患者女，35岁，上腹痛8 d，进食后疼痛，不剧烈，呈持续性，无放射，能耐受，无发热，无皮肤黄染，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹部可见多个手术瘢痕，无腹壁静脉曲张，上腹部轻压痛。实验室检查：超敏C反应蛋白47.3 mg/L，总蛋白61.6 g/L，前白蛋白0.15 g/L，葡萄糖6.89 mmol/L，血红蛋白88 g/L，平均红细胞体积63.2 fl，平均红细胞血红蛋白含量19.8 pg，平均红细胞血红蛋白浓度313 g/L。当地医院CT检查怀疑胆囊结石收入我院微创外科，临床医生要求腹部超声检查。二维超声可见一大小约21.2 cm×8.2 cm×6.5 cm巨大囊性结构占据右上腹、左上腹、左下腹，外形呈不规则囊袋状，内透声差呈点状低回声，循其走行方向移动探测其右上为盲端，而左下似与扩张的肠管结构相延续，扩张的肠管可见"琴键征"(图1)。该囊性结构位于胆囊左下，胰腺前方，脾脏右下(图2，3)。以上发现提示该囊性结构可能为高度扩张的胃腔，但询问患者并无呕吐。为查明该巨大囊性病变的来源，嘱患者少量饮水，超声实时观察饮水后该囊性结构的变化以确定其与胃的关系。结果发现水并未进入该囊性结构内而是进入其浅侧的狭小管道内(图4)，该简单试验说明最初胃扩张的推测是错误的。详细询问病史得知患者曾有腹腔镜下Roux-en-Y胃－空肠吻合胃转流减重手术史，推测该囊性结构可能为旷置胃扩张，结合病史及超声表现认为Roux-en-Y胃－空肠吻合术后内疝(Petersen疝？)造成的胆胰袢梗阻不能除外。CT检查提示胃十二指肠扩张积液，但X线钡餐造影显示上消化道通畅(图5)。根据以上影像学检查结果临床医生考虑Petersen疝不除外，决定进行腔镜下探查及治疗手术。术中发现了上腹部巨大囊性结构为扩张的旷置胃，循其出口即十二指肠端探查发现Roux-en-Y术式的胆胰端肠袢经Petersen间隙疝出形成了内疝伴不完全梗阻，但梗阻位于十二指肠与空肠端侧吻合口的近端，所以并不影响胃转流手术的新建通路，因而患者并未出现呕吐等肠梗阻症状。腔镜下将疝出的肠管复位(图6)并缝合Petersen裂孔(图7)。术后患者排出大量墨绿色稀便，症状减轻，复查CT显示胃及十二指肠扩张积液消失，痊愈出院。

目的:探讨减重代谢手术后早期严重并发症发生情况、诊治经验及其发生的危险因素。方法:本研究为回顾性观察性研究，回顾性收集2010年5月至2022年5月期间，在南京医科大学第一附属医院普通外科减重代谢外科4 255例施行减重代谢手术患者的临床资料，其中男1 125例，女3 130例；手术年龄为（31.3±4.5）岁；体质指数（BMI）为（36.5±6.4）kg/m 2。手术方式包括袖状胃切除术（SG）2 397例、胃旁路术（RYGB）489例、袖状胃切除+空肠旁路术（SG-JJB）1 028例及单吻合口十二指肠转流术（SADS）341例。研究纳入标准：（1）因肥胖或2型糖尿病接受减重手术；（2）手术方式为SG、RYGB、SG-JJB及SADS；（3）临床资料完整。排除接受修正手术和同期接受其他手术的患者。早期严重并发症的诊断标准为术后1个月内发生且Clavien-Dindo并发症分级≥Ⅲ级的并发症。根据Clavien-Dindo分级，分析不同严重程度并发症的发生情况和转归，通过Logistic多因素分析其发生的危险因素。 结果:（1）减重代谢术后早期严重并发症发生情况：4 255例患者中有22例（0.52%）术后发生早期严重并发症，其中男性12例，女性10例；年龄（41.1±9.9）岁；术前BMI（36.9±8.2）kg/m 2。7例术前合并高血压，10例术前合并2型糖尿病，1例术前合并Ⅱ型呼吸衰竭，1例术前合并心力衰竭。严重并发症主要包括：Ⅲa级9例（0.21%）、Ⅲb级11例（0.26%）、Ⅳa级1例（0.02%）及Ⅴ级1例（0.02%）。不同手术方式严重并发症发生率分别为：SG手术0.17%（4/2 397）、RYGB手术0.61%（3/489）、SG-JJB手术0.58%（6/1 028）及SADS手术2.64%（9/341）。常见严重并发症为漏0.28%（12例）、出血0.14%（6例）及梗阻0.05%（2例）。（2）早期严重并发症的转归：Ⅲa级并发症：包括8例漏和1例不明重症感染，经抗感染、介入下放置胃管、空肠营养管及CT引导穿刺引流治疗后痊愈。Ⅲb级并发症：包括5例出血，再次手术后痊愈；4例漏，其中3例修正为RYGB、1例行漏口缝合修补后痊愈；2例肠梗阻均行松解后痊愈。Ⅳa级并发症：为1例SG术后呼吸衰竭伴呕吐误吸，经重症监护治疗后痊愈。Ⅴ级并发症：为1例SG-JJB术后腹腔出血，再次急诊手术探查术中死亡，术中证实出血部位为胃短血管断端活动性出血。（3）减重代谢术后早期严重并发症的影响因素分析：单因素分析结果显示，性别、年龄、术前是否合并2型糖尿病、手术时间及手术方式是影响减重代谢术后早期并发症的相关因素（均 P<0.05）。多因素分析结果显示，年龄≥31.3岁（OR=5.423，95%CI：1.004~29.278， P=0.049），手术方式（SADS：OR=19.758，95%CI：5.803~67.282， P<0.001；RYGB：OR=9.752，95%CI：2.456~38.723， P=0.001；SG-JJB：OR=5.706，95%CI：1.966~16.559， P=0.001）是减重代谢手术后出现严重并发症的独立危险因素。 结论:减重代谢手术安全性高，常见的严重并发症为漏、出血及梗阻，需要早发现、早诊断及早治疗以提高诊治效果。患者年龄及手术方式是减重代谢手术后早期严重并发症的独立危险因素。

目的:探讨袖状胃切除及联合手术后发生反流性食管炎（RE）的影响因素。方法:采用回顾性病例对照研究方法。收集2010年5月至2021年8月南京医科大学第一附属医院收治的130例行袖状胃切除及联合手术（空肠旁路术、十二指肠空肠转流术）治疗代谢性疾病患者的临床资料；男34例，女96例；年龄为（32±8）岁，体质量指数为（38±7）kg/m 2。观察指标：（1）手术前后RE发生情况。（2）RE临床表现及治疗情况。（3）影响术后发生RE的因素分析。（4）随访情况。正态分布的计量资料以 x±s表示，组间比较采用 t检验。偏态分布的计量资料以 M（范围）表示。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用 χ2检验或Fisher确切概率法。单因素分析根据临床指标中位值分组后采用 χ2检验。多因素分析采用Logistic逐步回归模型。 结果:（1）手术前后RE发生情况。130例患者中，术前发生RE 5例［均为洛杉矶（LA）-A级］；术后发生RE 35例（LA-A级26例，LA-B级8例，LA-C级1例），手术前后RE发生情况比较，差异有统计学意义（ P<0.05）。（2）RE临床表现及治疗情况。5例术前发生RE患者无明显烧心反酸症状，未进行治疗。35例术后发生RE患者中，22例合并烧心反酸症状，13例无症状。35例患者中，持续口服质子泵抑制剂治疗10例，间歇口服质子泵抑制剂治疗2例，饮食调整缓解症状10例，未进行治疗13例。95例术后未发生RE患者中，5例有典型烧心反酸症状，需持续口服质子泵抑制剂治疗，90例无烧心反酸症状未进行治疗。（3）影响术后发生RE的因素分析。多因素分析结果显示：术前反流性疾病诊断问卷评分>0分和术后烧心反酸是术后发生RE的独立危险因素（优势比=7.84，47.16，95%可信区间为2.04~30.20，11.58~192.11， P<0.05）。（4）随访情况。130例患者均获得术后随访，随访时间为17（12~60）个月。患者术后12个月体质量指数为（25±4）kg/m 2，总体质量减少百分比为31%±8%，糖尿病缓解率为84.6%（22/26），空腹血糖为（5.6±1.2）mmol/L，糖化血红蛋白为5.9%±1.3%。 结论:袖状胃切除及联合手术存在增加术后发生RE的风险。术前反流性疾病诊断问卷评分>0分和术后烧心反酸是术后发生RE的独立危险因素。饮食调整及质子泵抑制剂治疗可缓解RE症状，但无法治愈RE。

目的:探讨胃空肠转流术联合转化治疗后根治性切除治疗胃癌合并幽门梗阻的临床疗效。方法:采用回顾性描述性研究方法。收集2019年10月至2020年7月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的10例初始不可切除胃癌合并幽门梗阻病人的临床病理资料；男8例，女2例；中位年龄为53岁，年龄范围为41~59岁。病人均行胃空肠转流术联合转化治疗后根治性切除的“夹心疗法”。观察指标：（1）胃空肠转流术及术后情况。（2）转化治疗及并发症情况。（3）根治性切除术及术后情况。（4）随访情况。采用门诊或电话方式进行随访，了解病人术后并发症、疾病无进展生存、肿瘤复发及死亡情况。随访时间截至2019年3月。正态分布的计量资料以 x±s表示，偏态分布的计量资料以 M（范围）表示。计数资料以绝对数表示。 结果:（1）胃空肠转流术及术后情况：10例病人均行联合第4sb组淋巴结清扫的改良胃空肠转流术，未发生术中严重并发症、中转开腹及术中死亡。手术时间为73 min（60~87 min），术中出血量为33 mL（20~110 mL），术后肛门首次排气时间为3 d（2~6 d），术后首次进食流质食物时间为4 d（4~9 d）。1例病人术后发生吻合口出血（Clavien-Dindo Ⅱ级），经输注血制品治疗后好转。（2）转化治疗及并发症情况：10例病人中，9例完成4个疗程FLOT治疗方案，1例行2个疗程FLOT方案后发生吻合口水肿（Clavien-Dindo Ⅱ级），暂停化疗。10例病人中，部分缓解6例，疾病稳定4例。6例部分缓解病人中，4例由cT4b期降为T4a期，与横结肠系膜及胰腺包膜的关系较初次手术探查时清晰；2例治疗前淋巴结融合成团病人淋巴结明显缩小。4例疾病稳定病人中，3例淋巴结退缩情况不明显，1例初次手术探查时发现腹膜转移，化疗后影像学难以评估。10例病人中，2例化疗期间发生血糖升高（Clavien-Dindo Ⅰ级），予胰岛素治疗后好转。（3）根治性切除术及术后情况：10例病人均在转化治疗后行根治性切除术。4例疾病稳定病人中，3例治疗前淋巴结融合成团，再次手术探查时发现淋巴结与周围组织间隙明显，行根治性切除术；1例腹膜转移再次手术探查时发现腹壁结节及网膜结节均为纤维性瘢痕化表现，行根治性切除术。10例病人根治性切除手术时间为148 min（95~195 min），术中出血量为108 mL（100~180 mL），术后肛门首次排气时间为3 d（2~7 d），术后首次进食流质食物时间为4 d（3~9 d），总住院时间为11 d（10~21 d），术后住院时间为8 d（7~16 d）。10例病人中，2例术后发生围手术期并发症。淋巴结清扫数目为（25±6）枚。10例病人病理学检查情况：T1期1例，T3期5例，T4a期4例；N0期1例，N1期2例，N2期3例，N3期4例；肿瘤退缩分级1a级3例，1b级 1例，2级4例，3级2例。（4）随访情况：10例病人均获得随访，随访时间为3.9~13.0个月，中位随访时间为6.0个月。中位疾病无进展生存时间为6.0个月。随访期间，1例病人发生术后胃排空障碍（Clavien-Dindo Ⅱ级），经对症治疗后好转。结论:胃空肠转流术联合转化治疗后根治性切除治疗胃癌合并幽门梗阻安全、可行。

目的:比较肥胖合并2型糖尿病患者胃旁路术（RYGB）与袖状胃切除加十二指肠旁路术（SG+RYDJB）后减重降糖以及术后近远期并发症发生情况，分析两种手术的应用价值。方法:采用回顾性队列研究方法，回顾性分析2020年1至12月期间，在南京医科大学第一附属医院减重代谢外科接受RYGB或SG+RYDJB，体质指数（BMI）为27.5~40.0 kg/m 2的2型糖尿病患者临床资料，这两种术式在术中均从距屈氏韧带远端测量100 cm作为胆胰支，从胃或十二指肠空肠吻合口处远端测量100 cm作为食物支。纳入RYGB组34例，SG+RYDJB组30例；两组患者性别、年龄，术前体质量、BMI、糖尿病病程、空腹血糖和糖化血红蛋白比较，差异无统计学意义（均 P>0.05），组间具有可比性。对患者术后1、3、6和12个月进行电话或微信随访，主要比较患者术后1年的减重降糖效果以及术后近远期并发症，具体包括：术后1年体质量、BMI、总体质量减少百分比（%TWL）、多余体质量减少百分比（%EWL）、糖化血红蛋白、空腹血糖和术后并发症。 结果:两组均无中转开腹和死亡病例。SG+RYDJB组较RYGB组手术时间更长［（137.8±22.1）min比（80.0±24.9）min， t=9.779， P<0.001］、围手术期并发症发生率更高［20.0%（6/30）比2.9%（1/34），χ 2=4.761， P=0.029］，但两组术后住院时间相当［3.0（3.0，4.3）d比3.0（4.0，6.0）d， U=641.500， P=0.071］。在围手术期并发症方面，RYGB组仅发生1例小胃囊吻合口漏；SG+RYDJB组发生3例吻合口漏、3例出血（2例消化道出血、1例穿刺孔出血）。在远期并发症方面，RYGB组贫血发生率明显高于SG+RYDJB组［26.5%（9/34）比3.3%（1/30），χ 2=6.472， P=0.011］，但两组术后的胃食管反流、倾倒综合征、脱发、腹泻、便秘、排臭气等方面比较差异均无统计学意义（均 P>0.05）。与术前比较，SG+RYDJB组和RYGB组患者术后1年的体质量均下降［分别为（72.4±10.6）kg比（98.5±14.2）kg；（68.2±10.0）kg比（91.9±14.8）kg］、BMI下降［（25.2±2.9）kg/m 2比（34.3±4.2）kg/m 2；（24.3±2.4）kg/m 2比（32.7±3.7）kg/m 2］、空腹血糖下降［（5.5±1.6）mmol/L比（10.6±3.3）mmol/L；（5.8±2.1）mmol/L比（9.0±3.4）mmol/L］和糖化血红蛋白下降［（5.7±0.8）%比（9.7±1.2）%；（5.9±0.9）%比（9.1±1.9）%］比较，差异均有统计学意义（均 P<0.05）。但SG+RYDJB组与RYGB组术后1年%TWL［（26.5±6.0）%比（25.6±4.4）%， t=0.663， P=0.510］、%EWL［（109.1±38.2）%比（109.4±40.3）%， t=-0.026， P=0.979］、1年糖尿病完全缓解率［80.0%（24/30）比82.4%（28/34），χ 2=0.058， P=0.810］比较，差异无统计学意义（均 P>0.05）。 结论:SG+RYDJB手术难度较大，相较RYGB，SG+RYDJB可获得类似的减重降糖效果，且术后保留了幽门，贫血发生率更低。

目前主流的减重术式有胃旁路术(gastric bypass,GBP)和袖状胃切除术(sleeve gastrectomy,SG),前者主要适用于肥胖合并T2DM患者,后者主要实用于单纯性肥胖患者,国际大规模临床试验均证实,这两种术式减重及降糖效果确切,优于传统的内科强化治疗[1-3].然而,对于肥胖合并T2DM患者,实施GBP手术效果虽然确切,但手术操作相对复杂,存在2个吻合口及2处系膜裂孔关闭,腹腔镜下操作难度和风险并非无可挑剔,早期存在吻合口瘘等风险,文献报道发生率可达4.4％[4],且这一术式旷置了幽门这一重要生理结构,术后有发生倾倒综合征、低血糖、食道反流等远期并发症的风险,且旷置的远端胃成为盲端,为日后的胃镜检查带来难度.

目的 探讨十二指肠空肠旁路术(duodenal jejunal bypass,DJB)与全胃Roux-en-Y吻合术(Roux-en-Y reconstruction after total gastrectomy,RYTG)对SD大鼠水钠平衡的影响.方法 通过建立SD大鼠十二指肠空肠旁路术(DJB)与全胃Roux-en-Y吻合术(RYTG)及假手术3组手术模型,动态监测3组SD大鼠术前、术后1周、4周、8周体重、24h饮水量、尿量、及尿钠的情况.结果 与假手术组比较,SD大鼠接受不同的胃转流术后体重都有一定程度的下降,但RYTG组SD大鼠体重下降的幅度远大于DJB组;同时RYTG组术后24h饮水量、尿量、以及尿钠明显比同时期的DJB组高,而假手术组,无论在体重,还是术后24h饮水量、尿量、尿钠均无明显变化.结论 胃转流术后,SD大鼠24h饮水量、尿量、尿钠明显增加,RYTG组较DJB组增加更为显著,这些现象为胃转流术术后体内水钠平衡调节、体重下降,以及血压变化指明了研究方向,具有一定的参考意义.

目的:探究胃肠转流术对糖尿病大鼠的降糖作用及胰高血糖素样肽-1 (glucagon like peptide-1,GLP-1)和大鼠胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factor-1,IGF-1)水平的影响.方法:SD大鼠60只,随机分为对照组、假手术组、十二指肠转流组和空肠转流组,假手术组、十二指肠转流组和空肠转流组大鼠腹腔注射1％链脲佐菌素复制糖尿病模型,再分别进行相应手术操作,于术前以及术后第1、3和8周检测各组大鼠血糖、胰岛素、GLP-1和IGF-1水平.结果:对照组和假手术组大鼠的存活率均为100.00％,十二指肠转流组和空肠转流组存活率分别为93.33％、86.67％.术前假手术组、十二指肠转流组和空肠转流组血糖、GLP-1、IGF-1水平均显著高于对照组,胰岛素水平显著低于对照组(P＜0.05);术后第3周和第8周,十二指肠转流组和空肠转流组的体重和血糖低于同时间点假手术组,胰岛素、GLP-1和IGF-1水平高于同时间点假手术组(P＜0.05);并且十二指肠转流组的体重、血糖水平均低于同时间点空肠转流组,胰岛素、GLP-1和IGF-1水平均高于同时间点空肠转流组(P＜0.05).结论:胃肠转流术可以有效治疗糖尿病模型大鼠,且随着小肠转流长度的增加,治疗糖尿病的作用更加明显,其作用机制之一可能为胃肠转流术增加GLP-1和IGF-1的合成与分泌.

目的 探讨减重代谢手术后漏的临床特点、危险因素及诊治经验.方法 回顾性收集2010年5月至2021年8月间在南京医科大学第一附属医院接受减重代谢手术的3371例病人的临床资料,筛选术后确诊漏的病人.分析不同减重代谢手术方式术后漏的发生率、发生时间、治疗方式以及危险因素,探寻漏是否对术后减重、降糖疗效产生潜在影响.结果 3371例减重代谢手术病人中,12例病人发生术后漏,总发生率为0.36％,其中胃旁路术为0.43％(2/461),胃袖状切除术为0.06％(1/1799),胃袖状切除联合空肠旁路术为0.26％(2/825),胃袖状切除联合十二指肠空肠转流术为2.44％(7/286).术后漏常见临床症状分别为:发热11例,窦性心动过速11例,腹痛9例,恶心呕吐2例,腹胀1例.漏确诊时间为(4.1±1.7)d.析因分析发现,年龄、术前是否合并糖尿病及手术方式是漏的独立危险因素,优势比(OR)分别为14.258、5.558及4.415.漏病人术后1年总体重减少率为(27.4±6.0)％,2型糖尿病缓解率为83.3％(5/6).结论 减重代谢手术后漏发生率总体较低,不影响减重、降糖效果.发热、心动过速及腹痛是其常见临床表现,而年龄、术前是否合并糖尿病及手术方式是漏发生的独立危险因素.