胃十二指肠动脉（GDA）在胰腺外科手术中具有重要地位。笔者通过回顾和总结相关文献以及结合本中心的实践经验，提出具体的建议和做法，为医师提供有关GDA解剖变异和术后出血的临床处理参考。GDA与周围器官的血液供应密切相关，同时也是胰腺术后腹腔出血的主要来源。因此，GDA在胰腺手术中具有特殊的解剖地位，影响手术的策略和方式。为了评估GDA的解剖变异，术前可以利用CT血管重建技术。在手术过程中，识别和保护GDA以及处理其残端非常重要。对于GDA残端出血，可进行血管内治疗或进行二次开腹手术处理。

目的:探讨将胃十二指肠动脉残端包埋于肝左外叶及左尾状叶之间预防腹腔镜胰十二指肠切除术后出血的安全性和有效性。方法:回顾性分析2021年10月至 2022年4月于河北医科大学第二医院接受腹腔镜胰十二指肠切除术的41例患者的临床资料。男性27例，女性14例；年龄（63.0±9.2）岁（范围：48~78岁）；体重指数（24.1±3.2）kg/m 2（范围：15.4~31.6 kg/m 2）。在常规完成腹腔镜胰十二指肠切除后，将患者的胃十二指肠动脉残端包埋于肝左外叶及左尾状叶之间，并用可吸收线对拢缝合肝左外叶及左尾状叶肝实质。观察患者术后并发症（胰瘘、胆瘘、术后腹腔出血、腹腔感染、肝脓肿）发生情况及术后恢复情况。 结果:41例患者均顺利完成手术，手术时间（277.5±52.0）min（范围：192~360 min），其中术中包埋胃十二指肠动脉残端用时（3.1±0.6）min（范围：2.3~4.2 min），术中出血量［ M（IQR）］300（200）ml（范围：50~800 ml）。术后第1天肝动脉超声检查结果均提示肝动脉血流通畅。术后发生胰瘘3例，其中B级胰瘘2例（1例伴腹腔感染），生化漏1例。3例胰瘘患者经持续腹腔引流后顺利出院。未发生胆瘘、腹腔出血、腹腔感染、肝脓肿、术后肝功能不良。 结论:肝左外叶、左尾状叶包裹胃十二指肠动脉残端可能是预防腹腔镜胰十二指肠切除术后胃十二指肠动脉残端破裂出血的有效方法，其操作简单且较为安全。

目的:探讨胰十二指肠切除（pancreatoduodenectomy，PD）术中应用生物型人工硬脑膜包裹脉络化的肝动脉及胃十二指肠动脉（gastroduodenal artery，GDA）残端，预防术后迟发性出血的效果。方法:回顾性分析2022年10月至2023年4月在徐州医科大学附属医院普通外科行PD手术同时应用生物型人工硬脑膜包裹脉络化肝动脉患者的临床资料。结果:45例患者PD术中应用生物型人工硬脑膜包裹脉络化动脉，主要包裹动脉为包含GDA残端在内的肝固有动脉及部分肝总动脉。平均手术时间（308.1±93.1）min，平均人工硬脑膜包裹动脉时间（18.7±7.5）min。术后胰瘘6例（13.3%），均为B级胰瘘，胆瘘1例（2.2%），腹腔感染2例（4.4%），均经对症治疗痊愈。无围手术期死亡及二次手术病例。术后迟发性出血1例（2.2%），出血位置为近肝门处右肝动脉分支，经人工硬脑膜包裹的动脉（包括GDA残端）术后均无假性动脉瘤形成及出血发生。术后未发生肝动脉狭窄、补片部位积液感染等相关并发症。结论:PD术中应用生物型人工硬脑膜包裹脉络化的肝动脉可降低胰液及感染灶侵蚀GDA残端导致的出血风险。

目的:探讨局部进展期胰腺癌（LAPC）转化治疗后行海德堡三角清扫的安全性和有效性。方法:本研究为回顾性病例系列研究。回顾性收集2020年1月至2022年12月于南京医科大学第一附属医院胰腺中心接受转化治疗的103例LAPC患者资料，将其中26例（25.2%）行海德堡三角清扫胰腺癌切除术的患者纳入研究。男性15例，女性11例，年龄（59±7）岁（范围：49~74岁）。治疗前CA19-9［ M（IQR）］为248.8（391.6）U/ml（范围：0~1 428 U/ml），癌胚抗原为4.1（3.8）μg/L（范围：1.4~13.4 μg/L）。转化治疗方案包括mFOLFIRINOX方案（6例，23.1%）、GnP方案（14例，53.8%）、mFOLFIRINOX+GnP 方案（6例，23.1%）。随访时间截至2023年6月或患者死亡、失访。采用Kaplan-Meier法估算患者1年和3年总体生存率。 结果:转化治疗后疗效评估，血清CA19-9下降92.3（40.1）%（范围：2.1%~97.7%）。疾病稳定13例（50.0%），部分缓解11例（42.3%），完全缓解2例（7.7%）。手术方式包括胰十二指肠切除术（12例，46.2%）、胰体尾切除术（12例，46.2%）、全胰切除术（2例，7.7%）。遵循标准化病理流程和“1 mm原则”，R0切除率为61.5%（16/26），R1（1 mm）切除率为38.5%（10/26）。各切缘R1（1 mm）切除率如下：前切缘23.1%（6/26），后切缘19.2%（5/26），断端切缘12.5%（3/24），门静脉沟切缘2/14，钩突切缘1/12。术后总体并发症发生率为57.7%（15/26），其中B、C级胰瘘发生率为25.0%（6/24），胃排空延迟发生率为 23.1%（6/26），切口并发症发生率为11.5%（3/26），术后出血发生率为7.7%（2/26），乳糜瘘发生率为7.7%（2/26），胆瘘发生率为3.8%（1/26）。围手术期（术后90 d内）无二次手术，1例患者术后第32天因胃十二指肠动脉残端假性动脉瘤破裂死亡。余25例患者获得随访，随访时间为21（24）个月（范围：8~42个月）。随访期间，8例（32.0%）患者因肿瘤复发转移死亡，17例（68.0%）存活，包括无瘤生存11例、远处转移5例、局部复发1例。开始转化治疗后1、3年总体生存率分别为95.8%、58.9%，术后1、3年总体生存率分别为77.7%、57.8%。结论:LAPC转化治疗后行联合海德堡三角清扫胰腺癌切除术的R0切除率较高，围手术期病死率及术后主要并发症发生率未见明显升高，可能改善患者的远期生存。

目的:探讨贯穿胰腺纵向"U"形缝合法空肠内翻套入式胰肠吻合技术在腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）中应用的安全性和实用性。方法:回顾性分析2017年5月至2018年12月湖南省人民医院肝胆外科实施LPD并采用贯穿胰腺纵向"U"形缝合法空肠内翻套入式胰肠吻合技术的116例患者的临床资料。男性66例，女性50例；中位年龄58岁（范围：32~84岁）。116例患者均在全腹腔镜下行不保留幽门的胰十二指肠切除术，采用Child法进行消化道重建，采用贯穿胰腺纵向"U"形缝合法空肠内翻套入式胰肠吻合技术进行胰肠吻合。记录患者术中和术后临床资料。结果:116例患者均顺利完成手术。手术时间为（260.3±33.5）min（范围：200~620 min），胰肠吻合时间为（18.2±7.6）min（范围：14~35 min），胆肠吻合时间为（14.6±6.3）min（范围：10~25 min），胃肠吻合时间为（12.0±5.5）min（范围：8~20 min），术中估计出血量为（106.0±87.6）ml（范围：20~800 ml）。术后并发症发生情况：胰腺生化漏12例（10.3%），B级胰瘘1例（0.9%），术后胃肠吻合口出血12例（10.3%），胆肠吻合口漏4例（3.4%），胃排空延迟4例（3.4%），腹腔局部感染5例（4.3%），肺部感染14例（12.1%）。术后30 d内无死亡病例，术后30~90 d死亡2例（1.7%），其中1例因胃十二指肠动脉残端假性动脉瘤破裂导致死亡，1例因低分化黏液性胰腺癌术后肿瘤复发、广泛转移导致死亡。结论:贯穿胰腺纵向"U"形缝合法空肠内翻套入式胰肠吻合法应用于LPD中安全有效，且操作简便，值得临床推广。

近年来随着影像学技术、三维可视化诊断技术的发展和健康体检的推广，胰腺肿瘤的检出率明显提高，需要进行外科干预的胰腺疾病患者逐渐增加。传统的胰腺外科术式如胰十二指肠切除术治疗胰头良性肿瘤和结石等良性胰头部位病变时，不仅需要切除胰头胰颈部，还涉及到周围脏器如胃、十二指肠的切除和重建。而作为重要的内外分泌器官，胰腺内外分泌功能的丧失以及周围脏器的切除对患者术后的生存质量产生严重影响。因此，对于良性和低度恶性的胰腺病变，在完整切除病灶的前提下，以最小创伤、最大脏器功能保护、最佳康复效果为目标的保留功能的胰腺外科手术，逐渐为国内广大临床医师所接受。由于胰头区域解剖结构复杂，十二指肠和胰头在胚胎发育和外科解剖上难以分离，胰头肿瘤行胰十二指肠切除术曾被认为是标准术式，而腹腔镜胰十二指肠切除术因难度极高被业界公认为腹部微创手术中的"珠穆朗玛峰"，而保留十二指肠的胰头切除术则是"王冠上的明珠"。保留十二指肠的胰头切除术于1972年由德国Beger首先提出，因此又称Beger手术。Beger强调不要游离胰头及十二指肠，但要保留部分胰腺组织，以免损伤供应十二指肠及胆总管的血管弓，这导致无法完全切除胰头，或疼痛缓解不彻底，还有残留胰头癌变的风险，且胰瘘发生率较高。而本视频"腹腔镜保留十二指肠胰头全切术"完整切除了胰头病变且保留了十二指肠内侧以及钩突部后壁的结缔组织，从而保留了胃十二指肠动脉（GDA）与肠系膜上动脉（SMA）分支在十二指肠内侧形成的血管弓，避免十二指肠和胆管下端缺血。对于同时合并胆总管下段狭窄患者，也可选择在近侧胆总管切开并置入T管引流。

目的 总结分析胃癌术后迟发性出血的原因及防治方法.方法 对南昌大学第二附属医院2015年1月至2015年10月共294例胃癌根治术病人的临床资料进行回顾性分析.结果 294例胃癌根治术病人中有15例发生迟发性出血,发生率为5.1％(15/294),二次手术率为73.3％(11/15),病死率为40.0％(6/15);术后迟发性出血组(15例)与正常组(279例)比较,原发疾病的分布、病人术后第2天的一般情况等差异均无统计学意义(P＞0.05);术后迟发性出血与术后缝扎线及血管夹松脱,电刀、超声刀灼伤形成假性动脉瘤破裂、腹腔感染、胃酸腐蚀、外力因素等原因有关;术后迟发性出血多为脏器血管性出血,占46.7％(7/15).结论 胃癌术后迟发性出血二次手术率及病死率极高,重大血管出血、吻合口漏、十二指肠残端破裂是重要的危险因素,腹腔动脉性出血及吻合口瘘并发症引起的出血是主要的致死原因;临床中综合病人出血情况及原因采取积极有效的治疗对策,可降低病死率.

目的 探讨达芬奇机器人对于残胃上的癌(CRS)切除术中的技术方法及其可行性.方法 收集2012年11月至2017年10月期间,陆军军医大学西南医院微创胃肠外科中心行达芬奇机器人治疗的20例CRS患者的临床资料,分析手术方式、方法、难点及技术要领,并评价临床疗效.结果20例CRS患者中男性14例,女性6例;平均年龄59.9岁,平均体质指数19.7 kg/m2.17例曾行开腹手术,3例曾行腹腔镜胃癌根治手术;18例曾行远端胃大部切除Billroth Ⅱ式吻合,2例行远端胃大部切除BillrothⅠ式吻合.病灶位置:吻合口15例,胃底贲门5例.术前分期:T2NxM02例, T3NxM01例,TxNxM02例,T4aNxM015例.全组患者在机器人下成功完成残胃切除16例,均行Roux-en-Y消化道重建.中转开腹4例行姑息性残胃全切除术,其中1例病变侵犯膈肌、1例病变侵犯横结肠、2例与周围组织粘连致密.全组患者手术用时(255±35)min,术中失血量(230±50)ml,清扫淋巴结数量(19.5±3.0)枚,术后胃肠功能恢复时间(2.3±1.0)d,进食时间(2.3±1.0)d,下床活动时间(2.5±0.5)d.术后病理:低分化腺癌12例,中分化腺癌6例,黏液腺癌2例.术后病理分期:ⅠB期1例,ⅡA期2例,ⅡB期5例,ⅢA期5例,ⅢB期4例,ⅢC期3例.1例病例术后2周因多器官功能衰竭死亡,1例因脾动脉分支出血,再次手术止血后痊愈出院.另有2例病例术后发生吻合口漏、1例术后发生十二指肠残端漏、1例术后切口感染,均经保守治疗后康复出院.经5~60个月的随访,10例死亡,10例存活,最长1例至今已存活6年.结论 机器人CRS切除术是安全可行的,近期疗效较好,远期疗效有待进一步观察.

保留十二指肠胰头全切除术要点:采用柯克手法将胰头从后腹膜分离,直至见到肠系膜下静脉.沿着肠系膜上静脉解剖直至胰颈.结扎切断Henle静脉干.游离、悬吊胃十二指肠动脉,暴露门静脉.缝扎胰腺上下缘、结扎胰头以减少横断胰颈时的出血.切断胰腺勾突,残端缝扎止血.沿着胰头部实质与十二指肠之间的疏松结缔组织解剖,结扎从胰十二指肠动脉弓到胰头的分支.沿着胰头与胆总管之间解剖.切断主胰管,残端用5/0普理灵线缝扎.胰管空肠吻合采用胰管对粘膜吻合法.

陈汝福,周泉波(中山大学孙逸仙纪念医院胆胰外科)胰头癌手术切缘包括游离切缘(mobilization margins)和断端切缘(transection margins),前者主要包括腹膜后切缘、胰腺前表面切缘、十二指肠系膜切缘,后者包括胰腺内侧切缘[肠系膜上静脉(SMV)槽面和肠系膜上动脉(SMA)槽面]、胰颈断面、胆管断面、胃断端、空肠断端.通常认为,胰腺癌手术切缘阴性(R0)是病人获得术后长期生存的前提,切缘的癌细胞残留(R1)常提示术后肿瘤复发、转移风险.然而,对于胰腺癌R0切除的切缘定义仍有争议,根据胰腺癌散发性及不连续性转移的生物学特性,0mm切缘阴性作为胰腺癌R0切除定义并不适合,目前多数研究支持切缘＞1 mm阴性代表真正R0切除,部分学者认为1.5 mm或2mm作为切缘R0和R1的区分更适合.