目的:研究右美托咪定（dexmedetomidine, Dex）滴鼻对成年人上肢手术超声引导下臂丛神经阻滞镇静镇痛效果以及对术中血流动力学的影响。方法:选择择期行超声引导下臂丛神经阻滞的上肢手术患者60例，按随机数字表法分为Dex滴鼻组（D组）和对照组（C组），每组30例。D组患者麻醉前30 min采用黏膜雾化装置进行1 μg/kg Dex （100 mg/L）原液滴鼻，C组以同样方式滴入等容量的生理盐水，两组患者均在超声引导下予0.33％罗哌卡因＋1％利多卡因混合液20 ml行肌间沟臂丛神经阻滞。记录入室后（T 0）、臂丛穿刺前（T 1）、臂丛穿刺时（T 2）、臂丛穿刺后（T 3）、切皮时（T 4）及手术开始后20 min(T 5）的MAP、心率、SpO 2及Ramsay镇静评分，记录T 2和T 4时的VAS评分，记录术中芬太尼使用情况，记录心动过缓、低血压、恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应发生情况，术后随访患者并记录麻醉满意度评分。 结果:两组患者各时点SpO 2差异无统计学意义（ P> 0.05）；T 0时，两组患者MAP、心率、Ramsay镇静评分差异无统计学意义（ P>0.05 ）。与T 0时比较，T 1~T 5时：D组MAP、心率降低，Ramsay镇静评分升高（ P<0.05）；C组MAP、心率及Ramsay镇静评分差异无统计学意义（ P>0.05 ）。与C组比较，T 1~T 5时，D组MAP、心率明显降低（ P<0.05），Ramsay镇静评分明显升高（ P<0.05）。D组T 2和T 4时VAS评分低于C组（ P<0.05 ），术中芬太尼用量明显低于C组（ P<0.05 ）。两组患者低血压、心动过缓、恶心呕吐等不良反应发生率差异无统计学意义（ P>0.05）。D组患者术后麻醉满意度高于C组（ P<0.05 ）。 结论:在上肢手术中，超声引导下臂丛神经阻滞30 min前应用黏膜雾化装置进行1 μg/kg Dex滴鼻，可以起到良好的镇静镇痛效果，稳定血流动力学，减少麻醉性镇痛药的用量，提高患者的舒适度，同时不良反应少。

女，63岁。于3年前无明显诱因发现左示指丘疹，后逐渐蔓延至拇指、手掌、前臂(图1)，丘疹逐步进展为透明囊泡，伴疼痛，无指体麻木，无指体灼热感，无畏寒、发热，经外院皮肤科确诊为"带状疱疹"。予更昔洛韦静脉滴注、甲钴胺片及加巴喷丁胶囊(效果欠佳后更换为普瑞巴林)口服、夫西地酸乳膏外涂等对症治疗，经治疗囊泡干涸、结痂脱落(图2～4)，但左示指仍感疼痛，呈刀割样，NRS评分4分，夜间疼痛时有加剧，NRS评分7分。1年前患者每日不定时用布带环扎左示指指根部，以缓解左示指疼痛感，后发现左示指指体逐渐萎缩，疼痛仍持续，严重影响睡眠，遂至我院就诊。患者既往有类风湿性关节炎30年，长期口服甲泼尼松片、塞来昔布胶囊及白芍总苷胶囊。临床检查：左示指较健侧萎缩明显(图5，6)，中、远节压痛明显，NRS评分7分，两点分辨觉8 mm，左示指被动伸、屈活动差，指间关节僵硬。辅助检查：血常规中白细胞计数9.9×10 9/L↑、中性粒细胞百分比88.9%↑、淋巴细胞百分比8.3%，生化检查中超敏C反应蛋白19.1 mg/L。手术治疗：入院完善相关术前检查，与患者充分沟通，告知手术利弊，患者要求行截指术。入院后2 d在臂丛神经阻滞麻醉下行左示指截指术，于示指近节远端水平切开，近指间关节以近切断，用咬骨钳去除近节指骨远端关节面，高位切除指伸、屈肌腱及双侧指神经，结扎双侧指动脉，缝合残端创口(图7，8)。患者术后2 d诉左示指仅残存创口处疼痛，NRS评分4分，出院。术后3周复查诉出院后未因疼痛影响睡眠，疗效满意，检查创口愈合良好(图9，10)，创口按压稍有疼痛，NRS评分2分。

目的:回顾性比较肩关节镜手术(ASS)后局部麻醉药肌间沟阻滞和关节腔内阻滞以及口服镇痛药物的疗效。方法:选取2015年1月至2019年7月本院收治的肩关节镜手术患者151例作为研究对象，按镇痛方法不同分为4组：A组( n＝47)在全麻诱导前进行肌间沟臂丛神经阻滞；P组( n＝33)在伤口缝合后进行肌间沟臂丛神经阻滞；L组( n＝28)在伤口缝合后接受关节腔内局麻阻滞；N组( n＝43)不进行处理。所有受试者均接受常规口服镇痛药物治疗。在麻醉后恢复室(PACU)期间的主要指标结果为NRS评分，次要指标结果包括在手术期间和在PACU期间长期服用阿片类药物的消耗量、手术过程中使用非阿片类药物的比例、手术结束24 h内阿片类药物总消耗量、术后恶心和呕吐(PONV)比例、情绪评分、术后吸氧率、镇痛的满意度。 结果:在PACU期间，A组与P组疼痛评分、阿片类药物消耗量显著低于L组与N组( P<0.05)；术中A组和P组阿片类药物使用量显著低于L组与N组，使用非阿片类药物的比例显著低于L组与N组( P<0.05)。在离开PACU之后24 h内，各组阿片类药物使用量差异无统计学意义( P>0.05)，PONV比例、需要氧气支持比例、情绪评分得分、术后镇痛效果满意度各组差异无统计学意义( P>0.05)。 结论:肌间沟臂丛神经阻滞在ASS早期获得了较好的镇痛。关节腔内局麻阻滞似乎没有优势。常规口服镇痛药物可在术后24 h内缓解痛。

目的:比较相同容量不同浓度罗哌卡因对老年患者行肌间沟臂丛神经阻滞镇痛效果和膈肌运动功能的影响。方法:择期行肩关节镜手术患者46例，按随机数字表法分为0.5%罗哌卡因20 ml组（A组，24例）和0.3%罗哌卡因20 ml组（B组，22例），分别于全身麻醉诱导前行超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞。记录不同时间点两组患者血流动力学、阻滞后VAS评分、膈肌运动情况及其他不良反应发生率。结果:阻滞30 min内两组患者血流动力学差异无统计学意义（ P> 0.05）；阻滞后20 h内两组患者静息和运动VAS评分及其他不良反应发生率差异无统计学意义（ P>0.05）；A组患者阻滞后5 min、3 h、6 h、20 h平静呼吸位和最大呼吸位双侧膈肌移动度与阻滞前差异有统计学意义（ P<0.05）；B组患者阻滞后5 min、3 h、6h平静呼吸位和最大呼吸位双侧膈肌移动度与阻滞前差异有统计学意义（ P<0.05）；阻滞后3h、20hA组患者膈肌麻痹发生率高于B组（ P<0.05）；阻滞后5 min、3 h、6 h、20 h A组患者阻滞侧膈肌厚度分数低于阻滞前（ P<0.05），阻滞后3、6、20 h对侧膈肌厚度分数高于阻滞前（ P<0.05）。阻滞后5min、3h、6hB组患者阻滞侧膈肌厚度分数低于阻滞前（ P<0.05），阻滞后3、6 h对侧膈肌厚度分数高于阻滞前（ P<0.05）。 结论:20 ml 0.5%和0.3%罗哌卡因对于老年患者肩关节镜手术后20 h内镇痛效果相似，但高浓度组患者膈神经麻痹发生率和发生时长显著增高。

目的:比较臂丛上干阻滞(STB)与肌间沟臂丛神经阻滞(ISB)用于全麻肩关节手术患者的效果。方法:择期行肩关节镜手术患者60例，年龄18～70岁，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，采用随机数字表法分为2组( n＝30)：ISB＋全麻组(IG组)和STB＋全麻组(SG组)。IG组和SG组分别在颈5、6神经根之间和臂丛上干周围注射0.375%罗哌卡因15 ml。注药30 min后，记录SpO 2和膈肌活动度，记录膈肌麻痹、呼吸困难和Horner征发生情况。随后行气管插管全麻，使用瑞芬太尼或去氧肾上腺素维持血流动力学平稳。术毕记录瑞芬太尼使用情况，患者清醒后进行VAS评分，术后24 h时记录感觉和运动阻滞持续时间。 结果:与IG组比较，SG组阻滞后SpO 2降低幅度减小，膈肌活动度升高，膈肌麻痹发生率和程度降低，感觉阻滞持续时间延长，Horner征和呼吸困难发生率降低( P<0.05)，瑞芬太尼使用率、术后VAS评分和运动阻滞持续时间差异无统计学意义( P>0.05)。 结论:与ISB相比，STB用于全麻肩关节手术患者不仅提供更好的围术期镇痛，还可降低膈肌麻痹发生风险。

目的:探讨在超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞中应用不同浓度罗哌卡因的麻醉效果。方法:采用随机数字表法将2016年4月至2018年4月金华市中医医院行上肢骨科手术患者120例(均实施超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞)分为甲组(40例，应用0.375%罗哌卡因)、乙组(40例，应用0.50%罗哌卡因)、丙组(40例，应用0.75%罗哌卡因)。对比三组患者的麻醉效果、感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、镇痛持续时间、运动阻滞恢复时间、血清肌钙蛋白水平、肌酸激酶同工酶水平及不良反应发生率。结果:三组患者麻醉优良率均为100.0%，差异无统计学意义( P>0.05)；丙组感觉阻滞起效时间[(5.29±1.32)min]、运动阻滞起效时间[(7.42±1.36)min]均较甲组[(9.32±1.52)min、(13.32±2.46)min]、乙组[(7.89±1.63)min、(9.12±2.20)min]短( F＝4.652、6365，均 P<0.05)，且镇痛持续时间[(10.71±1.52)h]较甲组[(6.89±2.23)h]、乙组[(8.69±2.12)h]长( F＝5.120， P<0.05)，但运动阻滞恢复时间较甲组、乙组长(均 P<0.05)；丙组患者注药后24 h血清肌钙蛋白水平、肌酸激酶同工酶水平均明显高于甲、乙组(均 P<0.05)，且乙组患者注药后24 h血清肌钙蛋白水平、肌酸激酶同工酶水平均明显高于甲组(均 P<0.05)；随着浓度升高，患者不良反应发生率逐渐升高，但组间差异无统计学意义( P>0.05)。 结论:随着罗哌卡因浓度升高，麻醉起效时间更短，镇痛时间更长，但不良反应发生率亦越高，综合考虑，可在超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞中应用0.50%罗哌卡因实施麻醉。

目的:评价肩胛舌骨肌下前路肩胛上神经阻滞(SSNB)用于全麻肩关节镜手术患者的效果。方法:择期行肩关节镜手术患者60例，性别不限，年龄18~64岁，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，BMI 18~30 kg/m 2，采用随机数字表法分为2组( n＝30)：SSNB组(S组)和肌间沟臂丛神经阻滞(ISB)组(I组)。麻醉诱导前，I组在C 5-6神经根之间、S组在肩胛舌骨肌下的前路肩胛上神经周围分别注射0.375%盐酸罗哌卡因15 ml。注药后30 min，记录膈肌活动度，膈肌麻痹发生情况和程度、SpO 2降低幅度、呼吸困难和Horner征发生情况，C 5-T 1皮区感觉阻滞情况。记录术中瑞芬太尼用量。记录气管拔管时间、PACU停留时间。记录术后24 h 15项恢复质量量表(QoR-15)评分、镇痛满意度评分、镇痛泵有效按压次数、补救镇痛情况、恶心、呕吐及神经阻滞相关并发症发生情况。 结果:与I组比较，S组膈肌麻痹发生率降低，程度减轻，膈肌活动度升高，SpO 2降低幅度减小，Horner征和呼吸困难发生率明显降低，气管拔管时间缩短( P<0.05)，C 5-T 1皮区感觉阻滞发生率、术中瑞芬太尼用量、镇痛泵有效按压次数、补救镇痛率、镇痛满意度评分、恶心发生率、PACU停留时间和QoR-15评分差异无统计学意义( P>0.05)。 结论:肩胛舌骨肌下前路SSNB用于全麻肩关节镜手术患者不仅围术期镇痛效果确切，还可降低膈神经麻痹发生风险。

胸科手术后同侧肩痛（ipsilateral shoulder pain, ISP）是胸科手术后的常见并发症，文章就ISP发生机制、影响因素以及目前相关治疗进行综述。通过膈神经传递的手术刺激心包、纵隔或胸膜表面进而引起的继发性疼痛是ISP发生机制的主流假说。ISP的主要影响因素包括BMI、术中体位摆放、手术入路、手术时间、胸腔引流管刺激等。膈神经阻滞是ISP治疗的有效方法，肩胛上神经阻滞、斜角肌肌间沟臂丛阻滞、胸膜内阻滞均可降低ISP发生率。目前ISP发生机制尚不明确，期待更多的研究以证实ISP发生机制，并探讨更好的治疗方法。

目的:比较不同浓度罗哌卡因肌间沟臂丛神经阻滞用于全麻肩关节镜手术患者的效果。方法:择期全麻下行肩关节镜手术患者90例，年龄18～64岁，性别不限，BMI 18.0～26.9 kg/m 2，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，NYHA分级Ⅰ或Ⅱ级，采用随机数字表法分为3组( n＝30)：0.25%罗哌卡因组(A组)、0.375%罗哌卡因组(B组)和0.5%罗哌卡因组(C组)。A组、B组和C组分别注入0.25%、0.375%和0.5%罗哌卡因各20 ml行肌间沟臂丛神经阻滞。分别于术前(T 0)、给药后30 min(T 1)、4 h(T 2)、6 h(T 3)、8 h(T 4)、10 h(T 5)和12 h(T 6)时，采用M型超声测量不同呼吸位的膈肌活动度，应用便携式肺量仪测量第1秒用力呼气容积(FEV 1)和用力肺活量(FVC)。记录T 1-6时膈肌麻痹发生情况。记录感觉阻滞和运动阻滞持续时间。术后24 h内VAS评分>3分时，静脉注射氟比洛芬酯50 mg镇痛，记录氟比洛芬酯使用情况。记录给药后24 h内心血管事件、局麻药中毒、霍纳综合征、气胸、恶心和呕吐等不良反应的发生情况。 结果:与A组比较，B组T 1-3时平静呼吸位膈肌移动度减少，T 2-5时深呼吸位膈肌移动度减少，T 2，3时平静呼吸位和深呼吸位膈肌麻痹发生率升高，C组T 1-6时平静呼吸位和深呼吸位膈肌移动度减少，T 1-4时平静呼吸位和深呼吸位膈肌麻痹发生率升高，T 1时FEV 1%和FVC%下降，T 2时FVC%下降，B组和C组感觉和运动阻滞持续时间延长( P<0.05或0.01)；与B组比较，C组T 4-6时平静呼吸位膈肌活动度减少，T 1-6时深呼吸位膈肌活动度减少，T 2-4时平静呼吸位膈肌麻痹发生率升高( P<0.05)，T 3-4时深呼吸位膈肌麻痹发生率升高，T 1时FEV 1%和FVC%下降( P<0.05)。3组术后氟比洛芬酯使用率和给药后24 h内不良反应发生率比较差异无统计学意义( P>0.05)。 结论:0.25%罗哌卡因20 ml行肌间沟臂丛神经阻滞用于肩关节手术的效果更佳。

男，25岁，因入院前7 h被高温的机器链条挤压伤及右手中、环、小指，致中环指多处挫裂口、疼痛流血、活动障碍，小指完全离断来我院急诊就诊。既往体健，否认糖尿病、高血压病史。专科检查：右中指尺背侧近节远端髁下、中节基底、中节远端三处凹槽样创面，深达骨质，创面间间隔宽约0.5 cm正常皮肤；右环指尺侧近节近端、远端、中节中部三处凹槽样创面，深达2/3骨质，创面间间隔宽约0.5 cm暗红色皮肤；中环指远端及桡侧半指体血运可，感觉减退；小指自近节完全离断、近中节毁损、末节指体较完整，指体无血运，皮肤断面近掌指横纹、近节指骨部分残留；所有创面均布满油污、黑色焦灼组织，创周皮肤红肿、浅Ⅱ度热压伤。右拇指、示指皮肤完好，活动度、血运、感觉无异常。X线片：右小指近节指骨远端以远骨质缺如，近端尺侧槽样缺损；环指近节指骨近端1/3、远端3/4骨质槽样缺损；其余骨质因体位遮挡显示不清。诊断：右手热压伤，右小指离断伴节段性缺损，右环指多节段皮肤肌腱骨质缺损，右中指皮肤缺损，右中、环指尺侧神经血管缺损。因热压伤且污染重，组织坏死界限不清晰，小指节段性缺损无再植指征，与患者沟通后，急诊在臂丛神经阻滞麻醉下行右手清创术。术后2周，坏死界限清晰，拟行手术固定骨关节、修复创面，因预期手功能恢复不佳，为减少供区损伤，同侧肢体一次麻醉完成手术，拟行第4掌背动脉远端皮支筋膜瓣修复环指尺侧创面、尺动脉腕上支皮瓣修复中指尺侧创面。臂丛神经阻滞麻醉下行清创，小指掌骨头下截指、残端修整，切除中、环指原创面间残存的已皮革样坏死皮肤，咬除污染及坏死中、环指骨质，中指骨质缺损较少、骨关节稳定性无明显影响，予关节功能位固定防挛缩；环指骨质缺损多、屈伸肌腱亦长段液化坏死，予适当短缩、姑息克氏针功能位固定，拟二期视功能情况决定重建肌腱骨质。顺利切取第4掌背动脉远端皮支筋膜瓣，修复环指尺侧创面，皮瓣血运良好，掌背供瓣区经局部皮肤旋转后无明显张力直接闭合。常规以尺侧腕屈肌尺背侧为轴、豌豆骨上约3.5 cm为关键点，设计大小为6.0 cm×2.5 cm尺动脉腕上皮支皮瓣，切开前侧皮瓣设计缘皮肤及皮下，于肌膜表面分离皮瓣至尺侧腕屈肌背侧，于肌间隙探查见尺动脉发出两条独立的极其细小皮支进入设计皮瓣的中部，向近端探查见距豌豆骨上约7 cm有一粗大穿支进入设计皮瓣近端，此三个皮支形成弓状吻合，沿近端粗大穿支分离，见此穿支并非起自尺动静脉，位于指屈肌深面，追踪探查见汇入与骨间前神经伴行的骨间掌侧血管束，考虑该皮支粗大、血供可靠，决定以此重新调整皮瓣设计，分离血管蒂长约4.5 cm，见两条细小伴行静脉，自起始部切断并缝扎，皮瓣游离完成，供区直接拉拢缝合。显微镜视下修整血管，骨间前血管穿支动脉与中指尺侧指固有动脉、两条伴行静脉分别与中指尺侧皮下及尺背侧各一条浅静脉端端吻合，另一条皮瓣粗大浅静脉经鱼口状缩窄与中指近节背侧皮下口径相当的浅静脉端端吻合。术后常规保暖、抗感染、抗凝血、解痉挛等治疗。术后皮瓣血运良好，完全存活，创口Ⅰ期愈合，手指恢复基本抓握功能(图1，2)。