结肠胸膜瘘是一种极为罕见的疾病。本文中报道1例肝癌综合治疗后并发结肠胸膜瘘的病例。患者53岁男性，2010年6月始因肝脏占位在外院行肝癌切除术及肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗，后患者肝癌多次复发，予再次癌灶切除手术、经皮肝穿刺微波热凝肝癌损毁术（RFA）、立体定向放射（SBRT）等综合治疗。2016年11月患者因结肠胸膜瘘就诊本院，通过末端回肠造口术封闭瘘口及抗感染治疗后好转出院。本文中对其病因、诊断及治疗过程进行分析，避免临床误诊误治。

目的 分析经皮肾镜取石术(PCNL)严重并发症的病因及转归情况.方法 回顾性分析2004年12月至2015年12月行PCNL后出现严重并发症的64例患者的临床资料.男29例,女35例.年龄25～69岁,平均41岁,肾结石55例,其中左侧肾结石21例,右侧肾结石19例,双侧肾结石15例;双侧输尿管上段结石2例;一侧肾结石合并对侧输尿管上段结石7例.结石长径1.8～4.3 cm,平均2.6 cm;肾积水程度0～5.9 cm,平均2.3 cm;既往有肾切开取石术史15例.采用改良Clavien分级系统评估手术并发症,≥Ⅲ级并发症定义为严重并发症.结果 本组64例中,28例手术并发症为ClavienⅢ级,其中术中出血2例,为多通道手术致肾实质撕裂出血,转开放手术切开取石,肾实质予缝扎止血后好转.术后出血22例,其中16例患者为留置肾造瘘管引流出血性液体,急诊行肾动脉造影检查提示假性动脉瘤,予栓塞治疗后好转;4例患者术后间断肉眼血尿,复查Hb进行性下降,行肾动脉造影检查提示假性动脉瘤,予栓塞治疗后好转;2例患者拔除肾造瘘管时出血严重,行肾动脉造影检查提示假性动脉瘤,予栓塞治疗后好转.胸膜损伤3例,胸部X线片提示气胸,行胸腔闭式引流后好转.结肠损伤1例,改开放肾切开取石、结肠造瘘,二期行结肠还纳手术.ClavienⅣ级32例,考虑为尿脓毒血症,转重症监护室多学科治疗后好转.Clavien Ⅴ级4例,其中1例因左侧血气胸,死于失血性休克;2例因手术时间过长,出现尿脓毒血症,死于全身多器官功能衰竭;1例死于肺栓塞.结论 PCNL存在发生严重并发症的风险,只要严格按照原则进行手术、充分做好术前准备、合理选择手术路径、术中操作细心轻柔、术后严密观察患者体征、合理运用抗生素预防感染,即可以有效降低并发症的发生.

目的 探讨斜向下经上盏入路微通道经皮肾镜取石术(mini-percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)处理复杂性肾结石的应用价值.方法 在带有穿刺架的B超引导下,于第11肋间采用穿刺针斜向下角度穿刺并建立经肾上盏的通道,行MPCNL治疗45例复杂性肾结石.结果 42例一次性经肾上盏穿刺成功.上盏穿刺单通道取石40例,上盏并中盏或下盏穿刺通道取石5例.手术时间45～120 min,平均72 min.无胸膜、结肠损伤,无大出血、感染性休克、明显胸腹痛等,3例术后出现发热,经抗感染、对症治疗后好转.37例无结石残留者术后5～8 d拔除肾造瘘管,平均5.3 d;术后住院6～9 d,平均6.5 d;术后一次性结石清除率82.2％(37/45).8例残余肾结石包括马蹄肾结石1例,后位结肠肾结石1例,鹿角形肾结石3例,多发肾结石3例,其中二次MPCNL清除结石4例,体外震波碎石排净结石2例,2例放弃进一步治疗.32例随访3～12个月,平均8.5月,无结石复发,无肾造瘘口漏尿和感染,无继发性大出血.结论 斜向下经上盏MPCNL治疗复杂性肾结石,并发症少,取石效率高,是一种安全、有效的术式.

病例资料病例1 女性,5岁,因腹胀伴呃逆13天入院.腹部CT示腹膜、部分小肠管壁、肠系膜及子宫增厚,中腹部软组织高密度灶.在当地医院行回肠+结肠切除术后转入我院.查体:体重20kg,皮肤黏膜苍黄,右下腹可见一腹腔引流管及一个约1.5cm造瘘口.腹部可扪及多个肿块.病理报告:回肠及阑尾非霍奇金淋巴瘤,Burkitt淋巴瘤.PET-CT:符合回肠末端肿瘤术后改变.双侧胸膜、胸壁、心包及腹膜不均匀增厚,部分呈团块状,与邻近脏器组织分界不清,呈高FDG代谢;右肺门及纵膈可见多个大小不等淋巴结,略高FDG代谢,结合病史符合淋巴瘤表现.双肺下叶部分肺组织膨胀不全,双侧胸水.

目的 探讨经肾前组盏入路经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)的安全性.方法 我院2016年1月～2019年11月采用经肾前组盏入路PCNL治疗占据肾前组肾盏结石29例.气管插管全麻,先取截石位,经膀胱逆行插入F5输尿管导管建立人工肾积水,改俯卧位,超声引导下建立F24经皮肾通道,置入F20.8肾镜寻及结石,采用EMS超声气压弹道碎石清石系统碎石.术后常规留置F6双J管、肾造瘘管和尿管.术后7～10 d复查KUB或CT,评估结石清除率.结果 共建立32个前组盏经皮肾通道,其中左侧18个,右侧14个;一期建立23个,二期建立9个.肾结石手术清除率93.1％(27/29),其中目标肾前组肾盏结石清石率为100％.并发症2例(6.9％),包括输血1例,胸膜损伤1例,无因出血严重需行肾动脉超选择性栓塞治疗,无尿源性脓毒血症,无肝脏、脾脏及结肠等损伤,无肾切除及死亡病例.29例术后随访3～6个月,1例合并慢性肾功能不全者,术前血肌酐275μmol/L,术后3个月血肌酐141μmol/L;2例残留结石未见增大:1例残留结石堆积于右肾下盏,长径约16 mm,1例残留结石散在分布于右肾上盏及中盏,最大结石长径约6 mm.结论 经肾前组盏入路PCNL是治疗占据肾前组肾盏结石的一种安全有效方法,但需注意手术的操作技巧.