目的:探讨胰十二指肠切除术(PD)后胰肠吻合口源性术后早期出血(EPOH)的治疗体会。方法:回顾性收集滨州市第二人民医院收治的1例PD后胰肠吻合口源性EPOH患者的病例资料，分析EPOH发生的主要原因和治疗方法。结果:由于胰管纤细等原因，术中2次离断胰腺均未能找见胰管，为预防胰液引流不畅及其相关并发症，未对残胰断面进行有效缝扎，吻合方式采用垂直褥式缝合。患者术后当天即发生重度EPOH，由于患者采用的消化道重建方式为胆胰分离式，得以通过影像和内镜明确诊断为胰肠吻合口源性EPOH，经积极的内科治疗后痊愈出院。结论:对于PD后残胰断端的处理，在确保胰管引流通畅的前提下，应对残胰断端进行确切缝合，以最大程度地避免胰肠吻合口源性EPOH。

胃十二指肠动脉（GDA）在胰腺外科手术中具有重要地位。笔者通过回顾和总结相关文献以及结合本中心的实践经验，提出具体的建议和做法，为医师提供有关GDA解剖变异和术后出血的临床处理参考。GDA与周围器官的血液供应密切相关，同时也是胰腺术后腹腔出血的主要来源。因此，GDA在胰腺手术中具有特殊的解剖地位，影响手术的策略和方式。为了评估GDA的解剖变异，术前可以利用CT血管重建技术。在手术过程中，识别和保护GDA以及处理其残端非常重要。对于GDA残端出血，可进行血管内治疗或进行二次开腹手术处理。

目的:探讨贯穿胰腺纵向"U"形缝合法空肠内翻套入式胰肠吻合技术在腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）中应用的安全性和实用性。方法:回顾性分析2017年5月至2018年12月湖南省人民医院肝胆外科实施LPD并采用贯穿胰腺纵向"U"形缝合法空肠内翻套入式胰肠吻合技术的116例患者的临床资料。男性66例，女性50例；中位年龄58岁（范围：32~84岁）。116例患者均在全腹腔镜下行不保留幽门的胰十二指肠切除术，采用Child法进行消化道重建，采用贯穿胰腺纵向"U"形缝合法空肠内翻套入式胰肠吻合技术进行胰肠吻合。记录患者术中和术后临床资料。结果:116例患者均顺利完成手术。手术时间为（260.3±33.5）min（范围：200~620 min），胰肠吻合时间为（18.2±7.6）min（范围：14~35 min），胆肠吻合时间为（14.6±6.3）min（范围：10~25 min），胃肠吻合时间为（12.0±5.5）min（范围：8~20 min），术中估计出血量为（106.0±87.6）ml（范围：20~800 ml）。术后并发症发生情况：胰腺生化漏12例（10.3%），B级胰瘘1例（0.9%），术后胃肠吻合口出血12例（10.3%），胆肠吻合口漏4例（3.4%），胃排空延迟4例（3.4%），腹腔局部感染5例（4.3%），肺部感染14例（12.1%）。术后30 d内无死亡病例，术后30~90 d死亡2例（1.7%），其中1例因胃十二指肠动脉残端假性动脉瘤破裂导致死亡，1例因低分化黏液性胰腺癌术后肿瘤复发、广泛转移导致死亡。结论:贯穿胰腺纵向"U"形缝合法空肠内翻套入式胰肠吻合法应用于LPD中安全有效，且操作简便，值得临床推广。

近年来随着影像学技术、三维可视化诊断技术的发展和健康体检的推广，胰腺肿瘤的检出率明显提高，需要进行外科干预的胰腺疾病患者逐渐增加。传统的胰腺外科术式如胰十二指肠切除术治疗胰头良性肿瘤和结石等良性胰头部位病变时，不仅需要切除胰头胰颈部，还涉及到周围脏器如胃、十二指肠的切除和重建。而作为重要的内外分泌器官，胰腺内外分泌功能的丧失以及周围脏器的切除对患者术后的生存质量产生严重影响。因此，对于良性和低度恶性的胰腺病变，在完整切除病灶的前提下，以最小创伤、最大脏器功能保护、最佳康复效果为目标的保留功能的胰腺外科手术，逐渐为国内广大临床医师所接受。由于胰头区域解剖结构复杂，十二指肠和胰头在胚胎发育和外科解剖上难以分离，胰头肿瘤行胰十二指肠切除术曾被认为是标准术式，而腹腔镜胰十二指肠切除术因难度极高被业界公认为腹部微创手术中的"珠穆朗玛峰"，而保留十二指肠的胰头切除术则是"王冠上的明珠"。保留十二指肠的胰头切除术于1972年由德国Beger首先提出，因此又称Beger手术。Beger强调不要游离胰头及十二指肠，但要保留部分胰腺组织，以免损伤供应十二指肠及胆总管的血管弓，这导致无法完全切除胰头，或疼痛缓解不彻底，还有残留胰头癌变的风险，且胰瘘发生率较高。而本视频"腹腔镜保留十二指肠胰头全切术"完整切除了胰头病变且保留了十二指肠内侧以及钩突部后壁的结缔组织，从而保留了胃十二指肠动脉（GDA）与肠系膜上动脉（SMA）分支在十二指肠内侧形成的血管弓，避免十二指肠和胆管下端缺血。对于同时合并胆总管下段狭窄患者，也可选择在近侧胆总管切开并置入T管引流。

目的 通过比较胰十二指肠切除术中胰腺残端重建方式与术后胰瘘等并发症的关系,探讨胰十二指肠切除术后最理想的胰腺残端重建方式.方法 通过计算机检索The Cochrane Library databases、PubMed、Medline、Embase、中国生物医学数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI),收集所有比较胰十二指肠切除术胰腺残端重建方式疗效的随机对照试验(RCT).由两名研究者独立提取数据,选取胰瘘、手术并发症、胆瘘、死亡率、再次手术率和住院时间等指标评价比较.按照既定的纳入排除标准,检出符合评价标准的文献,并提取所需数据,采用Revman4.2.10软件进行meta分析.结果 纳入10篇RCT(包含1408例患者).胰胃吻合与胰空肠吻合、导管对黏膜的胰空肠吻合与传统的胰空肠吻合、捆绑式胰空肠吻合与传统的胰空肠吻合、胰管结扎不吻合与胰空肠吻合术比较的RCT被纳入meta分析.meta分析结果显示四种方式在胰瘘、手术并发症、胆瘘、病死率、再次手术率和住院时间比较差异均无统计学意义(P>0.05).结论 目前证据显示,没有一种最理想胰十二指肠切除术中胰腺残端重建方式适合于各种不同的胰腺疾病和胰腺残端不同质地的患者.应综合考虑手术者经验及操作熟练程度、胰腺自身等情况个体化地选择合适的胰腺残端吻合方法,以将胰瘘等并发症的发生率降至最低.

由于残胃癌患者的疾病背景(良恶性疾病基础、消化道重建方式不同等)不同,其手术及淋巴结清扫的难度均有不同.残胃癌的淋巴结清扫根据不同病史、消化道重建方式以及肿瘤部位,应该超过标准D2要求的范围.具体应该清扫胰腺前(No.17)、胰头后方(No.13)、肠系膜上静脉根部(No.14v)、空肠系膜淋巴结以及脾门(No.10)、膈下(No.19)、食管裂孔处(No.20)、下段食管旁(No.110)和膈上(No.111)淋巴结.为达到R0手术目的,有时联合脏器(横结肠和脾脏等)切除是必要的.内镜黏膜下剥离术(ESD)适合于特定的早期残胃癌,腹腔镜和机器人手术的疗效有待多中心临床试验验证.残胃癌手术治疗与近端原发性胃癌的远期疗效相当.消化道重建以Roux-en-Y吻合为首选.

胰十二指肠切除术(pancreatoduodenectomy,PD)为胰腺和壶腹周围良恶性疾病的标准术式,尽管随着临床技术和护理水平的提高,术后病死率降低到5％左右,但术后并发症仍高达30％～ 65％[1].PD术后并发症包括出血、胰瘘、胆瘘及胃排空障碍等,是导致死亡率升高的主要原因,更是PD安全性提高的瓶颈,严重影响手术安全性和术后疗效.胰瘘防治是目前的难点和重点.为了预防和减少术后胰痿的发生,国内外学者对胰腺残端与消化道重建方式进行了很多的研究与改进.目前胰腺残端-消化道的吻合术式主要包括胰胃吻合(pancreaticogastrostomy,PG)和胰肠吻合(pancreaticojejunostomy,PJ)两大类,而关于这两种术式孰优孰劣的争议一直是多年来国际外科学界研究的热点,困惑着临床外科医生.三十多年来,不少学者对这些问题重新进行了科学的荟萃分析或前瞻性的研究,多个大样本的前瞻性临床随机研究结果亦见诸报道[2-3].本文总结最新报道及研究成果,就两者手术安全性及相关进展作一综述.

胰十二指肠切除术后胰腺残端消化道重建一直是胰腺外科备受关注的内容,胰腺外科医师对改进吻合技术进而预防术后胰瘘发生乐此不疲,吻合方式之多令人眼花缭乱.笔者对该段历史进行详细梳理,并将其分为早期(即探索期,为1898-1940年);中期(即成熟期,为1941-1980年);近期(即大发展期,为1981年至今)3个历史阶段,并概括各阶段特点,介绍相应时期最具代表性的吻合理念与技术,以期对未来胰十二指肠切除术后胰腺残端消化道重建改进或创新提供思路与借鉴.

胰瘘是消化道重建术后最常见、最严重的并发症之一,临床处理困难.只有引流液淀粉酶升高而不影响临床治疗决策改变的A级胰瘘被定义为生化漏,其被认为不是真正意义上的胰瘘,也不是真正的手术并发症.临床医师应将注意力集中于B、C级胰瘘的诊治,减少B、C级胰瘘的发生更具临床价值.胰瘘不是单纯的外科技术性问题,但外科重建质量至关重要.关于胰十二指肠切除术后胰腺残端消化道重建的研究,对于胰腺外科医师来说,机遇与挑战并存.

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)及胰体尾切除术(distal pancreatectomy,DP)是治疗壶腹周围及胰体尾部肿瘤的经典术式,以手术难度大、技术要求高及术后并发症多为特点.近年来随着手术技术的进步及能量平台、缝合材料的普及、更新与广泛应用,胰腺手术的安全性有了较大提高,PD术后围手术期病死率已降至＜3％以下,但并发症发生率仍高达30％～60％,胰腺手术特别是PD仍是腹部外科中极具挑战性和复杂性的术式之一.胰腺术后的诸多并发症中以胰瘘最为常见,是导致其他后续并发症如胃排空延迟、感染、出血甚至死亡的主要原因.如何进行安全可靠的胰腺断端处理及其消化道重建,以避免发生胰瘘或降低其发生率,一直是胰腺外科临床研究的热点课题.数十年来不断有关于胰腺与消化道重建的各种改良术式出现,消化道重建方法将近百种,客观上说明尚无适合所有病人及术者的消化道重建或残端处理方式.