随着胃癌外科的发展，在保证手术治疗效果的前提下，尽可能保留残胃功能、减少对患者术后生活质量的影响，是患者的期望和医师的追求。功能保留胃切除术（FPG）理念的出现，标志着胃癌外科的发展进入了更加个体化、精准化的时代。由于FPG尚无明确统一的定义及手术标准与规范，由中华医学会外科学分会胃肠学组牵头，联合中国医师协会外科医师分会肿瘤外科学组、中国医师学会外科医师分会上消化道学组和中国抗癌协会肿瘤胃肠病学分会组织部分专家，综合国内外文献报道，就早期胃癌保留功能手术几经讨论后达成共识。FPG的定义为：早期胃癌在保证根治性切除的前提下，缩小手术范围，合理选择重建方式，尽可能保留胃的功能。其主要术式为缩小手术范围的术式（包括保留幽门的胃切除术、节段胃切除术、胃局部切除、内镜下切除）和近端胃切除（PG）。PG手术后的消化道重建除了远端残胃与食管吻合外，近年出现的有食管-管型胃吻合、双通道吻合（DTR）、间置空肠吻合、食管残胃侧侧吻合术（SOFY吻合）及双肌瓣吻合（Kamikawa吻合）等重建方式。对于胃保功能手术后的功能评价，主要为残胃功能（包括生理通道、胃储存和初步消化-分泌）的评价、功能相关性并发症及营养状况的评价。相信本共识的出台，必将推动临床功能保护性胃手术的规范开展，促进对胃癌疾病发展规律和胃癌手术后残胃功能认知的不断深入，进一步完善胃癌保功能手术的理论基础研究。同时也相信胃癌保功能手术的适应证和手术方式也必然会不断演进、扩大和更新。

随着腹腔镜手术技术和器械设备不断改善，腹腔镜远端胃癌根治术的安全性和远期肿瘤学效果均已得到证实。此外，由于胃镜检查的普及，早期胃癌和分期较早的进展期胃癌患者越来越多。4K腹腔镜具有手术视野广阔，放大倍数较高，局部细节显示极佳等优势，有助于淋巴结清扫和层面辨识。笔者探讨4K腹腔镜远端胃癌根治术Delta吻合消化道重建。

目的:探讨腹腔镜辅助远端胃癌根治术(LADG)后胰瘘发生的相关影响因素。方法:回顾性分析2017年6月—2018年3月于首都医科大学附属北京友谊医院行LADG的患者189例，从中筛选符合术后胰瘘诊断标准的27例患者纳入胰瘘组，再随机选择同期的未发生胰瘘患者27例纳入非胰瘘组，记录所有患者的术前特征和手术数据，包括体重指数、内脏脂肪面积、术前病史、肿瘤分期、手术时间及出血量等，分析术后胰瘘发生的相关影响因素。计量资料以均数±标准差( Mean± SD)表示，组间比较采用 t检验；计数资料组间比较采用 χ2检验。 结果:高体重指数( t＝3.956， P＝0.003)、高内脏脂肪面积( t＝6.161， P＝0.038)、手术时间长( t＝2.650， P＝0.024)、出血量大( t＝1.887， P＝0.042)、淋巴结清扫范围广( t ＝2.092， P＝0.001)的患者更易出现术后胰瘘，而内脏脂肪面积/腹部总脂肪面积比值( χ2＝1.334， P＝0.324)、术前合并肺疾病( χ2＝0.750， P＝0.379)、冠心病( χ2＝0.081， P＝0.500)、高血压( χ2＝0.667， P＝0.239)、糖尿病( χ2＝2.030， P＝0.127)、慢性肾脏病( χ2＝0.587， P＝0.352)、肿瘤分期( χ2＝1.388， P＝0.500)等因素组间比较差异无统计学意义。 结论:肥胖患者及手术时间长的LADG患者发生术后胰瘘的可能性更大，综合性术前判断及谨慎的术中操作可能是避免术后胰瘘发生的有效手段之一。

目的:对比完全腹腔镜与腹腔镜辅助远端胃癌根治术的近期临床疗效，探讨完全腹腔镜远端胃癌根治术在老年患者中的安全性及可推广性。方法:采用回顾性队列研究方法。病例纳入标准：（1）年龄≥65岁；（2）术前病理结果诊断为胃恶性肿瘤；（3）美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力评分0~1分：（4）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ~Ⅲ级；（5）术前肿瘤临床分期为Ⅰ~Ⅲ期；（6）手术方式为完全腹腔镜或腔镜辅助下根治性远端胃切除术；（7）消化道重建方式为uncut Roux-en-Y或Billroth-Ⅱ+Braun手术。排除新辅助治疗、中转开腹、有其他重要器官严重合并症以及病例资料不完整者。根据上述标准，分析北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心2012年1月至2021年12月间129例行腹腔镜胃癌手术老年患者的临床资料，根据手术方式分为完全腹腔镜组与腹腔镜辅助组。观察指标：（1）手术及术后恢复情况；（2）术后病理情况；（3）术后并发症发生情况。偏态分布的计量资料以 M（ Q1， Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。 结果:运用1∶1倾向评分匹配（PSM）后，两组各有40例入选，两组患者基线资料比较差异无统计学意义（均 P>0.05）。与腹腔镜辅助组相比，完全腹腔镜组手术主切口长度更短［（4.1±1.0）cm比（8.5±2.8）cm， t=9.375， P<0.001］，术后首次进流食时间更早［4.0（3.0，4.8）d比5.0（4.0，6.0）d， Z=2.167， P=0.030］，术后引流管留置时间更短［6.0（6.0，7.0）d比7.0（6.0，8.0）d， Z=2.323， P=0.020］，但术后第1天和第2天疼痛评分更高，分别为［2.5（1.0，3.0）分比1.5（1.0，2.0）分， Z=1.980， P=0.048］和［2.0（1.0，3.0）分比1.0（1.0，2.0）分， Z=2.334， P=0.020］。两组患者在手术时间、术中出血量、术后第1天白细胞计数、术后第1天血红蛋白水平、白蛋白水平以及术后首次下床时间、术后首次排粪时间、术后入住重症监护室、术后总住院时间和术后第3天疼痛评分方面比较，差异均无统计学意义（均 P>0.05）。两组患者在肿瘤最大径、肿瘤病理类型、淋巴结清扫总数目和淋巴结阳性总数目方面比较，差异均无统计学意义（均 P>0.05）。完全腹腔镜组与腹腔镜辅助组术后并发症发生率均为15.0%（6/40），差异无统计学意义（χ 2<0.001， P>0.999）。 结论:与腹腔镜辅助技术相比，老年远端胃癌患者行完全腹腔镜根治手术具有切口更小、术后首次进流食时间更早以及术后腹腔引流管留置时间更短的优势，且不增加并发症发生的风险，值得应用和推广。

例1，女，71岁，汉族。2021年5月21日因“双下肢浮肿、气憋、乏力10余天，加重2 d”入住舟曲县人民医院内一科。10余天前，患者逐渐出现双下肢浮肿、气憋、憋闷、喘促、乏力等症状，上坡时气憋明显加重，未给予药物治疗。近2 d来，上述症状加重，为进一步治疗，门诊就诊。既往史：5年前因“胃癌”行“胃大部切除术”，具体手术情况不详。出院后饮食较差，营养欠佳。3年前发现胆囊泥沙样结石，平时间歇性腹痛。体格检查：结膜略苍白，心肺无异常，腹部平坦，可见长约8 cm手术瘢痕，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音正常，甲床微苍白，双下肢中度浮肿。血细胞分析：白细胞（WBC）2.85×10 9/L，红细胞（RBC）2.25×10 12/L，血红蛋白（Hb）96 g/L，血小板（PLT）87×10 9/L。辅助检查：腹部超声检查为胆囊颈部结石（多发）（见图1A）。入院诊断：胃癌术后，胆囊炎并结石（多发），营养不良性贫血。入院后行CT检查：（1）胆囊炎并胆囊结石（多发），胆囊积液，肝内胆管及胆总管扩张；（2）胃术后改变，术区未见明显异常（见图1B）。经过吸氧、抗感染、营养支持等治疗后患者病情好转，经会诊后转入外科，完善术前准备，患者近亲属签署手术知情同意书后于2021年5月28日在全身麻醉下行腹腔镜下肠粘连松解+胆囊切除术。为避免肠管损伤，建立气腹时取脐下1 cm切口，直视下逐层分离进腹并放置10 mm Trocar，成功建立气腹，进镜探查发现腹腔内广泛粘连，在右侧腋前线平脐无粘连处置入5 mm Trocar，用电凝钩紧靠腹壁由近及远，从下往上，循序渐进地仔细分离粘连。建立一定空间后，在右侧锁骨中线与肋缘交点处下方2 cm处打孔置入5 mm Trocar，继续分离粘连最终到达肝脏下缘，在剑突下打孔置入10 mm Trocar。成功分离腹腔粘连并建立操作孔后进行胆囊Calot三角解剖（见图1C），仔细辨别胆囊管、左右肝管、胆总管，然后用Hem-o-lock夹夹闭胆囊动脉、胆囊管近端及远端，离断胆囊动脉、胆囊管后，顺行分离切除胆囊。手术总共用时180 min，术中无出血。术后给予抗感染、对症等治疗。病理诊断：慢性胆囊炎伴胆囊结石。术后1周患者痊愈出院，无任何并发症。

随着早期胃癌诊断率逐渐上升，在确保肿瘤根治性的前提下，更好地保留胃的解剖结构和生理功能是临床医生必须要考虑的。保留幽门胃切除术是一种对早期胃中部癌患者进行的保留幽门、幽门下血管及迷走神经的功能保留手术。目前主要的争议之一，是对保留幽门胃切除术淋巴结有限清扫的彻底性。各项研究报道，早期胃中部癌淋巴结转移率相对较低，尤其是幽门上下区及胰腺上区淋巴结的转移。此外，对于血管和神经的保护，需要牺牲部分淋巴结的清扫，这在各大中心的研究报道中，也是安全可行的。日本和韩国已开展大量的临床研究，术后随访及循证医学方面的证据逐渐增加，为淋巴结清扫的安全性提供依据。有关保留幽门胃切除术与传统的远端胃切除术比较的大宗病例研究中报道，其术后倾倒综合征、胆汁反流性胃食管炎、体质量减轻、营养不足等发生率较低。同时，前哨淋巴结导航技术正逐步应用于早期胃癌的诊治，其临床应用的价值仍需进一步的临床研究。

目的:分析全腹腔镜远端胃切除术（TLDG）和腹腔镜辅助远端胃切除术（LADG）联合Billroth-Ⅱ+Braun吻合术的短期临床疗效。方法:回顾性分析2020年1月至2022年10月在山东第一医科大学附属省立医院接受腹腔镜远端胃切除术联合Billroth-Ⅱ+Braun吻合术124例患者的临床资料，根据手术方式的不同将其分为TLDG组（ n=62）和LADG组（ n=62），比较两组患者术中情况及术后并发症发生情况。 结果:与LADG组比较，TLDG组在第1次排气时间［（2.9±1.3）比（2.3±0.8）d， Z=-3.072， P=0.002］、第1次进流质饮食时间［（5.9±1.3）比（5.4±1.4）d， Z=-2.031， P=0.042］和切口长度［（7.1±1.4）比（4.8±0.8）cm， Z=-6.331， P=0.000］方面差异均有统计学意义。TLDG组和LADG组术后总并发症发生率差异无统计学意义（29%比37%， χ2=0.911， P=0.340）。TLDG组术后肺炎发生率较LADG组更低（3%比13%， χ2=3.916， P=0.048）。TLDG组和LADG组术后严重并发症发生率差异无统计学意义（ P=1.000）。多因素分析显示男性（ P=0.023）和年龄≥65岁（ P=0.001）是影响术后并发症发生的独立危险因素。 结论:TLDG安全可行，短期临床疗效优于LADG。

胃癌在我国发病率高居第二位，初诊胃癌患者分期晚，单纯手术的根治性切除率低且术后复发率高，整体预后较差，同步放化疗作为局部治疗方式在胃癌中逐渐体现出重要价值。近年来，虽然中远端胃癌患者仍然是主要患病人群，但随着生活习惯的改变，胃食管结合部腺癌患者发病数量逐渐上升，其预后相对中远端胃癌差。已有大型Ⅲ期研究证实了术前同步放化疗可以提高胃食管结合部腺癌的降期率及局部控制率。但是中远端胃癌仍缺乏Ⅲ期研究证据，尚需更多临床研究来探索同步放化疗的价值。本文将分别对胃食管结合部腺癌和中远端胃癌术前同步放化疗的研究现况进行阐述。

目的:探讨胃镜联合腹腔镜（双镜联合）治疗早期胃癌的应用情况。方法:采用描述性病例系列研究方法，回顾性收集2020年5月至2022年10月期间于解放军联勤保障部队第九〇〇医院行双镜联合的15例cT1b期胃癌患者病例资料，其中男性9例，女性6例；年龄中位数59（47~76）岁；中位体质指数20.9（18.3~26.2）kg/m 2，病变位于胃小弯侧胃窦7例，胃角8例。所有病例均经活检病理及超声内镜评估，均在同期行内镜黏膜下剥离术（ESD）+腹腔镜下区域淋巴结清扫。观察指标为手术及病理情况、术后情况和随访情况。 结果:本组患者ESD手术操作时间中位数45（30~82）min，腹腔镜淋巴结清扫时间（45.1±8.6）min。淋巴结清扫时的术中失血量中位数30（10~80）ml。13例患者术后水平切缘阴性；其中SM1期4例，均无淋巴结转移；SM2期9例，其中分别有1例因区域淋巴结阳性、2例因ESD标本脉管阳性（淋巴结阴性）追加标准远端胃大部D 2根治术，切除标本未发现淋巴结转移；另外2例垂直切缘阳性，均同期行标准远端胃大部D 2根治术，其中1例发现淋巴结阳性（第3组，1枚）。双镜治疗术后出现胃排空障碍4例，经对症治疗后均恢复良好；可疑淋巴漏1例，保守处理后治愈；无术后出血、腹腔感染、切口感染病例。中位随访14（6~26）个月，所有病例均未发现肿瘤复发及转移，有3例患者术后3~6个月营养评分为B级，均为胃大部切除手术患者；2例双镜手术患者自述术后反酸、嗳气较术前次数增加。 结论:双镜联合技术治疗早期胃癌是安全可行的，值得临床探索。

腹腔镜胃癌切除术已被广泛应用于胃癌外科治疗领域，腹腔镜胃癌手术指征也在不断扩展。基于CLASS-01的研究结果，腹腔镜远端胃癌根治术已作为局部进展期胃癌的标准推荐手术方式之一。随着胃上部癌和食管胃结合部腺癌的发病率不断增加，近端胃切除术和全胃切除术的比例逐渐上升。但是，由于肿瘤复发风险高和术后严重胃酸反流症状，近端胃切除术的手术指征越来越严格。考虑到腹腔镜的微创优势，对于符合手术指征的患者，腹腔镜近端胃切除术仍不失为一种可选择的手术方式。众所周知，淋巴结清扫是标准胃癌根治术的关键步骤，根据日本胃癌协会(JGCA)胃癌治疗指南，近端胃癌根治术的标准手术方式为近端胃切除术联合D 1(第1、2、3a、4sa、4sb、7组淋巴结)或D 1＋(D 1淋巴结＋第8a、9、11p组淋巴结)淋巴结清扫。笔者就近端胃癌根治术淋巴结清扫范围进行阐述，并对腹腔镜近端胃癌淋巴结清扫技术标准进行解读。