例1，女，71岁，汉族。2021年5月21日因“双下肢浮肿、气憋、乏力10余天，加重2 d”入住舟曲县人民医院内一科。10余天前，患者逐渐出现双下肢浮肿、气憋、憋闷、喘促、乏力等症状，上坡时气憋明显加重，未给予药物治疗。近2 d来，上述症状加重，为进一步治疗，门诊就诊。既往史：5年前因“胃癌”行“胃大部切除术”，具体手术情况不详。出院后饮食较差，营养欠佳。3年前发现胆囊泥沙样结石，平时间歇性腹痛。体格检查：结膜略苍白，心肺无异常，腹部平坦，可见长约8 cm手术瘢痕，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音正常，甲床微苍白，双下肢中度浮肿。血细胞分析：白细胞（WBC）2.85×10 9/L，红细胞（RBC）2.25×10 12/L，血红蛋白（Hb）96 g/L，血小板（PLT）87×10 9/L。辅助检查：腹部超声检查为胆囊颈部结石（多发）（见图1A）。入院诊断：胃癌术后，胆囊炎并结石（多发），营养不良性贫血。入院后行CT检查：（1）胆囊炎并胆囊结石（多发），胆囊积液，肝内胆管及胆总管扩张；（2）胃术后改变，术区未见明显异常（见图1B）。经过吸氧、抗感染、营养支持等治疗后患者病情好转，经会诊后转入外科，完善术前准备，患者近亲属签署手术知情同意书后于2021年5月28日在全身麻醉下行腹腔镜下肠粘连松解+胆囊切除术。为避免肠管损伤，建立气腹时取脐下1 cm切口，直视下逐层分离进腹并放置10 mm Trocar，成功建立气腹，进镜探查发现腹腔内广泛粘连，在右侧腋前线平脐无粘连处置入5 mm Trocar，用电凝钩紧靠腹壁由近及远，从下往上，循序渐进地仔细分离粘连。建立一定空间后，在右侧锁骨中线与肋缘交点处下方2 cm处打孔置入5 mm Trocar，继续分离粘连最终到达肝脏下缘，在剑突下打孔置入10 mm Trocar。成功分离腹腔粘连并建立操作孔后进行胆囊Calot三角解剖（见图1C），仔细辨别胆囊管、左右肝管、胆总管，然后用Hem-o-lock夹夹闭胆囊动脉、胆囊管近端及远端，离断胆囊动脉、胆囊管后，顺行分离切除胆囊。手术总共用时180 min，术中无出血。术后给予抗感染、对症等治疗。病理诊断：慢性胆囊炎伴胆囊结石。术后1周患者痊愈出院，无任何并发症。

腹腔镜远端胃大部切除术(LDG)已成为早期胃癌的主要治疗方式。4K腹腔镜系统在胃癌根治术中具有增强术者对各解剖层面及血管辨识度的优势。笔者以4K腹腔镜技术为辅助，探讨全腹腔镜远端胃癌根治术BillrothⅡ吻合消化道重建。

目的:探讨放大胃镜结合窄带成像（magnifying endoscopy combined with narrow-band imaging，ME-NBI）在下咽癌术前检查中的临床价值。方法:回顾性分析2019年3月至2020年3月青岛大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科收治的74例下咽癌患者的病历资料，其中男72例，女2例，年龄42～85岁。所有患者术前均常规行电子胃镜检查，对于合并食管病变的患者加做放大胃镜检查，对病变深浅进行初步判断，并对可疑部位行组织活检。根据ME-NBI及活检病理结果，进一步明确诊断，并制定对应的手术治疗方案。结果:74例患者中22例合并食管或/和胃部癌变。合并食管癌变者17例，均加做ME-NBI对病变深浅作初步判断，其中8例病变表浅者行食管黏膜剥脱加下咽癌切除术，3例病变深至黏膜下层及以下者行同期食管切除＋部分胃切除＋下咽癌切除＋咽胃吻合术，剩余6例放弃手术，选择放化疗；合并胃部癌变者4例，2例同期行根治性远端胃大部切除＋下咽癌切除术，1例行下咽癌切除术后胃部随访观察，1例放弃手术选择放化疗；同时合并食管癌和胃癌者1例，行胸腹两切口食管癌根治＋胃大部切除＋胃代食管胸内吻合＋下咽癌切除术。结论:下咽癌患者合并食管或/和胃部癌变概率较高，术前电子胃镜检查可以有效发现食管和胃的病变，而针对合并食管癌患者加做放大胃镜可以精确判断食管病变程度，为患者制定更加精准的手术方式。

患者 男性，42岁，因“反复消化性溃疡原因待查”于2020年11月17日入院。患者反复腹痛、反酸，诊断十二指肠溃疡4年，长期口服抑酸药物。曾于外院行3次手术治疗：2019年9月，因明显腹痛、呕吐，胃镜示十二指肠球降交界处瘢痕样狭窄，萎缩性胃炎伴糜烂，行腹腔镜下远端胃切除+迷走神经切断术，术后病理学检查结果示胃窦部固有腺体减少，少量炎症细胞浸润，胃体部灶状淋巴细胞浸润；术后2个月患者再次出现腹痛、呕吐，复查胃镜示吻合口溃疡，保守治疗后好转；2020年2月10日因剧烈上腹痛，急诊CT检查结果示腹盆腔大量积液积气行手术探查，术中见胃大弯前壁大小1 cm×1 cm破口，行穿孔修补术；2020年9月9日因剧烈上腹痛、呕吐咖啡色物质，考虑消化道穿孔、上消化道出血，急诊行胃大部切除术，术后吻合口狭窄梗阻，无法经口进食，置鼻空肠营养管及鼻胃减压管；术后1个月复查胃镜示吻合口溃疡并狭窄，血胃泌素63 pmol/L（正常值范围：2~10 pmol/L）。入院体检：体重41 kg，体重指数15.8 kg/m 2。患者无法经口进食，经鼻饲营养管鼻饲蛋白型肠内营养制剂，强烈希望恢复经口进食。入院主要诊断：难治性消化性溃疡、胃大部切除术后吻合口梗阻、高胃泌素血症病因待查、重度营养不良。

目的:探讨远端胃大部切除(DG)短期(术后30 d内)并发症的Clavien-Dindo(CD)分级情况及影响该分级的相关危险因素。方法:回顾性分析2016年1月—2021年12月首都医科大学附属北京友谊医院经同一术者完成的230例行DG的胃癌患者的临床资料，其中男性159例(69.1%)，女性71例(30.9%)，年龄31～80岁，平均年龄(61.69±10.91)岁；平均体重指数(23.59±3.46) kg/m 2；计数资料组间比较采用 χ2检验或Fisher确切概率法，等级资料进行组间比较采用秩和检验。多因素分析采用逐步法Logistic回归。 结果:本研究中，共有30例(13.0%)患者出现CD-Ⅱ级及以上术后并发症，其中Ⅱ级20例(66.7%)，Ⅲ级8例(26.7%)，Ⅳ级2例(6.6%)，在30例并发症的患者中，单纯吻合口瘘2例，吻合口出血2例，十二指肠残端漏3例，腹腔感染2例，肠梗阻6例，肺部感染5例，切口感染2例，胃排空延迟2例；肺部感染合并肺不张3例，吻合口瘘合并腹腔感染2例，肺部感染、腹腔感染合并肠梗阻1例。手术途径是DG术后并发症的独立危险因素( P<0.05)，不同手术途径患者的术后并发症CD分级差异无统计学意义( P>0.05)。 结论:肺部感染、肠梗阻、腹腔感染和吻合口瘘是DG术后的主要并发症，导致并发症的独立危险因素为手术途径，但手术途径不影响并发症CD分级。

目的:分析比较远端胃癌根治术Billroth-Ⅰ式（B-Ⅰ）与Billroth-Ⅱ式（B-Ⅱ）消化道重建患者术后的中长期生活质量。方法:采用回顾性队列研究方法，收集四川大学华西医院胃肠外科中心胃癌外科病例登记数据库中2016年1月至2020年12月期间，行远端胃癌根治术的859例患者临床病理和随访资料。纳入标准：（1）术前经胃镜和活检明确胃癌诊断；（2）按照日本胃癌学会胃癌治疗指南择期实施根治性远端胃大部切除；（3）术后病理分期为Ⅰ~Ⅲ期的患者，TNM分期参照美国癌症联合会第8版标准；（4）术中联合脏器切除术只涉及胆囊或阑尾；（5）消化道重建方式为B-Ⅰ或B-Ⅱ；（6）临床病理资料完整；（7）截止随访区间2021年12月15日至2022年1月15日内存活。排除标准：（1）随访依从性不佳；（2）问卷评价信息不全；（3）带瘤存活者；（4）合并其他系统恶性肿瘤；（5）合并精神系统疾病、神经系统疾病等严重影响问卷调查客观性或患者认知受干扰的情况。由固定的研究者于2021年12月至2022年1月开展电话随访，以欧洲肿瘤治疗与研究组织研发的标准化问卷（EORTC）QLQ-C30评分（症状领域、功能领域和总体健康状况）和EORTC QLQ-STO22评分（包括吞咽困难、疼痛、反流、进食受限、焦虑5个症状；口干、味觉、躯体形象、脱发4个单项项目）进行术后生活质量评价。全组859例患者，女性271例，男性588例；中位年龄57.0（49.5，66.0）岁。按术后随访年限，将纳入病例分为术后随访1年组（202例）、术后随访2年组（236例）、术后随访3年组（148例）、术后随访4年组（129例）和术后随访5年组（144例）；每组再根据患者消化道重建方式为B-Ⅰ重建组和B-Ⅱ重建组，除术后随访4年组中B-Ⅰ重建组与B-Ⅱ重建组的肿瘤T分期、术后随访5年组中B-Ⅰ重建组与B-Ⅱ重建组的患者年龄、肿瘤T分期和肿瘤TNM分期比较，差异具有统计学意义（均 P<0.05）外，其余术后随访各年份组中的B-Ⅰ重建组与B-Ⅱ重建组在人口学、体质指数（BMI）、肿瘤TNM分期和肿瘤病理分级以及术后远期并发症发生情况方面比较，差异均无统计学意义（均 P>0.05），提示术后各年份组中B-Ⅰ重建组与B-Ⅱ重建组基线资料具有可比性。主要观察指标：比较各年份组中B-Ⅰ重建组与B-Ⅱ重建组患者的生活质量评价指标（包括EORTC QLQ-C30和EORTC QLQ- STO22量表）及与营养相关的实验室检查指标（血清血红蛋白、白蛋白、总蛋白、甘油三酯）。对于非正态分布的连续型变量，采用 M（ Q1， Q3）表述，使用Wilcoxon铁和检验（paired=False）比较，分类变量的组间比较采用χ 2检验或Fisher精确概率法。 结果:EORTC QLQ-C30量表显示，术后随访各年份组中B-Ⅰ重建组与B-Ⅱ重建组各项评分比较，除术后随访3年组的角色功能评分比较差异有统计学意义（ W=748.0， P<0.001）外，其余差异均无统计学意义（均 P>0.05）。EORTC STO22量表显示，B-Ⅰ重建组与B-Ⅱ重建组在术后随访2年组中的疼痛和进食评分以及在术后随访3年组中的进食、躯体和脱发症状评分比较，差异均具有统计学意义（均 P<0.05）外，其余术后随访各年份组中的B-Ⅰ重建组与B-Ⅱ重建组其他各项症状领域评分比较，差异均无统计学意义（均 P>0.05）。术后随访1年组中B-Ⅱ重建组的甘油三酯水平较B-Ⅰ重建组更高（ W=2 060.5， P=0.038）；且B-Ⅱ重建组高脂血症（高甘油三脂>1.85 mmol/L）患者占比（19/168, 11.3%）高于B-Ⅰ重建组（0），差异有统计学意义（χ 2=0.047， P=0.030）。术后随访5年组中的B-Ⅱ重建组白蛋白水平较B-Ⅰ重建组更低（ W=482.5， P=0.036）；且B-Ⅱ重建组低蛋白血症（低蛋白血症<40 g/L）患者占比（19/125，15.2%）高于B-Ⅰ重建组（0），但差异无统计学意义（χ 2=0.341， P=0.164）。其他与营养相关的临床实验室检查指标在术后随访各年份组中B-Ⅰ重建与B-Ⅱ重建两组比较，差异均无统计学意义（均 P>0.05）。 结论:B-Ⅰ式和B-Ⅱ式两种消化道重建方法对患者术后中长期生活质量的影响相当。远端胃癌根治术在选择消化道重建方式时可根据个体情况、术者操作习惯和便捷性综合决定。

患者女，47岁，因"发现肝硬化，脾切除术后12年，间断呕血、黑便3 d，加重18 h"入院。既往史：4个月前于当地医院诊断乳腺癌，行左乳乳腺癌根治术，术后病理乳腺浸润性导管癌伴黏液腺癌，术后口服来曲唑2个月后因肝功能异常停药。入院查体：贫血貌，蛙状腹，移动性浊音阳性。入院后辅助检查：①肝功能：天冬氨酸转氨酶59.8 U/L，γ-谷氨酰转移酶92.2 U/L，总胆红素141.1 μmol/L，直接胆红素77.4 μmol/L，总胆汁酸254.9 μmol/L；凝血常规：凝血酶原时间16.7 s，凝血酶原活动度49%，国际标准化比值1.53；肿瘤标志物：细胞角蛋白19片段6.33 μg/L，CA125 79.89 μg/L，鳞状细胞癌抗原1.72；血红蛋白68 g/L；超敏C反应蛋白15.43 mg/L；IgA 8.60 g/L；余肝炎病原学、IgM、IgG、IgG4、补体C3、补体C4及自身免疫性肝病9项等均阴性。②肝脏血管超声检查：非典型肝炎后肝硬化背景，肝体积增大，右肝斜径160 mm，各叶比例尚协调，肝实质回声不均，沿肝内网络分隔呈片状，未见占位(图1，2)；肝内网络系统回声增强增宽，沿网格系统观察未见扩张胆管，伴行之细小门静脉分支未显示，肝动脉系统显著弥漫增宽(图3~5)；门静脉系统仅见门静脉主干及左右支，主干内径11.9 mm，左支矢状部内径8.4 mm，右支内径4.8 mm。彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)：管腔内血流通畅，呈向肝血流(图4)，主干峰值流速为20 cm/s。频谱多普勒(pulsed wave Doppler，PW)：主干频谱呈动脉样波动；门静脉左支矢状部旁肝动脉内径增宽，宽约3.4 mm，峰值流速277 cm/s；脾脏切除病史；胃底食管静脉迂曲、扩张，血流通畅。三条肝静脉走行规则，形态欠规整，CDFI显示肝静脉血流通畅。超声提示：①门静脉高压，建议除外门静脉系统发育不良可能；②门静脉-肝动脉瘘可能。下腔静脉超声检查：下腔静脉走行正常，肝后段管腔变细，前后径3.69 mm，流速229 cm/s，腹腔段未见增宽，前后径14.8 mm，流速25.9 cm/s，CDFI示全程血流通畅，PW示随呼吸静脉频谱期相性存在。提示：下腔静脉肝后段管径变细，考虑增大的肝脏压迫所致。全腹增强CT：①肝硬化、腹水、门静脉高压伴侧支循环开放；②肝组织密度及强化改变(图6)，请结合病史，建议进一步检查；③肝左叶钙化灶；④肝内动静脉瘘？⑤脾切除术后。增强CT三维重建：肝总动脉及其分支走行如常；门静脉主干及左右支可见，左右支远端呈残根状，未见远端门静脉分支；胃周见增多迂曲静脉汇集一支粗大血管(胃左静脉)汇入门静脉主干。数字减影血管造影(DSA)检查：门静脉主干及左右支显示良好，二级以上属支随着时间延迟逐渐迂曲紊乱(图7)；胃左静脉主干明显增粗，可见迂曲的血管影和曲张的食管静脉。经颈静脉肝组织穿刺活检，病理回报：考虑肝血管病变。标本切片送外院会诊，诊断肝脏上皮样血管内皮瘤：切片见肿瘤组织，其间散在残留的汇管区成分与肝细胞片团，瘤细胞大部分呈梭形、散在分布，部分形成不规则腔隙；另见肿瘤组织沿肝窦浸润并破坏邻近肝实质。免疫组化示CD31、CD34、Ki-67、ERG均阳性。为明确肝外有无转移，行PET-CT检查：肝脏弥漫高代谢灶，延迟显像代谢进一步增高，考虑恶性病变；余脏器未见明显高代谢灶。综上所述，临床诊断为肝脏上皮样血管内皮瘤。患者在等待肝移植治疗期间死于严重感染和多器官功能障碍。本研究经医院伦理委员会审批同意(批号：AF-IRB-032-06)。

目的:通过荟萃分析的方法来探讨腹腔镜辅助保留幽门胃切除术(LPPG)和腹腔镜辅助远端胃大部切除术(LDG)治疗早期胃癌的有效性和安全性。方法:检索Web of Science、Cochrane library、Embase、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方中文数据库，以鉴定所有比较LPPG与LDG在早期胃癌中的合格研究，检索时间从建库截至2020年10月。应用比值比对二分类变量进行评价，正态分布的计量资料以均数±标准差( Mean± SD)表示，并计算最终结果的95% CI。使用RevMan软件对围手术期结局进行分析。 结果:共纳入10项研究，累计1613例患者，其中LPPG组624例，LDG组989例。荟萃分析结果表明：两组在手术时间、术中失血量、术后肛门排气时间、住院时间、总体并发症发生率方面的差异无统计学意义( P>0.05)。与LDG组相比，LPPG组的淋巴结清扫数目更少( MD＝-2.51，95% CI：-4.31~-0.71， P＝0.006)，术后留置胃管时间更长( MD＝1.05，95% CI：0.31~1.80， P＝0.006)，胃排空延迟的发病率更高( P<0.01)，而在其他围手术期并发症方面两组间差异无统计学意义。 结论:LPPG是治疗早期胃癌的一种安全可行的手术方式，可作为LDG的一种替代方案。

目的:比较腹腔镜远端胃癌根治术非离断Roux-en-Y吻合与毕Ⅱ+Braun吻合的临床疗效和生活质量。方法:采用回顾性队列研究方法。病例纳入标准：（1）年龄18~75岁；（2）术前经胃镜、CT及病理活检证实为胃癌，需行D 2根治性远端胃大部切除术；（3）术后病理诊断分期为T 1~4aN 0~3M 0，切缘阴性；（4）美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状态评分<2分，美国麻醉医师协会（ASA）分级为1~3级；（5）无精神疾病；（6）能独立回答问卷；（7）同意行腹腔镜手术并签署知情同意书。排除标准：（1）合并严重慢性基础疾病，美国麻醉医师协会（ASA）分级>3级；（2）合并其他恶性肿瘤；（3）有严重精神疾病；（4）患者已进行新辅助化疗、免疫治疗等。根据以上标准，回顾性收集2016年1月至2019年12月期间，陆军军医大学第一附属医院普通外科收治的200例行腹腔镜远端胃癌根治术患者的临床资料，其中非离断Roux-en-Y吻合组108例、毕Ⅱ+Braun吻合组92例。比较两组患者的一般资料、术中术后情况、并发症情况以及术后1年胃镜检查情况，并采用中文版欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）设计的生活质量核心量表（QLQ-C30）以及胃癌特异性模块量表（QLQ-STO22）比较两组患者术后生活质量情况。 结果:两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（均 P>0.05）。200例患者均成功进行腹腔镜远端胃癌根治术，无术中并发症发生，无中转开腹，无围手术期死亡病例。两组患者手术时间、术中出血量、术后并发症发生情况、术后排气时间、拔胃管时间、进流食时间、拔引流管时间、术后住院时间比较差异均无统计学意义（均 P>0.05）。术后1年胃镜复查，相比毕Ⅱ+Braun吻合组，非离断Roux-en-Y吻合组的食物潴留发生率[19.8%（17/86）比37.0%（27/73），χ 2=11.199， P=0.024]、残胃炎发生率[11.6%（10/86）比34.2%（25/73），χ 2=20.892， P<0.001]、胆汁反流发生率[1.2%（1/86）比28.8%（21/73），χ 2=25.237， P<0.001]均更低，差异均具有统计学意义。两组患者术后1年QLQ-C30量表评分显示，各项评分差异均无统计学意义（均 P>0.05）；而QLQ-STO22量表评分显示，相比毕Ⅱ+Braun吻合组，非离断Roux-en-Y吻合组的疼痛症状（中位数：8.3分比16.7分， Z=-2.342， P=0.019）和反流症状（中位数：0分比5.6分， Z=-2.284， P=0.022）更轻，差异有统计学意义（均 P<0.05）。 结论:非离断Roux-en-Y吻合在腹腔镜远端胃癌根治术中安全可靠，能够减少食物潴留、残胃炎及胆汁反流，改善患者术后生活质量。