胃食管反流病(GERD)是一种常见的消化系统疾病,其病因复杂且反复发作,给临床医师带来了很大的困扰.近端胃切除术作为一种治疗胃癌等疾病的手术方法,破坏了贲门及周边的生理结构,可能导致术后残胃反酸、反流现象的发生,从而引发GERD.这种情况严重影响了患者的生活质量.本文主要对近端胃切除术后GERD的发病机制、治疗方法以及抗反流术式的进展进行了总结,旨在为近端胃切除术后GERD治疗方案的选择提供参考依据.

目的:评价早期胃癌内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）非治愈性切除后追加外科手术的临床意义。方法:2014年1月—2020年12月，在华中科技大学同济医学院附属协和医院行ESD治疗，术后病理结果为非治愈性切除的69例早期胃癌病例纳入回顾性观察，依据真实世界里后续是否追加外科手术分为追加手术组（ n=12）和随访组（ n=57）。主要观察临床和病理资料的组间差异，追加手术组的外科手术情况，2组三年无复发和肿瘤特异性生存率，影响随访组三年无复发生存率的独立危险因素。 结果:与随访组比较，追加手术组的黏膜下层浸润率［66.7%（8/12）比21.1%（12/57）， χ 2=7.927， P=0.005］、脉管侵犯率［33.3%（4/12）比1.8%（1/57）， P=0.003］和神经侵犯率［16.7%（2/12）比0.0%（0/57）， P=0.028］更高。追加手术组追加外科手术距ESD手术的间隔时间为18.5 d（7～55 d），外科手术用时（286.4±85.9）min，清扫淋巴结（25.6±7.4）枚，4例（33.3%）有肿瘤残留，4例（33.3%）发生术后并发症（均经保守治疗好转后出院），无围手术期死亡病例；有1例于外科手术后17个月发生肝转移，手术后22个月因胃癌肝转移死亡，1例外科手术后22个月因非肿瘤原因死亡，三年无复发生存率和三年肿瘤特异性生存率分别为91.7%（11/12）和91.7%（11/12）。随访组三年无复发生存率和三年肿瘤特异性生存率分别为87.7%（50/57）和100.0%（57/57）。多因素Cox回归分析显示肿瘤长径≥2 cm是影响随访组患者三年无复发生存率的独立危险因素（ P=0.037， HR=15.595，95% CI：1.181～205.952）。 结论:对于ESD非治愈性切除的早期胃癌患者，追加外科手术或密切随访均是安全可行的后续治疗策略，临床医师应根据患者的内镜手术病理结果，结合患者的身体状况和手术意愿进行合理选择；而对于原发肿瘤长径≥2 cm者，建议积极追加外科手术治疗。

随着胃癌外科的发展，在保证手术治疗效果的前提下，尽可能保留残胃功能、减少对患者术后生活质量的影响，是患者的期望和医师的追求。功能保留胃切除术（FPG）理念的出现，标志着胃癌外科的发展进入了更加个体化、精准化的时代。由于FPG尚无明确统一的定义及手术标准与规范，由中华医学会外科学分会胃肠学组牵头，联合中国医师协会外科医师分会肿瘤外科学组、中国医师学会外科医师分会上消化道学组和中国抗癌协会肿瘤胃肠病学分会组织部分专家，综合国内外文献报道，就早期胃癌保留功能手术几经讨论后达成共识。FPG的定义为：早期胃癌在保证根治性切除的前提下，缩小手术范围，合理选择重建方式，尽可能保留胃的功能。其主要术式为缩小手术范围的术式（包括保留幽门的胃切除术、节段胃切除术、胃局部切除、内镜下切除）和近端胃切除（PG）。PG手术后的消化道重建除了远端残胃与食管吻合外，近年出现的有食管-管型胃吻合、双通道吻合（DTR）、间置空肠吻合、食管残胃侧侧吻合术（SOFY吻合）及双肌瓣吻合（Kamikawa吻合）等重建方式。对于胃保功能手术后的功能评价，主要为残胃功能（包括生理通道、胃储存和初步消化-分泌）的评价、功能相关性并发症及营养状况的评价。相信本共识的出台，必将推动临床功能保护性胃手术的规范开展，促进对胃癌疾病发展规律和胃癌手术后残胃功能认知的不断深入，进一步完善胃癌保功能手术的理论基础研究。同时也相信胃癌保功能手术的适应证和手术方式也必然会不断演进、扩大和更新。

目的:评价舒更葡糖钠拮抗老年患者腹腔镜胃癌根治术后残余肌松的效果。方法:择期全麻下行腹腔镜胃癌根治术患者60例，年龄65～85岁，性别不限，BMI 20～26 kg/m 2，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，采用随机数字表法分为2组( n＝30)：舒更葡糖钠组(S组)和新斯的明组(N组)。术中静脉输注罗库溴铵0.3～0.6 mg·kg -1·h -1，采用Veryark-TOF监测仪监测肌松，维持TOF比值＝0且强直刺激后计数1或2。关闭腹膜时停用罗库溴铵。术后送入PACU，待肌松监测T 2出现时S组静脉注射舒更葡糖钠2 mg/kg，N组静脉注射新斯的明0.03 mg/kg +阿托品0.015 mg/kg。待患者意识及自主呼吸恢复后拔除气管导管。分别于麻醉前(T 1)、气管拔管后5和30 min(T 2，3)时，抽取动脉血样行血气分析，记录PaO 2和PaCO 2，并于上述时点采用超声测量膈肌吸气末厚度、呼气末厚度和膈肌运动幅度，计算膈肌厚度比率。记录T 2出现时间、气管拔管时间、PACU停留时间、术后住院时间和气管拔管后30 min内肌松残余(TOF比值<0.9)、低氧血症的发生情况。记录术后7 d内肺部并发症情况。 结果:与N组比较，S组T 2，3时PaO 2升高，PaCO 2降低，T 2时膈肌运动幅度和膈肌厚度比率升高，气管拔管时间、PACU停留时间和术后住院时间缩短，气管拔管后肌松残余、低氧血症和术后肺部并发症发生率降低( P<0.05)，T 2出现时间差异无统计学意义( P>0.05)。 结论:舒更葡糖钠可快速有效地拮抗老年患者腹腔镜胃癌根治术后残余肌松，有利于术后早期恢复。

胃癌伴出血合并脑梗死是临床上严重且预后不良的合并症，虽然发病率极低，但致死率、致残率均极高。此外，上述疾病在主要治疗措施上的矛盾更增加了临床诊断与治疗的难度。笔者报道1例胃癌伴出血合并新发脑梗死患者的诊断与治疗经验，旨在为相关治疗提供参考。

高盐膳食与高血压、卒中、心脏病、肾脏疾病等常见慢性病及胃癌的发生发展密切相关。在中国，人群盐摄入主要来源于家庭烹饪过程中添加的盐，是世界卫生组织（WHO）推荐成人限量（5 g/d）的两倍多；高盐摄入是导致死亡和伤残减寿的第三大危险因素，也是最重要的饮食风险因素。减盐已被认定为全球最具成本效益的公共卫生政策之一，但减盐相关干预措施的有效性尚未得到良好的随机对照试验（RCT）评估。

目的:探讨腹腔镜下胃癌根治术后未留置胃管的安全性和可行性。方法:将40例择(限)期腹腔镜胃癌根治术患者随机分为术后无胃肠减压组(实验组)和术后胃肠减压组(对照组)。比较两组患者术后胃肠功能的恢复、吻合口漏以及其他并发症的发生率。结果:结果表明实验组和对照组首次肠鸣音时间分别为(24.20±4.16)、(24.95±4.19) h( t＝－0.568， P>0.05)；两组首次排气时间分别为(62.40±9.81)、(61.40±8.49) h( t＝0.345， P>0.05)；两组首次排便时间分别为(94.30±10.69)、(95.45±8.91) h( t＝－0.369， P>0.05)，差异均无统计学意义。两组患者并发症方面：实验组咽喉疼痛的发生率(7/20)明显低于对照组(17/20， χ2＝10.417， P<0.05)；实验组肺部感染的发生率(5/20)低于对照组(12/20， χ2＝5.013， P<0.05)，差异有统计学意义。术后恶心呕吐、重置胃管、吻合口及十二指肠残端瘘、切口感染等并发症无统计学意义( P>0.05)。 结论:腹腔镜下胃癌根治术未留置胃管能有效降低肺部并发症及咽喉疼痛的发生率，促进患者早期康复，与围手术期留置胃管比较更具优势。

目的:分析机器人胃癌根治性全胃切除术的中长期疗效及其预后因素。方法:采用回顾性病例对照研究方法。病例纳入标准：（1）行机器人根治性全胃切除术；（2）术后病理确诊为胃腺癌；（3）术前无其他恶性肿瘤病史，未合并其他肿瘤；（4）术前未行化疗、放疗、靶向治疗等。排除标准：（1）年龄<18岁或>80岁；（2）术前影像学等检查发现肺、肝脏等远处转移征象，或行姑息性手术；（3）术中中转开腹；（4）术后病理证实为残端阳性；（5）因出血、梗阻、穿孔等行急诊手术；（6）残胃癌或胃癌复发再次手术；（7）住院期间或术后1个月内因严重并发症死亡。通过Kaplan-Meier法计算患者术后总生存率（OS）和无病生存率（DFS）并绘制生存曲线；应用Cox回归分析方法对预后进行单因素分析，将 P<0.1的因素纳入多因素分析。 结果:根据上述标准，收集2010年3月至2018年11月期间，陆军军医大学第一附属医院普通外科收治的166例达芬奇机器人胃癌根治性全胃切除术患者的临床资料，消化道重建方式采用食管空肠Roux-en-Y吻合术。采用全机器人17例，小切口辅助149例。术中清扫淋巴结总数为（34.8±17.5）枚，第2站淋巴结清扫总数为（10.1±6.7）枚，第2站淋巴结有转移的患者共73例（44.0%）。中位随访时间25（2~109）个月，55例（33.1%）复发转移。全组患者术后3年、5年OS分别为55.8%和46.2%；3年、5年DFS分别为53.4%和45.4%。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者术后5年OS分别为78.9%、58.5%及37.1%；术后5年DFS分别为78.9%、59.2%及34.6%。单因素分析显示，术后病理分期、淋巴结清扫总数、第2站淋巴结清扫数目是本组患者术后总生存率的影响因素（均 P<0.05）。多因素分析结果显示，术后病理分期[ HR（95% CI）：ⅢB期为5.357（1.182~24.275），ⅢC期为11.937（2.677~53.226）， P<0.001]、第2站淋巴结清扫数目[ HR（95% CI）：6~10枚为0.562（0.326~0.969），>10枚为0.388（0.176~0.857）， P=0.034]是影响本组患者术后OS的独立预后因素。 结论:机器人根治性全胃切除术中长期疗效满意，术后病理分期、第2站淋巴结清扫数目是本组患者的独立预后因素。

目的:探讨术前使用免疫检查点抑制剂能否减少胃癌转移淋巴结的癌残留。方法:采用回顾性研究方法，收集2014年1月至2023年12月期间南方医科大学南方医院和厦门大学附属第一医院行术前系统治疗，且D 2根治术后病理提示原发灶退缩分级为肿瘤退缩分级（TRG）1级的胃腺癌患者，排除术前接受放疗的患者。共纳入58例患者（南方医科大学南方医院：46例；厦门大学附属第一医院：12例），根据术前用药方案的不同，分为术前单纯化疗组（36例）和术前免疫联合化疗组（22例）。两组患者的性别、年龄、体质指数、合并糖尿病、肿瘤位置、病理分型、Lauren分型、肿瘤分化程度、治疗前肿瘤原发灶浸润深度、治疗前淋巴结分期、治疗前临床分期、错配修复蛋白状态、术前治疗周期和术前治疗间隔时间比较，差异均无统计学意义（均 P>0.05）。主要观察指标为两组术后淋巴结降期情况，次要观察指标包括术后肿瘤浸润深度和淋巴结检出数目，以及影响原发灶TRG1级胃癌患者淋巴结癌残留的因素。 结果:术前免疫联合化疗组治疗后淋巴结降期显著优于术前单纯化疗组［pN0：90.9%（20/22）比61.1%（22/36）；pN1：4.5%（1/22）比36.1%（13/36）；pN2：4.5%（1/22）比0；pN3：0比2.8%（1/36）， Z=-2.315， P=0.021］。术前免疫联合化疗组与单纯化疗组比较，术后送检淋巴结数目［（40.5±16.3）枚比（40.8±17.5）枚， t=0.076， P=0.940］和治疗后原发灶浸润深度［pT1a：50.0%（11/22）比30.6%（11/36）；pT1b：13.6%（3/22）比19.4%（7/36）；pT2：13.6%（3/22）比13.9%（5/36）；pT3：13.6%（3/22）比25.0%（9/36）；pT4a：9.1%（2/22）比11.1%（4/36）， Z=-1.331， P=0.183］比较，差异均无统计学意义。单因素分析结果显示，术前治疗方案与原发灶TRG 1级胃癌患者淋巴结癌残留有关（χ 2=6.070， P=0.014）。除术前治疗方案外，另外选取治疗前肿瘤原发灶浸润深度、治疗前淋巴结分期、治疗前临床分期、术前治疗周期和术前治疗间隔时间等临床上考虑可能与淋巴结癌残留有关的因素一起纳入多因素分析，结果显示：术前联合免疫治疗是原发灶TRG 1级胃癌患者淋巴结无癌残留的独立保护因素（OR=0.147，95%CI：0.026~0.828， P=0.030）。 结论:相对术前单纯化疗，术前免疫检查点抑制联合化疗在原发灶TRG 1级胃癌患者中更好地减少了胃癌转移淋巴结的癌残留。

目的:探讨影响达芬奇机器人手术系统和腹腔镜胃癌根治术后淋巴结检出数目的相关因素。方法:采用回顾性病例对照研究方法。收集2014年12月至2019年7月南昌大学第一附属医院收治的1 396例行达芬奇机器人手术系统或腹腔镜胃癌根治术病人的临床病理资料；男991例，女405例；年龄为（60±11）岁。根据病人意愿选择达芬奇机器人手术系统或腹腔镜手术。早期胃癌行D 1+淋巴结清扫术，进展期胃癌行标准D 2淋巴结清扫术。观察指标：（1）术中情况。（2）术后情况。（3）影响胃癌根治术后淋巴结检出数目的相关因素分析。（4）随访和生存情况。采用门诊或电话方式进行随访，了解病人术后生存情况。随访时间截至2020年10月。正态分布的计量资料以 x±s表示。单因素分析采用 χ2检验或Fisher确切概率法，多因素分析采用Logistic回归模型。采用Kaplan-Meier法计算生存率。 结果:（1）术中情况：1 396例病人均完成胃癌根治术，行达芬奇机器人手术系统胃癌根治术415例，行腹腔镜胃癌根治术981例，其中35例（达芬奇机器人手术系统胃癌根治术5例、腹腔镜胃癌根治术30例）中转开腹手术。1 396例病人中，行远端胃切除术983例，行全胃切除术400例，行近端胃切除术13例；行BillrothⅠ式吻合597例，行BillrothⅡ式吻合385例，行Roux-en-Y吻合401例，行食管-残胃吻合13例。415例行达芬奇机器人手术系统胃癌根治术病人手术时间、术中出血量和术中输血例数分别为（221±51）min、（201±81）mL和24例；981例行腹腔镜胃癌根治术病人上述指标分别为（196±42）min、（232±76）mL和75例。（2）术后情况：1 396例病人术后首次肛门排气时间、术后首次进食流质食物时间、术后住院时间分别为（3.0±1.0）d、（4.2±1.5）d、（9.0±3.8）d。1 396例病人中，210例发生术后并发症（Ⅰ~Ⅱ级并发症170例、Ⅲ~Ⅴ及并发症40例），其中8例因术后严重并发症死亡，其余202例经对症支持治疗后痊愈。1 396例病人术后组织病理学检查结果示腺癌958例，黏液腺癌220例，印戒细胞癌218例；淋巴结检出数目为（26.0±8.3）枚，阳性淋巴结数目为（3.6±0.9）枚；淋巴结检出数目≥16枚1 312例，淋巴结检出数目<16枚84例。（3）影响胃癌根治术后淋巴结检出数目的相关因素分析：单因素分析结果显示主刀医师、手术方式、胃切除范围、神经侵犯、肿瘤浸润深度、肿瘤病理学N分期是影响达芬奇机器人手术系统和腹腔镜胃癌根治术后淋巴结检出数目的相关因素（ χ2=13.167，6.029，15.686，5.573，9.402，17.139， P<0.05）。多因素分析结果显示：主刀医师、手术方式、胃切除范围、肿瘤病理学N分期是影响达芬奇机器人手术系统与腹腔镜胃癌根治术后淋巴结检出数目的独立因素（优势比=1.589，2.018，1.787，0.267，95%可信区间：1.221~2.068，1.140~3.570，1.066~2.994，0.103~0.689， P<0.05）。（4）随访和生存情况：1 396例病人中，1 256例获得随访，随访时间为2~70个月，中位随访时间为27个月；1 256例病人3年累积生存率为70.2%。 结论:主刀医师、手术方式、胃切除范围、肿瘤病理学N分期是影响达芬奇机器人手术系统和腹腔镜胃癌根治术后淋巴结检出数目的独立因素。