、IL-6、IL-1β、TNF-α、脂肪酶、淀粉酶、肌酐含量均显著上升，而p-IκBα蛋白表达水平和IL-10含量显著降低（ P<0.05）。 结论:早期营养干预可通过调控NF-κB信号通路抑制炎症反应，减轻肠损伤进而控制急性胰腺炎发展。

建立营养通路是恶性肿瘤患者实施营养治疗的前提和基础。鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃/空肠造口是临床上常用的肠内营养（EN）通路。当恶性梗阻性黄疸（MOJ）患者合并幽门或十二指肠起始段梗阻时，上述EN通路通常难以建立。为此，银川市第一人民医院肝胆外科医护人员设计了一种可经"经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）"通路放置的新型胆-肠营养管，解决了上述难题，并获得了国家实用新型专利（专利号：ZL 2020 2 0283951.5，ZL 2020 2 0288938.9）。新型胆-肠营养管有双腔管和单腔管两种类型，由管头、管体、尾环和显影环组成。双腔管管体双腔道设计实现了胆汁内引流与EN同步实施；单腔管用于胆管金属支架置入术后的营养液输注，可不受营养液类型限制。两种营养管的尾环均置于空肠上段，可减少逆行感染和意外脱管。与现有技术相比，本实用新型专利结构简单、设计合理，经PTCD通路放置安全、有效，为MOJ患者开辟了一条新的EN通路。

目的 加味承气汤联合肠内营养乳剂通过调节脑源性神经营养因子/酪氨酸激酶受体B(BDNF/TrkB)信号通路治疗脑卒中的机制研究.方法 选择 2020 年 1 月至 2022 年 10 月在邢台市第三医院重症监护病房(ICU)进行治疗的 200 例脑卒中患者作为研究对象,将患者按随机原则分为观察组与对照组,每组 100 例.对照组采用肠内营养乳剂进行治疗,观察组在此基础上给予加味承气汤进行治疗[药物组成:生大黄 10g(后下),生麦芽 30 g,元明粉 6g(冲),代赭石 30g(先下),厚朴 10 g,炒莱菔子 15 g,炒枳实 15 g,旋覆花 10g(包煎),全瓜蒌 30 g.水煎取汁约 100～200 mL,分 2 次服用,每日 1 剂].比较两组治疗后临床疗效、营养指标[总蛋白(TP)、血红蛋白(Hb)、前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)]、肠黏膜屏障功能指标[二胺氧化酶(DAO)、降钙素原(PCT)、D-乳酸]、中医症状积分、TrkB、BDNF、降钙素基因相关肽(CGRP)水平的差异.结果 观察组治疗后临床总有效率明显高于对照组[92.00%(92/100)比 81.00%(81/100),P＜0.05];两组治疗后营养指标TP、Hb、ALB和肠黏膜屏障功能指标、中医症状积分、TrkB、BDNF、CGRP水平均较治疗前明显降低,观察组治疗后营养指标TP、Hb、PA均明显高于对照组[TP(g/L):68.09±10.28 比 64.53±9.81,Hb(g/L):133.48±33.38 比 121.38±30.72,PA(mg/L):231.29±22.75 比 219.73±20.48,均P＜0.05],营养指标ALB和黏膜屏障功能指标、中医症状积分、TrkB、BDNF、CGRP水平均明显低于对照组[ALB(g/L):36.78±5.32 比39.49±5.48,DAO(kU/L):3.19±0.53 比 3.91±0.59,PCT(μg/L):5.05±0.68 比 6.14±0.89,D-乳酸(mmol/L):0.14±0.03比0.22±0.03,腹痛腹泻积分(分):1.34±0.62比2.45±0.73,腹部冷痛积分(分):1.63±0.63比2.38±1.03,腰膝酸软积分(分):0.96±0.41 比 1.75±0.52,不思饮食积分(分):1.14±0.41 比 1.58±0.69,形寒肢冷积分(分):0.97±0.42 比 1.68±0.54,TrkB(ng/L):285.02±28.15 比 375.84±36.12,BDNF(ng/L):1306.84±244.83 比1 718.84±378.83,CGRP(ng/L):79.68±9.56 比 87.27±11.01,均P＜0.05].结论 对于ICU脑卒中患者使用加味承气汤联合肠内营养乳剂进行治疗能明显改善肠黏膜指标、营养指标,值得在临床推广使用.

目的 评价添加益生菌的肠内营养支持治疗颈动脉狭窄致脑卒中患者的临床效果.方法 选取2022年1月至2023年7月于河南省第二人民医院就诊的86例脑卒中患者作为研究对象,按随机数表法分为观察组和对照组各43例,对照组患者给予常规肠内营养支持,观察组患者在上述基础上添加益生菌,共治疗14 d.比较两组患者治疗前后的病情恢复情况[美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)、简化巴氏指数量表(BI)]、营养指标[转铁蛋白(TF)、血红蛋白(Hb)、总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)]、肠道屏障功能[内皮素(ET)、二胺氧化酶(DAO)、血乳酸、肠型脂肪酸结合蛋白(I-FABP)]、免疫功能[免疫球蛋白A(IgA)、IgG、成熟T淋巴细胞(CD3+)、诱导性T细胞(CD4+)]和Toll样受体4(TLR4)/核转录因子-κB(NF-κB)信号通路,同时比较两组患者治疗期间的并发症发生情况.结果 治疗后,观察组患者的NIHSS评分为(10.14±2.03)分,明显低于对照组的(13.38±2.28)分,BI评分为(67.55±7.33)分,明显高于对照组的(53.80±6.76)分,差异均有统计学意义(P<0.05);治疗后,观察组患者的TLR4、NF-κB、DAO、ET、血乳酸、I-FABP分别为(2.31±0.54)ng/mL、(104.12±8.76)ng/mL、(13.21±2.14)U/L、(70.55±15.11)ng/L、(1.74±0.56)mg/L、(1.41±0.37)μg/L,明显低于对照组的(3.76±0.67)ng/mL、(128.96±10.19)ng/mL、(16.88±3.37)U/L、(94.36±17.96)ng/L、(2.68±0.73)mg/L、(1.72±0.42)μg/L,差异均有统计学意义(P<0.05);治疗后,观察组患者的Hb、Alb、TP、TF、CD3+、CD4+、IgA、IgG分别为(132.87±15.88)g/L、(37.65±3.66)g/L、(69.77±6.52)g/L、(62.38±6.22)g/L、(70.14±5.11)%、(37.86±4.32)%、(1.82±0.38)g/L、(1.58±0.42)g/L,明显高于对照组的(120.74±12.28)g/L、(32.89±3.05)g/L、(61.75±5.86)g/L、(54.88±5.19)g/L、(65.73±4.78)%、(33.28±3.83)%、(1.45±0.30)g/L、(1.26±0.37)g/L,差异均有统计学意义(P<0.05);观察组患者的并发症总发生率为6.98%,明显低于对照组的23.26%,差异具有统计学意义(P<0.05).结论 添加益生菌的肠内营养支持可改善颈动脉狭窄致脑卒中患者神经功能、营养状态,提升患者生活自理能力、免疫力,促进肠道屏障功能恢复,调节TLR4/NF-κB信号通路,降低并发症发生风险.

目的 探讨氨基酸型肠内营养制剂支持后克罗恩病患者的肠道微生物和非靶向代谢组学指标的变化,为该类患者的治疗提供参考.方法 选择我院收治的20例克罗恩病活动期患者作为研究对象,所有患者均采用氨基酸型肠内营养制剂进行支持治疗.比较患者治疗前后肠道菌群结构、菌群多样性以及非靶向代谢组学检测结果的差异.结果 治疗后,患者肠道乳杆菌属(t=5.200,P＜0.001)、大肠埃希菌(t=-11.974,P＜0.001)、克雷伯菌属(t=15.033,P＜0.001)、糖单胞菌(t=12.166,P＜0.001)、恶臭假单胞菌(t=31.063,P＜0.001)、肠球菌属(t=28.867,P＜0.001)数量均显著升高;同时患者肠道菌群OUTs(t-40.435,P＜0.001)、Observed species(t=5.475,P＜0.001)、Chao1 指数(t=12.348,P＜0.001)、Simpson指数(t=2.961,P=0.005)、Shannon指数(t=3.330,P=0.002)均显著升高.相比治疗前,治疗后患者血清以及粪便中的氨基酸、多肽、脂肪酸、胆固醇及碳水化合物水平均显著改善.结论 氨基酸型肠内营养制剂支持后,克罗恩病患者肠道菌群丰度提高,同时患者脂质代谢的改善可能与氧化应激反应通路相关联.

在ICU中,危重症患者的营养状况与预后密切相关,38%～78%的危重症患者出现了营养不良.推荐对危重症患者进行个体化定制医学营养治疗以改善预后.营养治疗包括肠内营养及肠外营养,肠内营养可通过鼻胃管进行幽门前喂养,操作简单,普遍适用,或通过鼻空肠管进行幽门后喂养,可减少反流误吸风险;肠外营养可通过建立外周静脉通路或中心静脉通路进行喂养,外周静脉通路易于施行,而中心静脉通路可允许高渗透压的营养液.营养治疗途径如何选择,除考虑患者病情外,还需考虑启动时机、能否满足营养需求、喂养相关并发症等问题,目前指南尚未达成统一,研究尚存争议.本文就营养途径相关问题进行综述,以期给临床提供参考.

目的 观察对无法经口插管胃腔充气患者以中心静脉导管辅助胃腔充气后行CT引导下经皮穿刺胃造瘘术的可行性.方法 回顾性分析26例无法经口插管入胃腔内进行充气的下咽癌或食管癌患者,均于采用中心静脉导管套件建立经皮穿刺充气通路对胃腔进行充气后行CT引导下经皮穿刺胃造瘘术,观察其成功率及并发症.结果 26例CT引导下经皮穿刺胃造瘘术均获成功;操作时间15～45 min,平均(22.39±4.63)min;期间CT扫描8～12次,平均(10.22±3.30)次.2例胃造瘘穿刺点周围发生轻度皮下血肿,未予特殊处理.术后24 h经胃管予流食,48 h予食糜.结论 对欲行CT引导下经皮穿刺胃造瘘术而无法经口置入胃管进行胃腔充气者,可采用中心静脉导管套件辅助胃腔充气后实施操作.

目的 制定综合危重患者急性胃肠损伤(AGI)分级数字化预测模型.方法2015年4—11月期间,对解放军总医院重症医学科连续收治的60例危重患者以课题组前期研制并验证过准确性的双通路胃肠音监测系统采集胃肠音,进行AGI分级评估(Ⅰ~Ⅳ级,级别越高,胃肠功能障碍越重);同时,每天对入组患者的各项临床资料和生理生化指标进行收集和观察记录,包括病情轻重评分(APACHEⅡ评分,由急性生理评分、年龄评分和慢性健康状况评分3部分组成)、序贯器官衰竭评估(SOFA评分,包括呼吸、凝血、肝脏、循环、中枢神经和肾脏6个器官)和格拉斯哥(GCS)昏迷评分;检测体质指数、血乳酸水平和血糖水平;治疗和药物使用情况(是否使用机械通气、镇静剂、血管活性药物、肠内营养等).将与AGI分级相关的临床因素和胃肠音指标(前期研究有5项胃肠音指标与AGI分级呈负相关,分别为胃部位测得的胃肠音波数量、胃肠音波时间百分比、胃肠音波最大时间、胃肠音波平均功率及胃肠音波最大功率)纳入分析,取主成分分析后的前5个主成分,通过BP网络模型训练,构建神经网络模型,从而建立危重患者AGI分级的综合预测模型.结果60例患者年龄19 ~ 98(平均54.6)岁,男性42例(70.0%).其中多发骨折22例,严重感染15例,颈椎骨折和主动脉修复术后各7例,中毒后意识障碍5例,脑外伤4例;急诊手术33例,择期手术10例,内科治疗17例.有糖尿病史56例(93.3%);使用血管活性药物45例(75.0%),机械通气者37例(61.7%),肠内营养44例(73.3%).APACHEⅡ评分为4.0~28.0(平均16.8)分.与AGI分级呈显著正相关的有4项临床因素,乳酸水平(r=0.215,P=0.000)、SOFA评分(r=0.383,P = 0.000)、血管活性药物(r=0.611, P = 0.000)和机械通气使用与否(r = 0.142, P = 0.014),加上与AGI分级呈负相关的5项胃肠音指标,将这9个与AGI分级相关性较强的指标组成333 × 9的特征矩,进行主成分分析后,筛选出5个主成分进入BP神经网络模型,训练测试后得到危重患者AGI分级综合神经网络模型.模型的拟合度为0.9673,对AGI分级预测的准确率为82.61%.结论 根据胃肠音指标和相关临床影响因素构建的AGI分级综合预测模型,可为医护人员进行危重患者AGI分级的进一步预测判断提供参考.

急性重症胰腺炎患者在早期肠内营养期间,容易出现插管失败,其发生率为28.7％～71.3％[1],肠内营养临床指南推荐对于存在插管失败以及坏死性胰腺炎和高风险的患者,宜选择幽门后通路置管.幽门后通路置管可以减少肠内营养插管导致的失败病例,降低了坏死性胰腺炎合并的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生率. 肠内营养置管是幽门后通路的有效途径[2],放置的方法通过超声造影可视化、无辐射等特点,得到了重症胰腺炎患者以及患者家属的广泛认可,医务人员应用超声造影术通过幽门后通路可以静态判断肠内营养管是否通过幽门. 然而,超声造影术可以看到腹后壁幽门后通路的有效途径,本研究旨在通过超声造影动态引导十二指肠肠内营养管置入,现报告如下.