内镜超声（EUS）既能诊断，也具有治疗价值。本文重点介绍EUS引导下组织获取和EUS引导下引流治疗的最新进展。近年来已逐渐从细胞抽吸的细胞学诊断过渡至获取组织条进行组织学诊断和分子生物学分析。人工智能在EUS中的应用也越来越受到关注。对于活体组织检查阴性患者，人工智能可能有助于指导临床决策。EUS引导下引流治疗的适应证越来越广。EUS引导下引流术被认为是包裹性胰腺液体积聚的一线治疗方案。对于恶性胆道梗阻，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）治疗失败后，EUS引导下姑息性引流治疗目前被认为是经皮经肝穿刺胆道引流的替代方案。对于不选择外科手术的急性胆囊炎患者，EUS引导下胆囊穿刺引流术优于经皮胆囊穿刺造瘘术。其他EUS引导下胃肠吻合术，如胃出口梗阻的EUS引导下胃肠造口术、Roux-en-Y分流术后EUS引导的经胃ERCP术等，目前在技术上均可行，但尚需更多前瞻性随机对照临床试验研究来验证其临床价值。

患者女，35岁，上腹痛8 d，进食后疼痛，不剧烈，呈持续性，无放射，能耐受，无发热，无皮肤黄染，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹部可见多个手术瘢痕，无腹壁静脉曲张，上腹部轻压痛。实验室检查：超敏C反应蛋白47.3 mg/L，总蛋白61.6 g/L，前白蛋白0.15 g/L，葡萄糖6.89 mmol/L，血红蛋白88 g/L，平均红细胞体积63.2 fl，平均红细胞血红蛋白含量19.8 pg，平均红细胞血红蛋白浓度313 g/L。当地医院CT检查怀疑胆囊结石收入我院微创外科，临床医生要求腹部超声检查。二维超声可见一大小约21.2 cm×8.2 cm×6.5 cm巨大囊性结构占据右上腹、左上腹、左下腹，外形呈不规则囊袋状，内透声差呈点状低回声，循其走行方向移动探测其右上为盲端，而左下似与扩张的肠管结构相延续，扩张的肠管可见"琴键征"(图1)。该囊性结构位于胆囊左下，胰腺前方，脾脏右下(图2，3)。以上发现提示该囊性结构可能为高度扩张的胃腔，但询问患者并无呕吐。为查明该巨大囊性病变的来源，嘱患者少量饮水，超声实时观察饮水后该囊性结构的变化以确定其与胃的关系。结果发现水并未进入该囊性结构内而是进入其浅侧的狭小管道内(图4)，该简单试验说明最初胃扩张的推测是错误的。详细询问病史得知患者曾有腹腔镜下Roux-en-Y胃－空肠吻合胃转流减重手术史，推测该囊性结构可能为旷置胃扩张，结合病史及超声表现认为Roux-en-Y胃－空肠吻合术后内疝(Petersen疝？)造成的胆胰袢梗阻不能除外。CT检查提示胃十二指肠扩张积液，但X线钡餐造影显示上消化道通畅(图5)。根据以上影像学检查结果临床医生考虑Petersen疝不除外，决定进行腔镜下探查及治疗手术。术中发现了上腹部巨大囊性结构为扩张的旷置胃，循其出口即十二指肠端探查发现Roux-en-Y术式的胆胰端肠袢经Petersen间隙疝出形成了内疝伴不完全梗阻，但梗阻位于十二指肠与空肠端侧吻合口的近端，所以并不影响胃转流手术的新建通路，因而患者并未出现呕吐等肠梗阻症状。腔镜下将疝出的肠管复位(图6)并缝合Petersen裂孔(图7)。术后患者排出大量墨绿色稀便，症状减轻，复查CT显示胃及十二指肠扩张积液消失，痊愈出院。

目的:探讨蔡氏套管器在胃肠道经自然腔道取标本手术（NOSES）中的应用价值。方法:本研究采用描述性病例系列研究的方法。病例纳入标准：（1）经术前病理检查确诊为结直肠癌或胃癌，或术前钡灌肠造影提示乙状结肠冗长或横结肠冗长；（2）具备传统腹腔镜手术的适应证；（3）体质指数<30 kg/m 2（经肛门手术）和35 kg/m 2（经阴道手术）；（4）女性患者经阴道取标本者无阴道狭窄或粘连；（5）结肠冗长症患者年龄为18~70岁，具有顽固性便秘病史且病程10年以上者。排除标准：（1）合并肠穿孔、梗阻的结直肠癌，或合并胃穿孔、胃出血、幽门梗阻的胃癌；（2）合并肺、骨远处转移或无法同期切除的肝转移；（3）有腹部大手术史或存在肠粘连；（4）临床资料不完整者。按照上述标准，2014年1月至2022年10月期间，厦门大学附属中山医院胃肠外科应用蔡氏套管器行NOSES手术共治疗209例胃肠肿瘤和25例结肠冗长症患者，其中中低位直肠癌14例，行外翻拖出式NOSES直肠癌根治术；左结直肠癌171例，行NOSES左半结肠癌根治术；右结肠癌12例，行NOSES右半结肠癌根治术；胃癌12例，行NOSES系统性胃系膜切除术；结肠冗长症25例，行NOSES结肠次全切除术。均采用自制免辅助切口肛门套管器——蔡氏套管器（中国发明专利号：ZL201410168748.2）取标本。主要观察指标为术后1年无复发生存率和并发症发生情况。 结果:全组234例患者中，男性116例，女性118例；年龄（56.6±10.9）岁。所有患者均顺利施行NOSES手术，无中转开腹者，无手术相关死亡者。术后环周切缘阴性率为98.8%（169/171），仅2 例阳性，均为左结直肠癌组患者。术后37例（15.8%）患者出现并发症，其中出现吻合口漏11例（4.7%），吻合口出血3例（1.3%），腹腔内出血2例（0.9%），腹腔感染4例（1.7%），肺部感染8例（3.4%）。术后再手术7例（3.0%），均为吻合口漏后行回肠造口术。术后30 d内总再入院率为0.9%（2/234）。随访（18.3±3.6）个月，1年无复发生存率为94.7%。209例胃肠肿瘤患者有5例（2.4%）局部复发，均为吻合口复发；16例（7.7%）远处转移，其中肝转移8例，肺转移6例，骨转移2例。结论:蔡氏套管器辅助的NOSES手术在胃肠道肿瘤根治术及结肠冗长症行结肠次全切除术中具有良好的可行性和安全性。

目的:探讨采用机器人辅助腹腔镜自体舌黏膜补片输尿管成形术治疗输尿管狭窄的有效性和安全性。方法:回顾性分析2020年12月至2022年8月贵州省人民医院收治的6例输尿管狭窄患者的临床资料。男3例，女3例；年龄(40.2 ± 11.5)岁。术前均行泌尿系B超、CT尿路造影和输尿管逆行造影等检查评估肾积水程度和输尿管狭窄情况。病变位于左侧2例，右侧4例；上段狭窄4例，中段狭窄2例；患侧肾盂分离3.2(2.1，4.2)cm，输尿管狭窄长度为3.8(2.5，4.3)cm(1.0～5.0cm)，术前血肌酐90(71，97)μmol/L。所有患者均行机器人辅助腹腔镜自体舌黏膜补片输尿管成形术。术中充分暴露并纵行切开输尿管狭窄段，根据狭窄情况切取长2.5～5.0 cm、宽1.0～1.5 cm的舌黏膜，修剪后与狭窄段输尿管吻合修复输尿管狭窄。术中均于患侧输尿管内留置双J管1根。分析围手术期结果及并发症情况。比较治疗前后血肌酐和患侧肾盂分离情况。结果:6例手术均顺利完成，手术时间(190.8 ± 59.0)min，术中出血量中位值40(20，63)ml，术后术区引流管留置时间6(4，6)d，胃肠道功能恢复时间3(2，3)d，术后住院时间6(6，7)d。所有患者术后1周舌部伤口愈合良好，言语清晰；术后2周拔除尿管；术后拔除双J管时间8(6，10)周。术后第3个月复查肾功能及影像学检查，血肌酐79(71，104)μmol/L，患侧肾盂分离1.2(1.2，1.4)cm，均较术前明显改善。结论:机器人辅助腹腔镜自体舌黏膜补片输尿管成形术治疗输尿管狭窄，具有创伤小、术后恢复快、围手术期并发症少等特点，是一种安全、有效的治疗方法。

目的:探讨直肠癌保肛术后存活5年以上患者的低位前切除综合征（LARS）发生情况，并分析其与术后恢复时间的关系。方法:本研究采用单中心回顾性横断面研究方法。病例纳入标准：（1）接受直肠癌保肛根治手术；（2）病理确诊腺癌；（3）肿瘤下缘距肛缘15 cm以内；（4）术后存活且随访至少满5年（60个月）。排除标准：（1）局部切除；（2）永久性造口；（3）反复肠道感染；（4）局部复发；（5）既往直肠肛门手术史；（6）术前长期排粪障碍。北京大学人民医院胃肠外科2005年1月至2016年5月期间收治的160例患者入组。采用电话访谈的方式进行LARS评分问卷调查，测试症状包括排气失禁（0~7分）、稀粪失禁（0~3分）、排粪频率（0~5分）、排粪聚集（0~11分）和排粪急迫（0~16分）；各项分值相加从好到差依次分为3类：无LARS（0~20分）、轻度LARS（21~29分）和重度LARS（30~42分）。分析术后存活5年以上患者的LARS和重度LARS的患病率、术后时间与LARS评分的相关性、以及术后时间是否是重度LARS和各种LARS症状的相关危险因素。结果:160例受访者完成电话访谈，中位随访时间为97（60~193）个月。有81例（50.6%）患者存在LARS，其中34例（21.3%）为轻度LARS，47例（29.4%）为重度LARS。Spearman相关性分析未发现LARS总分与术后时间存在相关性（相关系数α=-0.016， P=0.832）。多因素分析结果显示，吻合口高度（RR=0.850， P=0.022）和放疗（RR=5.760， P<0.001）是重度LARS的独立危险因素；而术后时间在本研究术后重度LARS发生风险的多因素分析模型中未显示出统计学意义（RR=1.003， P=0.598）。术后时间与LARS分级与排粪次数、排粪聚集和排粪急迫症状严重程度均无关（均 P>0.05），但术后存活10年以上的患者发生排气失禁（3/31， P=0.003）和稀便失禁（8/31， P=0.005）的比例较低。 结论:直肠癌保肛术后存活5年以上患者群体仍有较高的LARS患病率。远期重度LARS症状并未显示随时间进一步延长而缓解的迹象。

目的:探讨完全腹腔镜低位直肠癌行手工吻合的安全性与可行性。方法:采用回顾性病例系列研究方法，对2017年5—12月期间，大连医科大学附属第二医院胃肠外科28例完全腹腔镜低位直肠癌行手工吻合患者的临床资料进行回顾性分析。本组患者均接受经自然腔道取标本手术（NOSES）后，将乙状结肠与直肠行"端端吻合"，手工全层连续缝合，先缝合直肠左侧壁，沿直肠后壁连续缝合5~6针；然后同样方法从沿直肠前壁连续缝合5~6针。记录并发症发生情况，并分析术中和术后恢复情况。随访时间截至2018年12月。结果:28例患者均顺利完成手术，无中转开腹病例，无围手术期死亡病例。手术时间为（182.5±57.5）min，消化道重建手工吻合时间为15（9~25）min。术后共5例（17.9%）发生并发症，2例吻合口漏患者经引流、营养支持治疗后逐渐自然愈合；1例腹腔感染患者经抗感染、引流后恢复；1例肺部感染患者经抗感染治疗后痊愈；1例切口出现脂肪液化患者，经换药引流后痊愈。无腹腔出血、乳糜漏、输尿管损伤、肠梗阻等并发症发生，无围手术期死亡病例。术后随访12~19个月，中位随访15（12~19）个月，未见肿瘤复发者，有3例患者诉存在肛门异物感；行小肠造口还纳手术后，8例患者诉排粪次数多，控粪能力差，余患者无明显不适主诉。结论:完全腹腔镜低位直肠癌行手工吻合安全可行，近期疗效好。

目的:探讨腹腔镜直肠癌前切除术后双肛管引流预防吻合口漏的安全性和有效性。方法:采用描述性病例系列研究方法。2019年7月至2023年7月期间，山东大学附属威海市立医院胃肠外科对131例直肠癌患者采用双吻合技术顺利完成了腹腔镜直肠癌前切除术，术后不进行肛管间断冲洗，采用双肛管引流预防吻合口漏，同时应用亚甲蓝联合罗哌卡因皮下神经阻滞缓解双肛管带来的肛周疼痛。观察术后吻合口漏发生情况和术后肛门疼痛情况。结果:所有患者均未出现中转开腹及围手术期死亡情况。术后肛门疼痛评分（2.9±0.4）分。术后发生吻合口漏3例（2.3%），其中1例患者为C级吻合口漏，紧急行二次开腹手术，行横结肠造口术，术后恢复良好出院；余2例患者均经保守治疗后好转出院。结论:双肛管引流能够降低直肠癌前切除术后吻合口漏的发生率，经局部镇痛处理可缓解肛门不适症状。

目的:探讨机器人下近端胃切除后双通道吻合的临床效果。方法:采用描述性系列研究方法，回顾性纳入2020年4月至2021年12月期间于天津医科大学总医院胃肠外科因食管胃结合部癌进行机器人近端胃切除术+双通道吻合的5例患者的临床资料，其中男性4例，女性1例；年龄（67.2±4.5）岁，体质指数（22.8±2.8）kg/m 2，美国麻醉医师协会分级Ⅱ级4例，Ⅲ级1例；Siewert分型Ⅱ型3例，Ⅲ型2例。总结术中术后情况，并在术后1年进行上消化道造影检查和胃镜检查，采用欧州癌症研究与治疗组织（EORTC）QLQ-STO22生命质量测定量表评估生活质量。 结果:5例患者均顺利完成手术，中位出血量为50（50，125）ml，手术时间（278.0±30.6）min，术后住院天数（12.2±3.4）d。1例患者出现术后少量胸腹腔积液，为Clavien-Dindo分级Ⅲ级以下并发症；且均未出现吻合口漏、吻合口出血以及吻合口狭窄等吻合口相关并发症，未出现发热、腹腔出血、胃瘫及与进食有关的反流、疼痛等并发症。术后1年的双通道造影检查显示，所有患者造影剂均可顺利通过食管空肠吻合口；食管胃镜检查显示，5例患者均未出现明显的反流征象。EORTC QLQ-STO22评分中位数为22.0（21.5，22.5）分。结论:机器人下双通道吻合不增加患者手术风险及短期并发症的发生，且可以有效改善食管胃吻合术后上腹部疼痛、呃逆、饮食受限带来的生活质量下降。

目的:比较数字减影血管造影（DSA）联合导丝引导与胃镜辅助用于上消化道特殊疾病患者肠内营养置管的效果。方法:选择2016年1月至2020年7月于余姚市人民医院接受肠内营养治疗的上消化道特殊疾病患者120例（胃癌梗阻40例，食管梗阻39例，食管气管瘘及食管纵隔瘘26例，食管及胃外科术后吻合口瘘或吻合口狭窄15例）为研究对象，按照随机数字表法将研究对象分为对照组（60例）和研究组（60例）。对照组实施胃镜引导下置管，研究组实施DSA联合导丝引导下置管。比较两组患者胃肠营养管置管成功率、置管操作耗时，比较两组患者置管操作前后心率、呼吸频率、平均动脉压和血氧饱和度等生命体征指标变化，观察患者置管后不良反应发生情况。结果:研究组患者置管成功率（86.67%）显著高于对照组水平（65.00%）（χ 2=7.68， P=0.006）；研究组患者肠内营养置管操作耗时为（28.61±3.37）min，显著短于对照组的（39.75±4.61）min（ t=-8.92， P < 0.001）；置管操作过程中，对照组患者心率、呼吸频率和平均动脉压等均较置管前显著升高（ t=5.07、6.85、4.96，均 P < 0.001），且对照组患者心率、呼吸频率均显著高于研究组（ t=3.45、3.29，均 P < 0.001）；研究组置管后不良反应总发生率（13.33%）显著低于对照组（33.33%）（χ 2=6.70， P=0.010）。 结论:DSA联合导丝引导技术可有效提高上消化道特殊疾病患者肠内营养置管成功率，缩短置管操作时间，增加患者置管耐受性，减少不良反应。

目的:近端胃切除术后的消化道重建采用食管残胃双肌瓣吻合（Kamikawa吻合），可以显著降低吻合口相关并发症，减少患者术后反流性食管炎的发生，但因其操作复杂，影响了该术式的普及。山西长治医学院附属长治市人民医院胃肠外科团队对Kamikawa吻合术式进行了改良，通过优化手术步骤，降低了手术难度。本研究探讨改良Kamikawa吻合术的安全性和有效性。方法:采用描述性病例系列研究方法。病例入组标准为经术前胃镜活组织病理学检查及影像学检查，证实为未发生转移的食管胃结合部癌、胃上部癌，肿瘤直径<4 cm；术前临床分期为cT 1~3N 1M 0。排除标准为术前接受新辅助化疗、合并严重心肺疾病、营养状况差难以耐受手术以及临床资料不完整者。收集2019年4月至2020年12月期间，长治医学院附属和济医院胃肠外科（8例）和长治医学院附属长治市人民医院胃肠外科（17例）在近端胃切除术中采用改良Kamikawa吻合术的25例食管胃结合部癌和胃上部癌患者的临床资料，其中男性21例，女性4例，年龄（63.0±7.8）岁，开腹手术3例，腔镜手术22例。改良Kamikawa吻合术的改良内容：（1）应用食管胃结合部全系膜切除理念，以利于淋巴结的彻底清扫和便于进行手工吻合和包埋；（2）吻合口直径根据食管断端口径进行选择，在2.5~3.5 cm之间，以减少吻合口狭窄的发生；（3）使用超声刀将食管残端切开，既可防止食管残端出血、又可将食管黏膜、肌层与外膜紧密贴合，防止食管黏膜回缩；（4）使用倒刺线将残胃底和食管进行连续缝合固定胃底，以减少在狭小空间繁琐、困难的间断缝合；（5）使用两根倒刺线进行吻合口前后壁的连续缝合并完成肌瓣的缝合固定。分析手术安全性相关指标以及术后并发症（采用Clavien-Dindo分级）、食管反流症状和食管炎（洛杉矶分级）发生情况。通过术后随访胃食管反流症状量表（GERD）评分、胃镜、多体位消化道造影等手段，评估残胃动力和抗反流效果。 结果:25例患者均完成改良Kamikawa吻后术。手术时间（5.8±1.8）h，术中出血量（89.2±11.8）ml，术后住院时间（13.8±2.9）d。术后发生吻合口狭窄3例（12.0%），为Clavien-Dindo Ⅲ级，经内镜下扩张治疗后痊愈。术后上消化道造影显示并出现反流症状1例（4.0%），为Clavien-DindoⅠ级，胃镜检查未见其有反流性食管炎征象，洛杉矶分级为A级。所有患者均未发生吻合口出血、局部感染和死亡。术后6个月，食管胃反流测量表GERD评分为（2.7±0.6）分，与术前（2.4±1.0）分相比，差异无统计学意义（ t=-1.495， P=0.148）。 结论:改良Kamikawa吻合术在近端胃切除术中的应用安全可行，具有良好的抗反流效果。