1 案 例1.1 简要案情王某,女,21岁,某年5月30日晚,与朋友聚餐喝了约800～1000mL红酒,自觉头晕.后因故与他人发生纠纷,在肢体冲突过程中被他人抓住头发拖倒在地后,被数名男性拳打脚踢其胸部、腹部、腰背部及四肢致伤.

目的:探讨急性胰腺炎(AP)伴发门静脉系统血栓(PVST)的临床特点和症状性PVST的临床预测。方法:回顾性分析2014年1月至2019年12月昆明医科大学第一附属医院和第二附属医院符合AP并发PVST诊断标准并有完整临床资料的住院患者152例，对其临床特点进行分析。按照是否发生PVST所致临床表现(食管-胃底静脉曲张破裂出血、持续性腹水、肠缺血)，将AP并发PVST患者分为症状组(48例)和无症状组(104例)。比较症状组与无症状组的一般资料、实验室检查指标、急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ(APACHE Ⅱ)、Balthazar CT评分、局部和全身并发症等差异。采用两独立样本 t检验、两样本秩和检验、卡方检验进行统计学比较，二分类logistic回归进行多因素分析。 结果:重症急性胰腺炎(SAP)并发PVST多见，占73.0%(111/152)，医院内病死率为14.5%(22/152)。脾静脉(46.1%，70/152)为最常见的单支受累血管。症状组住院时间长于无症状组，住院费用和医院内病死率均高于无症状组[分别为(26.31±19.38) d比(15.11±9.31) d、(103 463.68±15 312.74)元比(37 199.38±4 647.17)元、25.0%(12/48)比9.6%(10/104)]，差异均有统计学意义( t＝-3.809、-4.141， χ2＝6.280； P均<0.05)。症状组LDH、CRP、PT均高于无症状组[4.78 μmol·s -1·L -1(2.96 μmol·s -1·L -1，7.82 μmol·s -1·L -1)比4.42 μmol·s -1·L -1(3.29 μmol·s -1·L -1，9.30 μmol·s -1·L -1)、69.53 mg/L(29.49 mg/L，147.14 mg/L)比40.90 mg/L(8.88 mg/L，104.89 mg/L)、(16.88±8.23) s比(14.12±1.59) s]，而血细胞比容、血钙水平均低于无症状组[(34.97±8.96)%比(39.18±7.17)%、(2.01±0.32) mmol/L比(2.17±0.19) mmol/L]，差异均有统计学意义( Z＝-2.067、-1.977， t＝-2.281、3.072、3.083； P均<0.05)。症状组APACHE Ⅱ、Balthazar CT评分、局部并发症胰腺坏死发生率，以及全身并发症腹腔出血、感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、肺部感染和胸腔积液发生率均高于无症状组[分别为(7.21±3.84)分比(5.27±2.31)分、(7.10±1.57)分比(4.83±1.87)分、87.5%(42/48)比28.8%(30/104)、10.4%(5/48)比1.9%(2/104)、18.8%(9/48)比1.9%(2/104)、25.0%(12/48)比3.8%(4/104)、91.7%(44/48)比60.6%(63/104)、85.4%(41/48)比49.0%(51/104)]，差异均有统计学意义( t＝-3.241、-7.331， χ2＝45.320、5.393、13.852、15.604、15.323、18.191； P均<0.05)。二分类多因素logistic回归分析结果显示，Balthazar CT评分是症状性PVST的独立危险因素( P<0.01)， OR值(95% CI)为1.79(1.41～2.29)。 结论:Balthazar CT评分是AP患者并发症状性PVST的影响因素，对评分高的患者应早期干预治疗以改善预后。

本例胰腺炎合并假性囊肿继发假性动脉瘤诊断明确，通过影像学动态观察提示胃十二指肠动脉破裂，破入假性囊肿内，进而形成假性动脉瘤。本例影像学资料完整全面，较为准确的反映了其形成过程，为该病的早期诊断及早期治疗提供了有力的依据。

CP的并发症以胰腺假性囊肿较为常见，而并发脾动脉假性动脉瘤则相对少见。患者大多无症状，部分可表现为腹胀、隐痛等不适。脾动脉假性动脉瘤一旦破裂，可能会引起致命性大出血甚至休克、死亡。因此，积极预防、早期诊断并妥善处理脾动脉假性动脉瘤至关重要。本研究报道1例CP并发胰腺假性囊肿及脾动脉假性动脉瘤患者，并回顾相关文献，以期为临床实践提供参考。

慢性胰腺炎致脾动脉瘤形成是一种罕见而凶险的疾病。浙江大学医学院附属邵逸夫医院收治了1例首发症状为消化道出血的青年男性患者，通过内镜和影像学检查诊断为脾动脉瘤破入胰管致消化道出血。慢性胰腺炎可致脾动脉瘤破裂出血、区域性门静脉高压和胃底静脉曲张，综合实验室检查、内镜和影像学检查，尽早诊断、及时治疗，有助于改善患者预后。

患者男，47岁，因“持续性腹痛14 h”入院。血压84/54 mmHg，心率104次/min。查体：腹肌紧张，移动性浊音（+），脐周压痛（+）。血常规检查示：WBC 10.87×10 9/L，Hb 81 g/L。血清D-二聚体19.01 mg/L。腹腔穿刺抽出不凝血。全腹CT检查示：左中腹局部小肠壁厚，呈同心圆样改变；左侧肾上腺增粗，密度欠均匀，可见稍高密度影及局限性低密度区（图1）。术前诊断：肠套叠，腹腔出血，急性弥漫性腹膜炎，失血性休克。急诊行剖腹探查术，见腹腔内约2 000 ml游离血性液体。小肠系膜根部、升结肠、横结肠、降结肠系膜根部血肿。小肠距屈氏韧带15 cm处可见1个直径约3 cm的肿块，侵及小肠浆膜层，远端肠管套入肿瘤。遂行小肠套叠复位，切除肿瘤远、近端各10 cm 小肠及其系膜，冲净腹腔后仍见活动性出血。打开胃结肠韧带，见胰腺下缘被膜破裂，腹膜后大量凝血块，清除血肿后于后腹膜填塞凝胶海绵压迫止血。病理诊断：小肠透明细胞肉瘤（CCS）。术后肾上腺增强CT检查示：左侧肾上腺区可见不规则团块影，与左肾动脉及左肾静脉分界不清，可疑转移瘤（图2）。PET-CT检查示：左侧肾上腺代谢增高，考虑转移瘤。术后规律口服依维莫司。术后3个月后因肿瘤侵及胃体后壁导致上消化道出血，经保守治疗好转。术后5个月因上消化道再次出血死亡。

胆管扩张症（BD）是一种罕见的妊娠合并症，妊娠期易误诊、漏诊，一旦发生胆管炎、胰腺炎、囊肿破裂等并发症，会对母儿安全造成极大危害。本文报道浙江大学医学院附属妇产科医院成功诊治的1例外院转诊孕妇，孕29周油腻饮食后出现腹痛及恶心、呕吐，快速进展为胆管炎，经多学科会诊后积极保守治疗，症状改善并成功妊娠至足月，产后外院行开腹胆总管囊肿切除+胆囊切除+胆管空肠吻合术，至今恢复良好。本文回顾诊治经过并结合文献复习，分析妊娠合并BD的临床特征和诊治思路。

胰腺导管内乳头状黏液瘤(IPMN)是一种起源于胰腺导管上皮、呈乳头状生长、分泌过多黏液的胰腺囊性肿瘤，具有恶变潜能，可引起胰管进行性扩张或囊变。黏液造成的囊内高压以及炎症递质、胰酶的作用，可造成恶变的瘤体发生自发性破裂出血，患者预后极差。本文报道1例IPMN恶变伴自发性破裂出血的诊治经验，以供临床参考。

患者男性，82岁，因"突发上腹痛1 d"入院，CT提示脾破裂、胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)。入院后行急诊剖腹探查及全脾切除术，术后发生胰瘘及梗阻性黄疸，先后共行3次内镜逆行性胰胆管造影术，成功解决梗阻性黄疸与胰瘘。结合患者临床表现及辅助检查结果最终诊断为主胰管型IPMN恶变，并以罕见的脾破裂为首诊表现。