患者女，65岁，因间歇性右上腹疼痛48 h入院。右上腹呈间歇性胀痛，进食后症状明显，伴恶心，无呕吐。2008年因胆囊结石行胆囊切除术，2011年因十二指肠壶腹部癌在本院行胰十二指肠切除术。查体：中上腹部可见20 cm陈旧性手术疤痕，右上腹压痛，无反跳痛，无肌卫，肠鸣音正常。血常规：白细胞计数7.93×10 9/L、中性粒细胞百分比80.4%、C-反应蛋白24.09 mg/L。肝功能：ALT 68 U/L。腹部CT平扫+增强：胰十二指肠切除术后改变，部分肠管扩张积气，扩张的肠管局部密实，周围脂肪间隙模糊；肝内胆管扩张积气（图1）。临床诊断：胰十二指肠切除术后输入襻梗阻。经禁食、抗感染、解痉等治疗9 d，症状无缓解，行剖腹探查见：右上腹与腹壁广泛粘连、予以分离，依次解剖出横结肠肝曲及其系膜，见输入襻穿出横结肠系膜处无狭窄，顺着输入襻肠壁向近侧游离至横结肠上区，见胆肠、胰肠吻合处空肠桥襻扩张、充血水肿，距肠肠吻合口约10 cm处小肠内可触及质硬肿块，推挤可移动，判断为结石，结石远端肠管相对狭窄，将其向远侧推挤，远离胆肠吻合口，后纵行切开肠壁，取出结石，经肠管切口处置入胆道镜探查肝内胆管及肠襻无结石残留，肠管切开处横行缝合，留置引流管关腹。术中经鼻、胃肠吻合口向输出襻置入营养管。术后予以早期肠内营养、抗感染等治疗，恢复顺利后出院。

目的:探讨全腹腔镜胃部分离断后胃肠吻合术(TLSPGJ)治疗胃癌合并胃输出道梗阻的效果。方法:回顾性分析中国医学科学院肿瘤医院胰胃外科2018年9月至2019年9月完成的9例TLSPGJ患者的临床资料。结果:9例患者的术中出血量为(13.3±5.0)ml，手术时间为(103.3±10.6)min。全部患者术后第1天可进食清流食，术后排气时间为(3.1±0.8)d，术后住院时间为(5.4±1.1)d。9例患者出院时均可耐受半流食，且围手术期未发生出血、胃排空延迟等并发症。结论:TLSPGJ可有效治疗胃癌导致的胃输出道梗阻。

目的:探讨达芬奇机器人手术系统、腹腔镜与开腹手术治疗局部进展期Siewert Ⅱ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌的近期疗效。方法:采用倾向评分匹配和回顾性队列研究方法。收集2009年1月至2019年4月陆军军医大学第一附属医院收治的404例行胃癌根治术局部进展期Siewert Ⅱ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌患者的临床病理资料；男331例，女73例；中位年龄为62岁，年龄范围为34~90岁。404例患者中，104例行达芬奇机器人手术系统胃癌根治术设为机器人组；205例行腹腔镜胃癌根治术设为腹腔镜组；95例行开腹胃癌根治术设为开腹组。观察指标：(1)倾向评分匹配情况及匹配后3组患者一般资料比较。(2)手术情况。(3)术中淋巴结清扫情况。(4)术后情况。(5)并发症情况。(6)随访情况。术后1个月采用门诊和电话方式进行随访，了解患者出院后生存和严重并发症发生情况。随访时间截至2019年6月。倾向评分匹配分析应用SPSS 23.0统计软件和R软件3.6.1 MatchIt程序对机器人组、腹腔镜组和开腹组患者进行1∶2∶1最近邻匹配法匹配。正态分布的计量资料以 ± s表示，组间比较采用单因素方差分析。偏态分布的计量资料以 M(范围)表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。等级资料比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用 χ2检验。 结果:(1)倾向评分匹配情况及匹配后3组患者一般资料比较：404例患者中，312例患者配对成功，其中机器人组78例，腹腔镜组156例，开腹组78例。倾向评分匹配前机器人组患者年龄，组织组织病理学分级(G1、G2、G3级)，手术切除范围(近端胃、全胃)分别为(62.2±1.0)岁，0、37、67例，13、91例，腹腔镜组患者上述指标分别为(60.9±8.1)岁，0、98、107例，31、174例，开腹组患者上述指标分别为(58.5±9.8)岁，1、32、62岁，27、68例；3组患者上述指标比较，差异均有统计学意义( F=4.269，6.356, χ2=10.416， P<0.05)。经倾向评分匹配后机器人组患者上述指标分别为(61.2±10.8)岁，0、28、50例，12、66例；腹腔镜组患者上述指标分别为(60.7±8.0)岁，0、56、100例，25、131例；开腹手术组患者上述指标分别为(60.7±8.4)岁，0、25、53例，18、60例；3组上述指标比较，差异均无统计学意义( F=0.074，0.379, χ2=2.141， P>0.05)。(2)手术情况：倾向评分匹配后机器人组、腹腔镜组、开腹组患者手术时间，术中出血量，手术切口长度，近端切缘长度分别为300.0 min(188.0~420.0 min)、276.0 min(180.0~400.0 min)、244.5 min(125.0~461.0 min)，137.5 mL(50.0~400.0 mL)、150.0 mL(40.0~800.0 mL)、200.0 mL(55.0~800.0 mL)，6.0 cm(3.0~12.0 cm)、6.0 cm(3.0~12.0 cm)、20.0 cm(18.0~25.0 cm)，2.5 cm(1.5~5.5 cm)、3.0 cm(1.0~5.0 cm)、2.0 cm(1.0~5.5 cm)，3组患者上述指标比较，差异均有统计学意义( χ2=27.619，30.069，179.367，11.560， P<0.05)。(3)术中淋巴结清扫情况：倾向评分匹配后机器人组、腹腔镜组、开腹组患者淋巴结清扫总数，第一站淋巴结清扫数目，膈肌与食管周围淋巴结清扫数目分别为30.5枚(10.0~70.0枚)、29.0枚(12.0~79.0枚)、29.0枚(18.0~58.0枚)，18.0枚(6.0~42.0枚)、19.0枚(6.0~47.0枚)、18.0枚(12.0~38.0枚)，4.0枚(0~13.0枚)、5.0枚(0~15.0枚)、5.0枚(0~8.0枚)，3组患者上述指标比较，差异均无统计学意义( χ2=3.676，1.014，0.827， P>0.05)；3组患者第二站淋巴结清扫数目，胰腺上区淋巴结清扫数目，第110组淋巴结清扫数目，第111组淋巴结清扫数目分别为9.0枚(2.0~30.0枚)、6.5枚(0~25.0枚)、6.5枚(0~19.0枚)，9.0枚(2.0~30.0枚)、7.0枚(0~25.0枚)、6.5枚(0~19.0枚)，1.0枚(0~4.0枚)、0枚(0~3.0枚)、0枚(0~1.0枚)，0枚(0~3.0枚)、0枚(0~4.0枚)、0枚(0~1.0枚)，3组患者上述指标比较，差异均有统计学意义( χ2=19.027，24.368，19.236，11.147， P<0.05)。(4)术后情况：倾向评分匹配后机器人组、腹腔镜组、开腹组患者术后首次肛门排气时间，术后首次下床活动时间，术后住院时间及住院费用分别为3 d(2~5 d)、3 d(2~8 d)、4 d(2~10 d)，2 d(1~4 d)、2 d(1~7 d)、4 d(2~10 d)，9 d(5~20 d)、9 d(6~56 d)、11 d(8~41 d)，10.6万元[(5.4~18.0)万元]、8.6万元[(5.7~40.8)万元]、8.4万元[(5.8~15.2)万元]，3组患者上述指标比较，差异均有统计学意义( χ2=28.487，95.069，39.443，83.899， P<0.05)。(5)并发症情况：倾向评分匹配后机器人组患者术后总体并发症发生率、严重并发症(Clavien-Dindo分级≥3)发生率、胃肠道相关并发症发生率、切口相关并发症发生率、呼吸系统并发症发生率、感染并发症发生率分别为21.8%(17/78)、5.1%(4/78)、10.3%(8/78)、1.3%(1/78)、7.7%(6/78)、2.6%(2/78)，腹腔镜组患者上述指标分别为21.8%(34/156)、7.1%(11/156)、5.1%(8/156)、1.3%(2/156)、11.5%(18/156)、3.8%(6/156)，开腹组患者上述指标分别为29.5%(23/78)，6.4%(5/78)、9.0%(7/78)、2.6%(2/78)、14.1%(11/78)、2.6%(2/78)，3组患者上述指标比较，差异均无统计学意义( χ2=1.913.0.321，2.394，0.866，1.641，0.335， P>0.05)。(6)随访情况：倾向评分匹配后312例患者均获得术后随访，随访时间为术后1个月。随访期间，2例患者因严重并发症自动出院后死亡，310例患者均未出现输入襻和输出襻梗阻、倾倒综合征等严重并发症。 结论:达芬奇机器人手术系统胃癌根治术治疗局部进展期Siewert Ⅱ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌安全可行。与腹腔镜及开腹手术比较，达芬奇机器人手术系统在第二站淋巴结清扫，尤其是胰腺上区淋巴结清扫更具优势。

目的:探讨改良反穿刺法食管空肠吻合在全腹腔镜根治性全胃切除术中的应用价值。方法:采用描述性病例系列分析方法，回顾性收集2022年6月至2023年1月期间，福建省立医院胃肠外科收治的35例行全腹腔镜下根治性全胃切除改良反穿刺法食管空肠吻合的胃癌患者的临床及病理资料。全组患者年龄（64.9±8.0）岁，男性22例（62.9%），体质指数（23.2±2.4）kg/m 2，肿瘤位于胃上中部24例（68.6%），位于食管胃结合部11例（31.4%）。改良反穿刺法技术要点：（1）食管切开位置：于右侧壁切开食管置入抵钉座，然后利用右中腹部操作孔置入直线切割闭合器离断食管；（2）抵钉座置入方式：在钉砧座杆尖端穿丝线固定，抵钉座置入食管腔内后仅留丝线显露在外，直线切割闭合器紧贴丝线横行闭合切断食管，后通过丝线牵出钉砧座杆并拉紧固定；（3）空肠捆绑：先用丝线于空肠残端处绑紧套入吻合器中心杆上的空肠环，后用纱布条带再将空肠环与输出袢空肠捆绑固定。分析患者手术完成、术后恢复及术后病理情况。 结果:35例患者均顺利完成手术，无中转开腹，无围手术期死亡。手术时间为（232.7±34.4）min，抵钉座置入时间为（8.5±1.4）min，消化道重建时间为（40.5±4.8）min，术中出血量100（20~250）ml，手术切口长度为（5.3±0.9）cm。所有患者肿瘤上切缘均为阴性，距离为（3.5±1.2）cm，清扫淋巴结数目（33.9±7.1）枚。术后首次下床、首次肛门排气、恢复流质饮食及术后住院时间分别为（3.2±1.1）d、（3.7±1.5）d、（4.6±2.3）d及（9.8±3.2）d。术后5例（14.3%）患者出现并发症，其中食管空肠吻合口漏1例、食管空肠吻合口狭窄2例，肺部感染、不完全性肠梗阻各1例，均予保守治疗后痊愈 。结论:在全腹腔镜根治性全胃切除术中采用改良反穿刺法行食管空肠吻合安全可行，可以获得更高的食管上切缘，且手术切口小，近期疗效良好，值得推广。

患者男,64岁,因“胃癌”行腹腔镜辅助远端胃切除加D2淋巴结切除术,以29#管状吻合器行结肠前残胃后壁-空肠吻合术,输入襻对胃大弯侧,长12 cm.术后3d拔除胃管,进流质饮食,经鼻肠管泵入肠内营养制剂,术后7d进半流质饮食.患者于术后9d发生腹胀,术后10 d行上消化道造影提示胃内潴留液较多,造影剂缓慢通过吻合口进入输入襻,无造影剂进入输出襻,胃收缩无力,见图1.

目的 探讨腔内非离断式(Uncut)Roux?en?Y(URY)吻合术应用于腹腔镜全胃切除术消化道重建的安全性、可行性及近期疗效.方法 2015年11月至2018年1月间,福建省立医院肿瘤外科对67例胃癌患者行腹腔镜全胃切除术腔内URY吻合术重建消化道,男性41例,女性26例;年龄50~81(61.9±7.4)岁,体质指数(23.4±3.2)kg/m2;其中胃贲门部癌19例,胃体癌33例,胃底癌15例;肿瘤大小(3.4±2.3)cm;BorrmannⅠ型22例,Ⅱ型15例,Ⅲ型21例,Ⅳ型9例;高、中分化腺癌29例,低分化腺癌23例,印戒细胞癌15例.行常规腹腔镜下胃癌D2根治术后,采用Echelon?flex腔镜关节头直线型切割闭合器在幽门环下方2 cm闭合离断十二指肠,在食管胃结合部上方离断食管;腹腔镜直视下完成URY吻合消化道重建:(1)食管空肠侧侧吻合:食管闭合端左下缘开窗0.5 cm,距离Treitz韧带约25 cm处空肠上提至食管下端,在对系膜缘侧开窗0.5 cm,直线切割闭合器两臂分别经食管、空肠开窗处置入,切割闭合完成侧侧吻合;关闭食管空肠共同开口,完成食管空肠吻合,形成食糜流出道.(2)空肠侧侧Braun吻合:分别距食管空肠吻合口约10 cm处输入袢近端空肠和35~40 cm输出袢远端空肠对系膜缘分别开窗0.5 cm,行近远端空肠侧侧吻合;关闭共同开口形成胆胰十二指肠液流出道.(3)闭合食管空肠吻合口输入袢空肠:距食管空肠吻合口2~3 cm输入袢空肠无刀片直线闭合器(ATS45NK)闭合,阻断胆胰十二指肠液反流.收集这组病例临床资料进行回顾性系列研究,观察手术及消化道功能恢复情况、围手术期并发症,术后营养状态;通过术后随访时的内镜及影像学检查,评估吻合口功能及肿瘤复发等相关指标.结果 67例患者均成功完成手术.手术时间(259.4±38.5)min,消化道重建时间(38.2±13.2)min,术中出血量(73.4±38.4)ml;淋巴结清扫数(36.2±14.2)枚,上切缘距肿瘤上缘(3.3±1.2)cm,上切缘距齿状线(1.2±0.7)cm,上切缘阳性1例(1.5%),经再次切除为阴性.辅助切口平均长度(3.2±0.4)cm.术后肠道排气时间(52.8±26.4)h,进食流质时间(64.8±28.8)h,术后住院时间(8.4±2.5)d.术后并发症发生率10.4%(7/67),其中Clavien?Dindo分级Ⅲa级4例,分别为食管空肠吻合口漏2例、十二指肠残端漏1例和腹腔感染1例,均予保守治疗痊愈.67例均完成随访,术后12个月营养指数为53.4±4.2,食管空肠吻合口直径(3.9±0.6)cm, Roux?en?Y滞留综合征发生率3.0%(2/67),反流性食管炎发生率4.5%(3/67),无食管空肠吻合口输入袢闭合再通,无吻合口狭窄、梗阻、无吻合口肿瘤复发.结论 腹腔镜全胃切除术腔内URY吻合术重建消化道安全可行,术后消化道功能恢复快,近期疗效好.

目的 探讨改良内镜引导下三腔喂养管(FT)置管法对需要进行肠内营养和胃肠减压的患者中应用的安全性及可行性.方法 采用回顾性队列研究方法,分析2016年1月至2018年1月间在解放军联勤保障部队第九二○医院普通外科应用改良内镜引导下置管法(改良组)和传统内镜旁置管法(传统组)行FT置管术患者的临床资料.纳入标准:下消化道功能正常;不能经口或鼻胃管进食,需进行肠内营养或胃肠减压;预计FT留置时间不超过2个月.排除标准包括胃镜检查禁忌证、疑休克或消化道穿孔、疑精神病或存在消化道炎性病变以及患有胸腹主动脉瘤者.改良组是将FT经一侧鼻腔插入胃内,胃镜进至胃腔,经活检孔用活检钳夹住FT前端细部,胃镜直视下将活检钳和FT插入幽门或吻合口,并向十二指肠或输出袢推送5 cm以上,推送过程中胃镜不通过幽门或吻合口;松开并退出活检钳,同步将FT向十二指肠或输出袢推送,经活检孔插入异物钳,在胃内钳夹FT管身推进至幽门或胃肠吻合口;多次同法操作,直至负压吸引腔到达幽门或胃肠吻合口;轻柔退出胃镜,将导丝缓慢退出,固定FT.传统组则采用异物钳钳夹FT前端,在操作中需胃镜、异物钳、FT三者一起同时经过幽门或胃肠吻合口,整体到达十二指肠降部或输出袢进行置管.记录置管时间,置管后1 h内行X线透视检查FT位置,并评估比较置管成功率及置管后并发症发生率.结果共纳入141例患者.改良组72例,男45例,女27例,平均年龄55.8(37～76)岁,上消化道解剖正常27例(结肠癌和直肠癌术后胃瘫综合征各分别有17例和10例),上消化道解剖改变45例(胃癌伴幽门梗阻和胃肠吻合术后吻合口梗阻分别有18例和27例).传统组69例,男41例,女28例,平均年龄55.3(36～79)岁,上消化道解剖正常33例(结肠癌与直肠癌术后胃瘫综合征分别有20例和13例),上消化道解剖改变36例(胃癌伴幽门梗阻和胃肠吻合术后吻合口梗阻分别有15例和21例).上消化道解剖正常患者改良法置管时间少于传统法[(4.9±1.7)min比(7.6±1.7)min,t=6.683,P<0.001];胃癌伴幽门梗阻患者改良法置管时间也少于传统法[(6.6±1.6)min比(10.5±2.6)min,t=4.724,P<0.001];胃肠吻合术后吻合口梗阻患者改良法置管时间同样少于传统法[(11.3±2.5)min比(15.1±3.5)min,t=4.513,P<0.001].上消化道解剖正常患者改良法与传统法置管成功率及置管并发症发生率差异无统计学意义(均P＞0.05).上消化道解剖改变患者改良法的置管成功率虽高于传统法[97.8%(44/45)比86.1%(31/36),χ2=2.880,P=0.089],但差异并无统计学意义;而置管并发症发生率低于传统法[0比8.3%(3/36),χ2=3.894,P=0.048].结论 无论上消化道解剖正常与否,改良内镜引导下FT置管法比传统内镜旁置管法置管时间少,置管成功率高,且安全;可推广应用于需要进行肠内营养和胃肠减压的患者.

目的 探讨牛奶蛋白过敏与婴儿胃窦息肉的关系.方法 回顾分析2例经电子胃镜和病理组织学检查确诊为胃窦增生性息肉导致胃输出道梗阻患儿的临床资料.结果 男、女患儿各1例,分别为7月龄、11月龄,均表现为反复呕吐,营养不良.2例患儿的腹部超声检查均疑似先天性肥厚性幽门狭窄,其中女性患儿行幽门环肌切开术.2例患儿经无痛胃镜检查发现,胃窦附近息肉样增生导致胃输出道完全梗阻,术中置入空肠管.2例患儿的牛奶特异性IgE分别为0.43 IU/mL、1.35 IU/mL,均经激发试验确诊为牛奶蛋白过敏.2例患儿经持续空肠管喂养氨基酸配方粉,同时口服激素治疗,2个月后复查胃镜,胃窦息肉均明显缩小,并可自行进食.结论 婴儿胃窦息肉少见,2例患儿的胃窦息肉可能与牛奶蛋白过敏相关.

目的 探讨胃空肠"裤形吻合"在腹腔镜辅助远端胃癌根治消化道重建中应用的安全性和可行性.方法2018年6～12月,采用胃空肠裤形吻合完成腹腔镜远端胃癌根治后毕Ⅱ式消化道重建96例.腹腔镜下胃切除完成后,上腹正中做5～7 cm切口.在拟行胃空肠吻合前,用直线切割闭合器在空肠肠壁开口处行空肠输入输出襻侧侧吻合,用圆形吻合器吻合输入输出襻共同开口于残胃.结果96例手术均获成功,切口长度4.8～6.8 cm(平均5.3 cm),手术总时间125～235 min(平均155.8 min),消化道重建时间15～33 min(平均22 min),术中出血量20～200 ml(平均50 ml),术后排气时间3～5 d(平均3.5 d),进流食时间2～3 d(平均2.7 d),进半流食时间4～6 d(平均5.5 d),术后住院时间7～12 d(平均8.2 d).围手术期无严重并发症.术后随访3～9个月(平均6个月),1例小肠梗阻,保守治疗,无其他并发症.结论胃空肠裤形吻合操作简单、快捷,不增加手术复杂度,用于腹腔镜远端胃癌根治毕Ⅱ式消化道重建安全、可行.

目的 探讨腹横肌平面阻滞(TAP)对肠梗阻合并感染性休克腹部手术患者围术期血流动力学及术后胃肠功能的影响.方法 选择诊断肠梗阻合并感染性休克拟行剖腹探查术患者64例,男32例,女32例,年龄36～62岁,BMI 18～40 kg/m2,ASAⅡ或Ⅲ级.将患者随机分为两组:全身麻醉联合TAP组(GB组),单纯全身麻醉组(G组),每组32例.两组全身麻醉方案一致,GB组全麻诱导后行双侧TAP,G组只接受标准全身麻醉.两组患者术后应用持续静脉自控镇痛.记录入室后(T0)、全身麻醉诱导后(T1)、切皮时(T2)、切皮后1 h(T3)、缝皮时(T4)、拔管时(T5)的HR、MAP;记录T1—T4时心输出量(CO)、每搏变异度(SVV);记录T0、T3、T5、术后12 h(T6)剩余碱(BE)、乳酸(Lac)变化;手术全程舒芬太尼用量、去甲肾上腺素用量、苏醒时间、拔管时间和术后24 h内按压次数;记录拔管后、术后2、6、12、24 h VAS评分,术后肠鸣音恢复时间、排气时间、进食时间、排便时间、术后住院时间;记录吻合口瘘、切口感染等不良反应发生率.结果 与G组比较,GB组T2—T5时HR明显减慢(P<0.05),MAP明显升高(P<0.05),T3、T4时CO明显升高(P<0.05),T3、T5、T6时BE明显升高(P<0.05),Lac明显降低(P<0.05),术中舒芬太尼用量、去甲肾上腺素用量、拔管后即刻、术后2、6、12 h VAS评分和术后24 h内按压次数均明显降低(P<0.05),苏醒时间、拔管时间、术后肠鸣音恢复时间、排气时间、进食时间、排便时间、术后住院时间明显缩短(P<0.05).两组吻合口瘘、切口感染等并发症差异无统计学意义.结论 全身麻醉联合TAP用于肠梗阻合并感染性休克腹部手术患者,可维持术中血流动力学稳定并降低无氧酵解;术后加快胃肠道功能恢复,是更为理想的麻醉方案.