患者 男,50岁,工人,在工地劳作时,右腕部不慎被重约100公斤的铁器从高约2米处高空坠落砸伤致右腕完全性撕脱离断4 h急诊入院,入院时血压78/55 mm Hg(10.37/7.32 kPa)、心率52次/min、休克状态,神志淡漠,面色苍白,右上肢自腕部近端以远离断.立即予补液输血抢救、完善相关检查,纠正休克后,急诊全身麻醉下手术探查.

《小儿呼吸系统疑难重症病例解析》由尚云晓,蔡栩栩主编,人民卫生出版社出版,ISBN:9787117331500.小儿肺炎是一种常见的呼吸道感染疾病.肺炎支原体是儿童社区获得性肺炎的重要病原体,在全球范围内广泛分布,尤以英国、美国、澳大利亚和中国发病率最高.据报道,我国儿童肺炎支原体肺炎的发病率约为0.85％～4.76％,其中,学龄儿童占到了一半以上,且近年来呈上升趋势.小儿肺炎的常见治疗方法包括抗生素、祛痰药和止咳药、退热镇痛药、氧疗治疗.小儿肺炎主要使用的抗菌药物有,青霉素、头孢菌素、大环内酯类、氨基糖苷类等.药物的选择应根据病原体种类、药敏试验结果、年龄和体重等因素进行个体化治疗.祛痰药和止咳药可用于减轻咳嗽、胸闷、气急等症状,如氨溴索,西替利嗪、可待因等;退热镇痛药用于对症状进行处理,如布洛芬、对乙酰氨基酚等;肺功能受损造成机体氧合的血氧饱和度下降,采用鼻导管氧疗、面罩氧疗等方法增加血氧饱和度.其他治疗措施,如补液、输氧、营养支持、祛痰护理等,对减轻症状和改善疗效有一定作用.

目的:总结免疫检查点抑制剂(ICIs)治疗后并发1 型糖尿病(ICIT1D)患者的临床特征和治疗转归,以期提高对该罕见并发症的认识.方法:观察和分析1 例ICIT1D患者的临床资料、实验室指标和随访转归情况,并检索文献分析归纳总结.结果:本例患者考虑为程序性死亡受体 1(PD-1)抑制剂卡瑞利珠单抗诱发的 1 型糖尿病,起病迅速,以糖尿病酮症酸中毒(DKA)为首发表现,低胰岛素C肽水平、胰岛素自身抗体阴性.经补液、降糖和纠酸治疗后好转.结论:对于既往无糖尿病史,使用ICIs后在短时间内出现糖尿病的患者,尤其是以DKA为首发表现时需高度警惕ICIT1D.

目的:利用床旁肺部超声的便利性及其诊断价值，动态监测重症呼吸道合胞病毒肺炎患儿肺部病变情况，针对病变部位给予适当的物理治疗，并联合加温湿化高流量鼻导管通气(humidified high-flow nasal cannula，HHFNC)治疗的疗效观察。方法:采用回顾性研究收集2016年6月至2019年6月广东医科大学附属东莞儿童医院PICU收治的60例年龄1个月～2岁、达到重症肺炎诊断标准、呼吸道合胞病毒抗原阳性、需要呼吸支持但未达到机械通气指征的患儿，按是否应用床旁肺部超声监测分为对照组和观察组，对照组使用HHFNC呼吸支持并配合常规气道护理，观察组在对照组治疗基础上通过床旁肺部超声技术实时监测患儿肺部病变情况(主要包括肺实变、肺不张、间质综合征等)，加以针对性的体位引流，配合拍背、震动排痰。所有病例均在同等基础支持条件(雾化、平喘、抗感染及补液、维持内环境稳定等)下，记录相关临床资料，比较两组治疗效果。结果:两组患儿使用HHFNC 1 h后的心率、呼吸频率、PaCO 2及氧合指数(PaO 2/FiO 2)比较差异均无统计学意义( P均>0.05)；观察组患儿治疗12 h及48 h后心率、呼吸频率及PaCO 2较对照组下降，PaO 2/FiO 2均较对照组升高，差异均有统计学意义( P均<0.05)；观察组患儿的吸氧时间、入住PICU时间及总住院时间均较对照组减少，差异均有统计学意义( P均<0.05)。 结论:通过床旁肺部超声动态监测患儿肺部病变情况，加以相应的体位引流辅助排痰，配合HHFNC呼吸支持治疗，相比单纯的HHFNC治疗及常规气道护理，能更加有效地改善患儿临床症状，提高氧合，减少二氧化碳潴留，减少吸氧时间、入住PICU时间及总住院时间。

目的:探讨多次经阴道穿刺抽吸腹水在重度卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）合并张力性腹水处理中的临床效果。方法:选取成都市妇女儿童中心医院生殖中心2010年6月至2020年7月期间行助孕取卵术后发生重度OHSS并经阴道穿刺抽吸腹水的186例患者进行回顾性队列研究，按腹水抽吸次数不同分为单次抽吸组（ n=116）和多次抽吸组（ n=70）。两组患者均进行了补液、扩容及抗凝治疗。比较两组患者补液总量、白蛋白及低分子肝素用药量、住院时间及并发症发生情况，并通过多元logistic回归分析患者的满意度。 结果:多次抽吸组腹水抽液总量［（6.89±1.24）L］明显高于单次抽吸组［（3.09±0.65）L］，差异有统计学意义（ P<0.001）；单次抽吸组补液总量［（12 965.52±3 796.29）mL］、白蛋白输入量［（131.77±45.38）g］及低分子肝素注射总量［（53 017.24±12 629.84）U］与多次抽吸组［（9 485.71±3 470.34）mL、（94.57±47.91）g、（38 071.43±12 490.37）U］对比，差异均有统计学意义（均 P<0.001）；多次抽吸组住院时间［（8.01±2.66）d］明显短于单次抽吸组［（10.81±2.65）d］，差异有统计学意义（ P<0.001）；多次抽吸组术后并发症发生率与单次抽吸组比较，差异无统计学意义（ P>0.05）。多元logistic回归结果显示，抽吸次数不是影响患者满意度的重要因素［ OR=0.593（95% CI=0.134~2.623）， P=0.491］，白蛋白用量和住院时间是影响患者满意度的重要因素［ OR=0.868（95% CI=0.757~0.996）， P=0.043； OR=0.389（95% CI=0.154~0.979）， P=0.045］。 结论:经阴道多次穿刺抽吸腹水对于合并反复张力性腹水的重度OHSS患者能迅速缓解症状，缩短治疗时间，减少用药量，是一种安全有效的治疗方法。

1例26岁男性2型糖尿病患者因胰岛素类药物联合二甲双胍治疗效果欠佳而加用利拉鲁肽（0.6 mg/d），4 d后利拉鲁肽剂量加倍同时加用恩格列净（10 mg口服、1次/d）。次日，患者出现恶心、呕吐和腹痛症状伴血淀粉酶和脂肪酶升高（峰值分别为1 048 U/L和26 U/L）。诊断为急性胰腺炎，遂停用所有降血糖药，给予禁食、胃肠减压、静脉补液、小剂量胰岛素持续输注，同时给予兰索拉唑、生长抑素等对症治疗。3 d后患者症状缓解，血淀粉酶和脂肪酶恢复正常。10 d后，改用门冬胰岛素30注射液（早24 U、晚16 U）餐前皮下注射，二甲双胍0.5 g口服、3次/d，血糖得以控制，未再出现胰腺炎症状。考虑患者的胰腺炎可能与利拉鲁肽联合恩格列净治疗有关。

脓毒症（sepsis）是机体对感染反应失调导致的危及生命的器官功能障碍 [1]。脓毒症及其引发的后续器官功能障碍是急危重症医学领域的难点 [2]。脓毒症患者最为常见的并发症是心肌损伤导致的心功能障碍，发生率高达40%~50%，它的出现提示疾病严重程度和预后都较差，对患者生命造成严重威胁 [3]。目前脓毒症心肌损伤尚无靶向治疗措施，主要是抗感染、补液等对症支持治疗 [4,5]，患者病死率逐年递增。脓毒症心肌损伤有着极其复杂的致病机制，几乎涵盖心肌细胞病理生理学所有方面，包括促炎/抗炎反应失调、氧化应激损伤、能量缺失以及线粒体功能障碍、细胞凋亡等，目前具体发病机制仍未完全阐明。Notch信号通路是一个高度保守且广泛应用于细胞之间通讯的信号通路，对细胞的诸多生理及病理过程都有举足轻重的作用 [6,7]，现有研究证实Notch信号可调控脓毒症心肌损伤的发生发展。线粒体作为脓毒症心肌损伤的重要发病机制之一已得到学界公认。研究发现，Notch信号与线粒体会产生交互作用，参与脓毒症心肌损伤的发展过程。本文就Notch信号和线粒体在脓毒症心肌损伤发病机制中的交互作用做一综述，以期为脓毒症心肌损伤的诊断和治疗提供理论基础以及新的发展方向。

目的:探讨不同麻醉深度对糖尿病患者血清降钙素基因相关肽（calcitonin gene-related peptide, CGRP）和P物质（substance P, SP）浓度的影响。方法:选择全麻下行腹腔镜手术的患者78例，年龄42~70岁，性别不限，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级。根据术前是否合并2型糖尿病分为非糖尿病组（NDM组，40例）和糖尿病组（DM组，38例），两组患者再分别按随机数字表法分为非糖尿病浅麻醉组（LNDM组，20例）、非糖尿病深麻醉组（DNDM组，20例）、糖尿病浅麻醉组（LDM组，19例）、糖尿病深麻醉组（DDM组，19例）。LNDM组、LDM组BIS值维持在50~59，DNDM组、DDM组BIS值维持在40~49。记录4组患者术前及术中情况（如麻醉时间、手术时间、停药后睁眼时间、PACU停留时间，麻醉药物用量，术中补液量、术中失血量、尿量等），记录4组患者术中不良心血管事件发生率及血管活性药物使用率，采用ELISA法测定4组患者术前和术毕时血清CGRP、SP浓度。结果:与LNDM组比较：LDM组、DDM组术前血清CGRP、SP浓度均较低（ P<0.05）；DNDM组、DDM组丙泊酚用量增多（ P<0.05）、停药后睁眼时间延长（ P<0.05）；DNDM组、LDM组、DDM组术毕血清CGRP、SP浓度均降低（ P<0.05），DDM组术中不良心血管事件总发生率升高（ P<0.05），术中血管活性药物总使用率升高（ P<0.05）。与DNDM组比较：LDM组、DDM组术前、术毕血清CGRP和SP浓度均较低（ P<0.05）；LDM组丙泊酚用量减少（ P<0.05）、停药后睁眼时间缩短（ P<0.05）；DDM组术中不良心血管事件总发生率升高（ P<0.05），DDM组术中血管活性药物使用率升高（ P<0.05）。与LDM组比较：DDM组丙泊酚用量增多（ P<0.05）、停药后睁眼时间延长（ P<0.05），术中不良心血管事件总发生率升高（ P<0.05），术中血管活性药物使用率升高（ P<0.05），术毕血清CGRP、SP浓度均降低（ P<0.05）。Logistic回归分析示术前血清CGRP[比值比（odds ratio, OR）0.78，95%CI 0.65~0.94， P=0.010]、SP浓度（ OR 0.98，95%CI 0.97~0.10， P=0.020）是术中不良心血管事件发生率升高的影响因素。 结论:深麻醉是CGRP、SP降低的相关危险因素。糖尿病患者血清CGRP、SP浓度降低与深麻醉有关，糖尿病患者术中不良心血管事件发生率升高与血清CGRP、SP浓度降低有关。

1例66岁女性患者因不安腿综合征口服加巴喷丁0.3 g、1次/d。用药3 d后出现四肢肌肉酸痛、双下肢无力和浓茶色尿等。实验室检查示丙氨酸转氨酶（ALT）45 U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）105 U/L，肌红蛋白2 855.0 μg/L，肌酸激酶（CK）3 009 U/L，CK-MB 61 U/L，血清肌酐（Scr）542 μmol/L，尿蛋白（+++），尿潜血（+）；下肢肌力1级，考虑为加巴喷丁导致的横纹肌溶解症。停用该药，给予补液、碱化尿液和利尿等对症治疗。5 d后，患者浓茶色尿消失，肌肉酸痛症状消失，双下肢无力症状好转，下肢肌力3级。实验室检查示ALT 35 U/L，AST 55 U/L，肌红蛋白929.0 μg/L，CK 325 U/L，Scr 557 μmol/L，尿蛋白（+），尿潜血（ -）。1个月后复诊，患者未再出现肌痛及下肢无力症状，实验室检查示ALT 30 U/L，AST 38 U/L，肌红蛋白135.0 μg/L，CK 187 U/L。

患者，女，54岁，因"咽部异物感1周"于2022年1月8曰就诊于耳鼻喉科，考虑喉咽反流，予预约胃镜。1月9日胃镜示胃窦糜烂（图1）。1月10日因"胃镜后腹痛呕吐1 d"急诊就诊，中上腹痛较剧，伴恶心呕吐、解稀便，无呕血黑便，自觉无发热。查体：腹软，上腹轻压痛。急诊血常规：白细胞34×10 9/L，中性粒细胞92.4%，CRP<0.49 mg/L。血淀粉酶26 U/L。收入院查体：T 38.1℃，P 103次/min，R 20次/min，BP 146/74 mmHg，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张。否认其他病史。入院诊断：急性胃肠炎，脓毒症？予哌拉西林钠舒巴坦钠针抗感染及护胃、补液等，病情无好转。1月10日腹部CT：①胃壁增厚，胃窦部周围脂肪结构模糊。②右附件区低密度影。入院复查血常规白细胞42.7×10 9/L，中性粒细胞92%，CRP 75.54 mg/L。降钙素原：0.3 ng/mL。大便OB阴性。考虑感染严重，改亚胺培南西司他丁钠针加强抗感染。