目的:总结机械循环支持和免疫调节联合治疗暴发性心肌炎合并心原性休克患者的疗效。方法:该研究为观察性研究。回顾性连续入选2017年10月至2019年12月河南省人民医院心脏重症监护室收治的暴发性心肌炎合并心原性休克的患者。根据机械辅助支持的方式将入选患者分为主动脉内球囊反搏（IABP）组、体外膜肺氧合（ECMO）组和IABP+ECMO组。采用相关共识推荐的“以生命支持为依托的综合救治方案”治疗，主要包括机械循环支持（如IABP不足以维持循环，应立刻加用ECMO），免疫调节治疗（包括使用足够剂量的糖皮质激素和免疫球蛋白），如果患者合并呼吸窘迫应立即给予机械通气，其他治疗包括对症和预防使用抗生素治疗。采用电子和手工检索结合的方法从医院病历系统中获得入选患者的临床资料，包括基线临床资料，药物治疗情况，临时起搏器、连续肾脏替代治疗及机械通气使用情况，以及主要治疗结果［包括死亡、好转情况，住院天数，以及出院时左心室射血分数（LVEF）值等］等。结果:研究共入选患者37例，其中男性22例，年龄（37.4±17.0）岁。37例患者中19例单用IABP支持治疗（IABP组），5例直接采用ECMO支持治疗（ECMO组），其余13例采用了IABP+ECMO支持治疗（IABP+ECMO组）。37例患者入院时平均动脉血压为（70.21±17.37）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率（100±30）次/min，三度房室传导阻滞10例、室性心动过速/心室颤动12例，其中由于三度房室传导阻滞植入临时起搏器者10例，由于交感电风暴植入临时起搏器者1例。37例患者入院时峰值心肌肌钙蛋白I（18.61±9.55）μg/L，峰值B型利钠肽1 670（518，3 410）ng/L，LVEF（32.3±10.4）%。37例患者中死亡3例（均为IABP+ECMO组患者），其余34例均好转出院，存活率92%，且均可下床活动并正常饮食，住院天数（22.7±8.2）d。出院时34例患者的LVEF为（50.1±10.5）%。IABP+ECMO组患者乳酸水平高于IABP组和ECMO组（ P<0.001和=0.005），LVEF低于IABP组（ P=0.004），三组患者存活比例差异无统计学意义（χ2=4.614， P=0.079）。IABP+ECMO组患者机械通气比例高于IABP组和ECMO组（ P分别为0.005和0.022），血管活性药物使用情况、植入临时起搏器比例、行连续肾脏替代治疗比例三组间差异无统计学意义（ P均>0.05）。 结论:以机械循环支持和免疫调节为核心的综合救治方案可有效救治暴发性心肌炎合并心原性休克患者。

暴发性心肌炎是致病源感染或免疫检测点抑制剂所致的严重的心脏炎症性疾病，起病急、进展快，死亡风险极高。至今为止，西方国家除了使用机械循环支持外，没有其他有效的治疗措施，患者在住院期间病死率高达50% ［1］。我国学者在实践和研究的基础上于2017年提出了“以生命支持为依托”的综合救治方案，即“中国方案”，其核心内容包括机械循环支持替代强心和升血压药物；用足够剂量的糖皮质激素和免疫球蛋白进行免疫调节治疗，而非免疫抑制治疗，并且采取一切可行措施减轻心脏负担 ［2］。6年多来，“中国方案”在全国推广和应用，提高了医务人员对暴发性心肌炎的认识和诊断水平，同时也验证了“中国方案”救治暴发性心肌炎的安全性和有效性 ［3, 4, 5］，将我国暴发性心肌炎病死率由过去的50%以上降低到5%左右 ［5, 6］，领先于国际水平，患者长期预后明显优于西方国家 ［7, 8］。随着我国临床研究和救治经验的累积，特别是一些多中心临床研究及原创性基础研究成果的发表，证据链已充分建立，中华医学会心血管病学分会决定将2017年成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识升级为指南——《中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南》，并于2024年1月在《中华心血管病杂志》发表 ［9］。该指南提出了明确的暴发性心肌炎诊断标准和行之有效的治疗方案，也获准英文全文发表 ［10］。指南的推广应用将能帮助挽救更多患者的生命。指南秉承了2017年专家共识，也有非常明确的创新和亮点，主要包括以下几个方面。

暴发性心肌炎是急性弥漫性炎症性心肌疾病，其特点是起病急骤，病情进展极其迅速，死亡风险极高。其发病机制涉及心脏固有免疫过度激活和炎症风暴形成。根据我国近年来实践经验和研究证据，采用“以生命支持为依托的综合救治方案”能显著提高患者存活率，并改善长期预后。受中华医学会心血管病学分会委托和指派，急重症学组组织全国涉及该领域的众多专家进行撰写和反复讨论，制定了本指南。本指南特别强调暴发性心肌炎的极早识别、极早诊断、极早预判和极早治疗。

暴发性心肌炎是突发的心脏弥漫性炎症，起病急骤，进展迅速，以低血压/心原性休克和心脏猝死为临床特点，病理上有淋巴细胞型、嗜酸性细胞型和巨细胞型，绝大多数为淋巴细胞型，主要表现为淋巴细胞和单核/巨噬细胞浸润。其病理生理基础为病原进入人体通过模式识别受体导致过度免疫激活和细胞/炎症因子风暴形成。按照《成人暴发性心肌炎中国专家共识》推荐的“以生命支持为依托的综合救治方案”（包括机械循环支持、使用足够剂量的糖皮质激素和免疫球蛋白免疫调节）能有效地救治患者，使病死率降低至5%左右。特别强调要做到“及早识别、及早诊断、及早预判和及早治疗”，同时还需加强基础研究，以提高疗效和改善长期预后。

新型冠状（新冠）病毒奥密克戎毒株正在人群中迅速传播，由于新冠病毒能结合心肌细胞表面的血管紧张素2受体而表现出嗜心肌性，临床上新冠病毒相关心肌炎并不少见，且多为普通型，少数可进展为暴发性心肌炎。“过度免疫”和“炎症风暴”仍然是其核心发病机制。新冠病毒相关心肌炎的早期识别和诊断对后期治疗非常关键，需根据病情轻重分层管理，普通型强调抗病毒、β受体阻断剂和改善心肌代谢药物的治疗，暴发性心肌炎仍然强调“以生命支持为依托的综合救治方案”，做到“极早识别、极早诊断、极早预判和极早救治”，尽最大努力挽救更多生命。

暴发性心肌炎顾名思义是迅速发生的心肌严重炎症性损害,常导致心肌收缩和舒张功能严重障碍和心律失常及猝死,是一类临床过程极其凶险、死亡率极高的急危重症.暴发性心肌炎的病因包括病毒感染性、自身免疫疾病性和毒素/药物性三类,其中病毒感染性最为常见而且可预测性低.致病病毒种类非常广泛,包括流感及副流感病毒、细小病毒、各种肠道病毒、腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒,甚至肝炎病毒、艾滋病病毒也有报道致病.

2017年9月9日,在第十届同济心血管疾病高峰论坛暨华中国际心血管大会上,举行了中国首个《成人暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识》(简称:共识)发布会,该共识由华中科技大学同济医学院附属同济医院汪道文教授执笔,原文已发布于《中华心血管病杂志》9月刊.为传播知识,提高广大医生对暴发性心肌炎的认识,《国际循环》特邀心血管领域专家,就此共识进行了专访,现撷取部分内容如下.

目的:调查成人暴发性心肌炎(FM)的临床特点及不同治疗方式对预后的影响,为临床诊治及预后评估提供参考.方法:回顾性分析83例成人FM患者的临床资料.根据治疗方式分为传统治疗组(47例)和生命支持治疗组(36例).统计不同治疗方案与终点事件(院内死亡、存活患者的住院时间)的差异.结果:传统治疗组院内病死率明显高于生命支持治疗组(59.6％ vs5.6％,P＜0.01),且生命支持组患者平均住院时间较普通治疗组有所减少(12.5dvs 14d,P＜0.05).结论:成人FM患者应尽早采取“以生命支持为依托的综合治疗方案”进行救治.

暴发性心肌炎(fulminant myocarditis)是一种起病急骤、进展迅速的特殊类型心肌炎,通常由病毒感染引起,患者很快出现严重的血流动力学障碍,出现低血压/心源性休克、心力衰竭(心衰)等,部分伴有致命性心律失常,并可合并呼吸和/或肝、肾衰竭,早期病死率极高[1-4].暴发性心肌炎可发生于各个年龄阶段,但多发于青壮年,是青壮年猝死的重要原因,因此社会危害很大.然而长期以来,由于对暴发性心肌炎的发病机制缺乏足够的认识和了解,国内外学界尚没有统一、规范的指导性文献,因此暴发性心肌炎的诊治可谓是"政出各门".由于缺乏权威的诊断标准,给暴发性心肌炎的流行病学调查带来很大的障碍.同时因为在诊断和治疗上的模糊认识,也导致暴发性心肌炎病死率居高不下.2017年9月《中华心血管病杂志》发布的"成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识"[5],虽然还需要进一步完善,但其为暴发性心肌炎的临床诊治提供了规范性的指导性文献,这也是我国学者第一次在国际上系统提出了本病的诊断和救治方案.以下将结合该专家共识,系统性分析暴发性心肌炎临床特征,并重点介绍以生命支持为依托的综合救治方案在暴发性心肌炎临床救治中的应用.

目的 总结暴发性心肌炎患者早期心脏康复护理实践经验.方法 对33例暴发性心肌炎患者在“以生命支持为依托的综合救治”方案抢救患者生命的同时,采取康复评估、运动训练、心理护理和健康教育等措施实践早期心脏康复.结果 4例患者家属放弃治疗出院,1例患者在行气管切开和主动脉内球囊反搏治疗术后仍不能维持循环和呼吸功能而死亡,病死率为15.15％.其他28例患者住院8～17(13.52±5.09)d康复出院,无并发症发生.结论 对暴发性心肌炎患者早期实施心脏康复护理,可以促进心脏早期康复,预防并发症,使患者生命质量得到改善,早日回归社会生活,并预防心血管事件的发生.