目的 通过对椎动脉V3段的显微解剖探讨其在不同枕下入路中的定位标志及保护策略.方法 应用10具(20侧)由10％多聚甲醛固定的成人尸头标本,逐层解剖枕项部肌肉,定位枕下三角,清除椎动脉周围静脉丛,显露椎动脉V3段并进行观测.分别从枕下后正中入路、枕下乙状窦后入路和极外侧经颈静脉突入路重点观察椎动脉V3段的毗邻结构,测量各入路重要骨性标志与椎动脉V3段间的距离.结果 椎动脉V3段被枕下三角的肌肉和椎动脉周围静脉丛包裹,其椎动脉沟段的长度为(19.7±2.7)mm,外径为(5.4±1.3)mm.枕下后正中入路中,寰椎后结节至V3段内侧缘的直线距离为(19.1±4.1)mm.枕下乙状窦后入路中,枕鳞水平部至V3段上缘的垂直距离为(8.7±2.6)mm,与髁窝至V3段上缘距离[(8.7±2.5)mm]相近.极外侧经颈静脉突入路中,颈静脉孔后缘至V3段外侧缘的直线距离为(10.4±1.7)mm.结论 熟悉椎动脉V3段的显微解剖及其在不同枕下入路中与周围定位标志间的距离,可为术中识别椎动脉V3段提供参考,降低椎动脉的损伤风险,提高枕下区手术的安全性.

回顾性分析2015年6月至2019年1月温岭市第一人民医院普外科67例腹横筋膜前腹股沟疝修补术后伴慢性疼痛复发疝患者行原切口Kugel手术治疗的临床资料。67例中病变在右侧者39例，左侧者28例；轻、中、重度疼痛者分别为39、20、8例。Kugel手术中切除瘢痕组织，将原有的网塞与平片全部取出，分离腹膜前间隙，将补片覆盖耻骨肌孔。单侧手术时间平均57 min（51~85 min）；6例（8.9%）术中腹膜破裂；5例（7.5%）发生术后血清肿。平均随访18个月（12~50个月），均未复发；与术前比较，术后3个月轻、中、重度疼痛均有缓解，总疼痛缓解率92.5%（62/67）。提示原切口Kugel手术治疗腹横筋膜前腹股沟疝修补术后伴慢性疼痛复发疝安全、有效，操作简单。

患者 　女，59岁，因左肘关节疼痛伴伸肘功能障碍2年，左环、小指麻木2个月入院。患者2年前出现左肘关节活动后疼痛，伴伸肘功能障碍，进行性加重，期间行物理治疗等，效果欠佳。患者于就诊前2个月出现左手尺侧一指半及手背尺侧麻木，刺痛觉减退，自觉手部无力。专科检查：左肘关节被动活动度100°-0°-75°，肘关节无明显压痛；左手第一背侧骨间肌萎缩(+)，夹纸试验(+)，大鱼际萎缩(-)，手指并指障碍，捏力减退，尺神经沟处Tinel征(+)；患者自评DASH(the Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand)评分35分，肘部疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)6分。肌电图检查结果提示：左尺神经肘部受压电生理表现，左尺神经肘段传导速度为34 m/s。左肘X线片示：左肘关节退行性改变，关节腔内赘生物形成。左肘CT示：左肘冠状突尖、冠状突窝内大量骨赘增生及关节腔内游离体。结合患者病史、体征及各项检查结果，考虑为左肘关节挛缩合并肘管综合征。患者先行左肘部尺神经松解、皮下前置术，术后1个月行左肘关节镜下松解术。

目的:回顾性比较肩关节镜手术(ASS)后局部麻醉药肌间沟阻滞和关节腔内阻滞以及口服镇痛药物的疗效。方法:选取2015年1月至2019年7月本院收治的肩关节镜手术患者151例作为研究对象，按镇痛方法不同分为4组：A组( n＝47)在全麻诱导前进行肌间沟臂丛神经阻滞；P组( n＝33)在伤口缝合后进行肌间沟臂丛神经阻滞；L组( n＝28)在伤口缝合后接受关节腔内局麻阻滞；N组( n＝43)不进行处理。所有受试者均接受常规口服镇痛药物治疗。在麻醉后恢复室(PACU)期间的主要指标结果为NRS评分，次要指标结果包括在手术期间和在PACU期间长期服用阿片类药物的消耗量、手术过程中使用非阿片类药物的比例、手术结束24 h内阿片类药物总消耗量、术后恶心和呕吐(PONV)比例、情绪评分、术后吸氧率、镇痛的满意度。 结果:在PACU期间，A组与P组疼痛评分、阿片类药物消耗量显著低于L组与N组( P<0.05)；术中A组和P组阿片类药物使用量显著低于L组与N组，使用非阿片类药物的比例显著低于L组与N组( P<0.05)。在离开PACU之后24 h内，各组阿片类药物使用量差异无统计学意义( P>0.05)，PONV比例、需要氧气支持比例、情绪评分得分、术后镇痛效果满意度各组差异无统计学意义( P>0.05)。 结论:肌间沟臂丛神经阻滞在ASS早期获得了较好的镇痛。关节腔内局麻阻滞似乎没有优势。常规口服镇痛药物可在术后24 h内缓解痛。

目的:探讨建立兔肘管综合征模型的可行性。方法:解剖5只6~8月龄成年新西兰雄性大白兔[济南金丰实验动物有限公司，合格证号为SCXK(鲁)20180006]，研究正常肘管及尺神经的解剖，X线及石蜡切片表现，在此基础上，再对5只相同的新西兰雄性大白兔进行电生理研究，得出10例尺神经传导速率，利用计算算术平均数的方法得出兔正常尺神经的传导速率。结果:新西兰雄性大白兔尺神经走形及支配清楚，其肘管处无Osborne韧带腱性组织，而是被肌肉组织替代，此肌肉平均长度10 mm，宽度8 mm，厚度1 mm。兔尺神经沟发育明显，并且肘管内形成一个三角形间隙使肘管的容积增大。肘管处尺神经平均直径1.5 mm，石蜡切片可见尺神经纤维束及营养血管。尺神经传导速率平均(60.5±1.5) m/s。结论:本研究推导出兔肘管综合征模型的建立在理论上具有可行性。

男，5岁11个月，主因"发现右颈部肿块1周"于2021年11月就诊。入院后完善甲状腺超声提示："甲状腺右叶结节，大小约25 mm×13 mm，低回声，边界不清，形态不规则，内可见多发强回声光斑弥漫性分布，几乎占据整个右侧叶(TI-RADS 4c类)；右侧颈部及锁骨上窝探及多个淋巴结回声，皮髓不清，结门消失，内可见点状强回声，较大者约23 mm×12 mm，21 mm×12 mm(锁骨上窝)，24 mm×15 mm(锁骨上窝呈融合状)"。行颈部增强CT显示："甲状腺右侧叶异常密度伴甲状腺右叶周围、气管旁、双侧颈部肌间隙、双侧颌下区及右侧锁骨上区多发肿大淋巴结，考虑为甲状腺癌并淋巴结转移"。胸部CT和上腹部超声检查未见明显异常。行超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检提示：考虑甲状腺乳头状癌，Bethesda Ⅵ类。行右颈部淋巴结穿刺细胞学检查显示：有癌细胞。穿刺淋巴结洗脱液甲状腺球蛋白>300 ng/mL。行喉镜检查：双侧声带运动正常。入院诊断：甲状腺癌伴右颈部淋巴结转移。有明确手术适应证，无明显手术禁忌证。通过和患儿家长充分沟通，征得其同意后签署手术知情同意书，并经中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院全院会诊讨论，患儿于2021年11月23日在全身麻醉下行经双侧腋窝乳晕入路机器人甲状腺全切+颈部中央区+右颈侧淋巴结(Ⅱ-Ⅴ)区域性清扫术。本研究经中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院伦理委员会的审核批准(2016科研伦理审第28号)。

目的:总结儿童医源性输尿管损伤的临床特点、处理方法及预后，为降低医源性输尿管损伤的发生率、减少远期肾功能的丢失提供参考。方法:收集2005年1月至2020年12月首都医科大学附属北京儿童医院收治的非泌尿系统手术导致的医源性输尿管损伤19例患儿的临床资料，其中男14例，女5例；左侧7例，右侧12例；平均年龄为6岁(1~12岁)。对其损伤原因、分类、临床表现、诊断方法、处理原则以及远期随访结果进行总结分析。结果:19例患儿中因腹膜后或盆腔肿瘤手术损伤输尿管的13例，因阑尾切除术、疝囊高位结扎术、巨结肠根治术导致输尿管损伤的各2例。术中即刻发现并处理者有6例，其中输尿管肾盂吻合2例、输尿管端端吻合3例、输尿管再植1例。术后延迟发现者13例，术后诊断时间从4 d至3年。13例中2例因疝囊结扎术所致的输尿管损伤直接行输尿管再植术；其余11例先行肾造瘘，二期行肾盂输尿管吻合术1例、输尿管端端吻合术3例、输尿管再植术1例、膀胱肌瓣成形术2例，阑尾代输尿管2例，剩余2例造影发现输尿管自行愈合，未再次手术。术后平均随诊时间为17个月(8~242个月)，术中即刻修复的6例和因疝囊结扎术所致的输尿管损伤直接行输尿管再植术的2例肾盂输尿管未见明显积水，其余11例患儿肾脏均有不同程度积水，但随诊保持稳定。结论:儿童医源性输尿管损伤多发生于腹膜后、盆腔及腹股沟区手术中。术中、术后如能及时发现，对症正确处理，远期肾脏功能多可保存。

患者，男，90岁，冠心病30余年，高血压10余年，因"右下肢及右腹壁多发结节2个月余"于2021年7月入院。右下肢活检病理：（右小腿）弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心型；免疫组化：CD20（+），CD79a（+），Bcl-2（+），CD2（-），CD3（-），CD10（-），MUM-1（-），c-Myc（-），CD30（-），ALK（-），EMA（-），CD56（-），S-100（-），HMB45（-），TIA-1（-），Bc1-6（-），Ki-67阳性率80%，原位杂交：EBER（-）。查体：神志清，精神可，不能自行站立，查体合作。全身浅表淋巴结未触及，肝脾肋下未及，右下前腹壁可见两个突起性结节，右下肢可见红棕色无痛性皮损，高出皮面，大小约10 cm×5 cm，表面轻微渗出。右下肢凹陷性水肿，双下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常。血常规、肝肾功能未见异常，红细胞沉降率48 mm/1 h，C反应蛋白11.1 g/L，LDH 276 U/L，EB病毒DNA未检出。动态心电图提示心律失常（频发房性早搏，短阵性房性心动过速，多源性室性心动过速，完全性右束支传导阻滞）。PET-CT示右侧小腿皮下水肿，右小腿中下部肌层/间隙内软组织结节/肿块及右侧小腿、左中侧腹壁及右下前腹壁多部位皮肤、皮下病灶及上述区域淋巴结高度摄取FDG，结合病理，提示为活动性淋巴瘤。腿部皮肤分泌物培养示金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌。诊断为原发皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤，腿型（非生发中心型，non-GCB），T2aN2M0，IPI评分3分，中高危，ECOG评分3分。根据药敏结果给予左氧氟沙星抗感染治疗，于2021年7月予利妥昔单抗700 mg单药治疗，肿块未见明显缩小。2021年8月完善二代测序（NGS）检测：CD79B、MYD88、PIM1、SPEN突变，免疫组化：PD-L1阳性率约85%，周围少数免疫细胞阳性。考虑利妥昔单抗单药效果不佳，结合NGS结果给予ZR方案（利妥昔单抗700 mg第1天；泽布替尼160 mg口服每日2次）化疗，化疗间期规律口服泽布替尼160 mg每日2次。给予第7周期ZR方案时，入院心电图提示心房颤动，后自行转复，动态心电图较前无明显变化，考虑泽布替尼的心脏不良反应，第8周期泽布替尼减量至80 mg每日2次。2~8个周期ZR方案治疗期间患者右侧小腿水肿消退，包块消失，皮肤无隆起，可见圆形色素沉着，部分融合，无皮肤破损，无渗液。2022年3月复查PET-CT示右侧小腿中下部肌层/间隙内软组织病灶未见明显显示；右侧小腿、左中侧腹壁及右下前腹壁等处FDG代谢活性明显降低；右侧盆壁及右侧腹股沟区淋巴结体积缩小、FDG代谢活性减低；Deauvile评分2分。患者目前泽布替尼80 mg每日2次口服维持治疗，处于完全缓解状态。

患者女，24岁，因左侧大阴唇肿胀1年余，阴道肿物脱垂3个月余就诊。体格检查：左侧大阴唇扪及一界清质软光滑肿块，大小约3 cm×3 cm，活动度一般，无压痛，皮温正常；双侧腹股沟区均未见明显肿大淋巴结。实验室检查：未见明显异常。常规超声检查显示：左侧大阴唇皮下见一低回声肿块，紧贴阴道壁左后方生长，延伸至宫颈，大小约5.5 cm×3.4 cm×2.5 cm，形态不规则，边界清晰，肿块内部回声不均匀，未见明显液化及钙化征象，后方回声无改变，膀胱与子宫无明显受压移位(图1A)；彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)测及肿块内部及周边血流信号(图1B)；弹性成像示应变弹性评分4分(图1C)。超声造影[造影剂选用SonoVue(Bracco公司)]示：肿块于10 s自周边向内部增强，呈整体均匀高增强，24 s开始缓慢减退(图2)。超声提示：左侧大阴唇皮下富血供占位，性质待定，建议超声引导下穿刺活检。其他影像学检查：CT平扫示阴道壁左后方至左侧大阴唇皮下片状稍低密度影，不伴骨质破坏(图3A)；MRI平扫示阴道壁左后方至左侧大阴唇皮下囊性为主异常信号，增强示肿块边缘轻度强化(图3B，C)，考虑偏良性或低度恶性病变。术前行超声引导下粗针穿刺活检(图4A)，穿刺病理示少许肌肉组织及纤维结缔组织，伴间质少许间充质细胞增生，局灶黏液变性，考虑梭形细胞病变不能除外。行腹腔镜及会阴开放手术完整切除病灶，术后病理HE染色提示梭形细胞肿瘤(图4B)，免疫组织化学染色示：CD34(灶+)，Desmin(灶+)，SMA(－)，ER(+)，PR(+)，SOX10(－)，S-100(－)，Ki-67(5%+)，诊断为侵袭性血管黏液瘤。在超声造影检查、超声引导下粗针穿刺活检及手术前，患者均已签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会审查通过[2019-SR-295]。

目的:探讨柏拉图分析法护理质量改进管理对急性心肌梗死（AMI）患者经皮冠状动脉介入术（PCI）后康复的应用效果。方法:纳入连云港市第一人民医院2018年10月—2019年4月、2019年5—11月两个时间段各198例因AMI行PCI的患者，术后分别实施常规护理管理方式（常规组）、基于柏拉图分析法的护理质量改进管理（改进组）。对两组患者康复运动处方执行情况、运动能力以及实施前后护理人员综合素质评分进行比较。结果:改进组每周微信打卡天数、上传合规运动视频数及合规饮食照片数均显著多于常规组［（5.47±0.56）比（3.56±0.41）d、（5.72±0.61）比（2.86±0.24）条、（17.92±1.80）比（12.01±1.47）张］，康复运动知识评分显著高于常规组［（83.34±7.91）比（62.39±6.34）分 ］（均 P<0.001）；改进组无氧阈值千克摄氧量（VO 2AT/kg）显著高于常规组［（19.38±2.74）比17.25±2.61）ml·min －1·kg －1］（ P<0.001）；基于柏拉图分析法的护理质量改进管理实施后护理人员脑力激荡、责任感、积极性、团队凝聚力、沟通协调得分均显著高于实施前［（4.15±0.49）比（2.95±0.31）分、（3.94±0.40）比（2.08±0.24）分、（4.01±0.43）比（2.65±0.28）分、（4.62±0.36）比（3.01±0.35）分、（4.53±0.43）比（3.16±0.37）分 ］（均 P<0.001）。 结论:基于柏拉图分析法的护理质量改进管理可改善AMI行PCI的患者术后康复运动处方执行情况，增强其运动耐力，提升护理人员综合素质。